二甲达标评审自查自评表(输血科)

评审结果
备注
4.18.4.2 有输血前的 检验和核对 制度，实施 记录及时、 规范，并保 存。
【B】符合“C” ，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制 度和流程落实监督检查，并有改进措施。 【A】符合“B” ，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 【C 】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议 筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性 疾病免疫标志物等指标。 （3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 （4）血液发出后，受血者和献血血标本于 2℃～6℃保存至少 7 天。 （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双 核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为 100%。 【B】符合“C” ，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B” ，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
查科室自查、整改记录 查主管部门督查记录
5ห้องสมุดไป่ตู้
评审项目 4.18.5.2 对血库领出血 液进行检查核 对。 （★）
评审要点 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的 血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型 无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹 象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
二甲达标评审自查自评表（输血科）
评审项目 4.18.1.1 依据输血管 理的法律、 法规和临床 输血技术规 范制定输血 管理文件。 评审要点 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》 、 《医疗机构临床用血管理办法（试行） 》 和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血 科或血库。 2.有临床输血管理组织和职能管理部门， 履行对全院临床输血监管指导工 作职能并有活动记录。 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 评审方法 1、查相关管理制度 2、查输血管理委员会文件、工作职能、分工 及活动记录 3、查培训记录 4、查“临床输血管理实施细则”和考核办法 评审结果 备注
1
评审项目 4.18.2.1 输血科（血库） 人员结构、房 屋设施和仪器 设备均符合规 定要求。
评审要点 【C】 1.根据医院的功能任务设臵输血科 （血库） ， 与临床科室诊疗需求相称。 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论 和实践技能的培训和考核。 3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布 局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液 处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有 必要的消毒设施。 5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温 冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血 小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机） 、血型血清学离心机、专用取 血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C” ，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗 工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建筑与设施符合 《GB19489-2004 实验室生物安全通用要求》 ， 业务区 域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【A】符合“B” ，并 输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为 1:80～120 或 人与年发血量比 1:1000U） 。
查输血病历，了解申请、审批、适应症、成分 输血、自体输血使用情况 1．查培训记录 2．查医院相关规定
1．查临床科室评价记录 2．查医师个人业绩考核相关文件规定 3．查输血科评价记录 查主管部门评价记录
3
评审项目 4.18.4.1 有用血申报 登记、血液 入出库管 理、血液核 对、血液贮 存的制度。
评审方法 1．查医院输血科的设置、人员配备、人员学 历、职称和培训记录 2．查输血科人员职称资格证书及培训考核记 录 3．查输血科工作人员健康档案 4．现场检查房屋设置、分区和消毒措施 5．现场检查必备设备 6．现场检查血液保存环境
评审结果
备注
1、查输血科主任职称资格证书及从事工作年 限 2、现场检查房屋面积和分区
评审要点 【C 】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服 务项目经卫生行政部门核准。 （1）血液的出入库记录完整率为 100%。 （2）供、受血者血型复查率为 100%。 （3）血液有效期内使用率为 100%。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊， 由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外） 。 2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
查科室自查和整改记录
【A】符合“B” ，并 查职能部门督查记录 通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门） ，证实紧急用血的执行情况（重点 夜间、节假日） ，与医院规定的要求保持一致。 4.18.5.1 有血液贮存质量监 测规范与信息反馈 的制度。 （★） 【C】 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理。 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子 文档有安全备份） 。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准， “三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C” ，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B” ，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与 缺陷追踪评价，有改进成效。 1．查血液贮存监测规范与制度，管 理设施和记录完整 2．现场检查存放环境、温度监测记 录、血液保存期限记录、定期消毒 记录、定期细菌学监测记录 3．随机抽查输血器械三证 4．查血袋保存、销毁记录 5．查一次性输血耗材处理记录
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查科室自查和整改记录
查职能部门督查记录 1．查输血前检查和核对制度及实施记录， 按照规定有明确的输血前检查项目， 包括血 型、交叉配血、输血相关感染型疾病检测等 符合评审要点中的 5 条要求。 2．查 5 份病历，临床输血记录合格率和保 存完整率为 100％。
查科室自查和整改记录 查职能部门督查记录
【B】符合“C” ，并 1．有质量管理流程，科室自查记录 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有 2．查职能部门督查记录 改进措施并得到落实。 2.职能部门进行督导检查