二甲评审自查自评表(护理部)
二级综合医院自评表
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 1.3.2.1 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 1.3.3.1 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 1.3.4.1 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公 1.4.1.1 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立 1.4.2.1 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 1.4.3.1 快速反应能力。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高 ★1.4.3.2 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 1.4.4.1 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的 1.4.4.2 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生 院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制 1.5.1.1 度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 1.5.2.1 承担本地区全科医师培养。
二级综合医院评审标准第一次自评表（★为核心条款；在等级后面打勾“P”：选取wingdings2字体，输入大写字母P）
二甲达标护理部自查总结2
二甲达标护理部自查总结4月4日，护理部组织各科室再一次进行了二甲卷宗资料汇总检查，此次检查就卷宗资料汇总来说，各科室均完成较好，基本已齐全，存在的个别科室的个别资料缺漏，护理部将陆续整理下发。
但就昨天的检查，仍存在不少问题。
一、卷宗资料汇总1、各科室卷宗目录不统一，字体大小格式等不统一。
2、卷内资料内容不统一，顺序不统一。
3、供应室、手术室软件资料较上次检查有所完善，但仍不够规范。
二、病区1、临床护士服务意识需转变，护患沟通技能需提高。
2、各科室制定的各项培训计划方案未认真落实，各种管理方案科内护士不熟悉，如5S管理法在科室的应用等。
3、“三基”知识需护理部、各科室进行强化培训，但对达标验收抽考合格心中无底。
4、各病区处置室等需进行流程改造。
5、供应室、急诊科等专科护士需有专科资格证，急诊科有2名护士工作经验不足2年。
6、设备不全，个别护士未掌握急救仪器的使用。
三、需专家进行指导1、湿扫法，目前医院无物品，无法实施。
2、病区消毒擦拭一人一巾如何实施？3、快速消毒洗手液的使用？4、一次性物品是否可以进行消毒后多人使用？5、护理查房程序的规范。
四、整改措施1、护理部整合科室卷宗资料，统一目录和顺序，并尽快将科室漏缺的文件下发。
2、对需要医院及其他相关科室解决的，以书面的形式将所需的物品、设施、标识向相关部门及院领导提出申请，进行整改和添置。
3、加强全体护理人员强化培训及质量监管，促进院内护理人员思想的转变，服务意识的转变4、各科要提高认识、统一思想、全员行动、细化流程、分解责任，保证达标工作顺利进行。
护理部2011年4月5日。
评审自查表
6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
江安川南医院 “二级甲等”综合医院评审自查表
评审标准 评价要点 自查结果 医院自查评价 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全 部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～ 1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护 士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数 的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术 台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称医师。
二甲达标评审自查自评表(特殊护理单元--新生儿室)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（特殊护理单元--新生儿室）评审项目评审要点评审方法评审结果备注5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
【Ｃ】1．新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2．有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3．护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职要求。
查资料及2位不同资历护士的掌握情况【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．护理人员岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
2．工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
1.查突发事件应对能力考核。
2. 工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
查持续改进的措施5．5．3．2新生儿室护理人力资源合理配备，经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
【Ｃ】1．新生儿室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。
2．新生儿室实施责任制护理。
1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
查资料，请2位护士叙述工作内容。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。
查2位不同层级护士培训考核情况符合要求【Ａ】符合“Ｂ”，并1．对落实新生儿室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。
2．新生儿室1名护理人员负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。
1.查对护士能力评价改进情况2.查1年来科室排班和护理患儿情况1评审项目评审要点评审方法评审结果备注5．5．3．3有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。
安全措施落实到位。
【Ｃ】1．有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2．有新生儿安全管理制度，有培训。
3．100%使用腕带识别新生儿身份。
4．新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
二甲医院自查评估报告(一)2024
二甲医院自查评估报告（一）引言概述：二甲医院自查评估报告旨在对医院内部运行情况进行全面评估，并提出改进建议。
本报告根据医院开展的自查评估工作，分析了医院的管理体系、医疗质量控制、患者安全、医疗设备管理和人力资源等方面的情况。
正文：一、管理体系1.医院管理架构是否健全2.是否有完善的规章制度和内部管理流程3.领导层的管理能力和员工队伍的稳定性4.沟通协调机制的有效性5.管理效能的评估和改进机制二、医疗质量控制1.医院内部的质量控制标准和指标制定情况2.医疗流程的规范性和可靠性3.医疗风险管理和事故报告制度的有效性4.医疗过程中的合理用药和抗感染措施5.医疗质量的监测和持续改进机制三、患者安全1.患者安全宣传和培训工作的开展情况2.医疗错误事件的发生和处理情况3.患者权益保护和投诉处理机制的完善性4.医院的感染控制和预防措施5.医患沟通和医疗知情权的保障情况四、医疗设备管理1.医疗设备的选购和验收标准2.医疗设备的维护养护工作3.医疗设备的运行和质量监控4.医疗设备的更新和技术培训机制5.医疗设备的安全性和可靠性保障情况五、人力资源1.员工的专业素质和培训水平2.员工的工作满意度和福利待遇3.员工的职业道德和工作责任感4.员工的晋升机制和流动性5.员工的队伍管理和激励机制总结：通过二甲医院自查评估，我们可以看到医院在管理体系、医疗质量控制、患者安全、医疗设备管理和人力资源方面存在一些问题。
在此基础上，我们将提出相应的改进建议，以进一步提升医院的整体运行水平和服务品质。
二甲达标评审自查自评表(特殊护理单元--手术室)
1．查护士长资历和职称复印件 2．查卫生厅发文 3． 查培训改进的相关资料， 学员满意度
评审方法 查相关制度与现场执行情况
评审结果
备注
1．查培训和演练记录。 2．有制度保证措施的落实。 3．有督导记录与分析 随机抽查 10 份择期手术《手术安全 核查》 实际执行率 100%。 科室有督察 记录。
2
5．5．1．4 根据《医院感染管 理办法》 、 《医院 手术部（室）管理 规范（试行） 》 、 《医务人员手卫 生规范》 、 《医疗 废弃物管理条例》 等要求，建立手术 室感染预防与控 制管理制度及质 量控制标准，并有 培训、考核及监 督。
二甲达标评审自查自评表（特殊护理单元--手术室）
评审项目 5．5．1．1． 手术室建筑布局 合理、分区明确， 标识清楚、符合功 能流程合理和洁 污区域分开的基 本原则。 5．5．1．2 建立手术室各项 规章制度、岗位职 责及操作常规，有 考核及记录。工作 人员配备合理。 评审要点 【Ｃ】1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ” ，并护理部、院感部门对改进成效有评价。 【Ｃ】 1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2．有手术室各级各类人员的相关培训。 3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室 手术间与护理人员比≥1∶3。 4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5．手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及 以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上手术室工作经验。 6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。 7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养 计划。 【Ｂ】符合“Ｃ” ，并 1． 保证手术室护理队伍的稳定性， 手术室工作经历 2 年以内护理人员数占总数≤10%。 2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相 符合。 3．有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和 10 年及以上手术室工作 经验。 查现场 评审方法 评审结果 备注
护理部自查表
无
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对护理工作满意度不断提
升。
【C】
1.依据《护理分级》（WS/T 431-2013)，制定符合医院与专科实际的护理分
5.3.3.1依据《 级制度。
护理分级》
2.对护理分级相关制度有培训与考核，并落实。
（WS/T431-
2013)制定分级 【B】符合“C”，并
护理 部
拉巴 卓玛
√
√
√
无
无
。
【B】符合“C”，并
主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在
病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人
√
√
√
无
无
和操作规程等， 1.科室对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。
并落实。
2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作规范落实到位。
【C】
5.2.1.1依法执 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序。
护理 部
拉巴 卓玛
√
√
√
无
无
持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。
【C】
1.有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药
品的相关规定并执行。
3.5.2.1处方或 用药医嘱在转抄 （录）和执行时 有严格的核对程 序，并由转抄和 执行者签名确认
等级医院评审科室自查表
查阅评审周期的相关资料，并现场抽查2个病区。
无符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案，不得分；未组织实施、培训，每个病区扣1分。
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。
5.4.4有危重患者护理常规，护理人员具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。
查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况（ICU或CCU患者）。
无常规,不得分；护理人员未掌握患者的病情，扣1分；护理措施不到位、记录不完整，扣1分。
5.4.5护理技术操作规范。
现场随机抽查2个病区护理技术实际操作情况。
未落实，每发现一处，扣0.3分；护理人员不知晓，每人扣0.2分。
5.5.3消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。
查阅评审周期相关资料，并实地考查。
未建立质控指标，不得分；质量质控不符合要求，不得分；缺少相关记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。
患者安全部分（30分）
评价指标
评价方法
查阅评审周期的相关资料,参加一个病区的护理查房或护理病例讨论。
无制度，不得分；护理查房、护理病例讨论未体现中医特色，扣2分；记录不完整，扣1分。
6.6积极开展中医护理科研工作。（2分）
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
查阅评审周期的相关资料，查看1项措施落实的情况。
无鼓励措施，不得分;措施未落实,扣0.5分。
5.3根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求实施护理措施。（8分）
5.3.1执行《护理分级》原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。
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成武县人民医院二甲评审自查自评表（护理部）
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二十、血液净化管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系
院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落
二、护理人力资源管理
有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
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护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预
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有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
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三、临床护理质量管理与改进
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
开展优质护理服务试点工作。
15
16
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则第四章第四节，第七章第三节执行。
四、护理安全管理
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五、特殊护理单元质量管理与监测
有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。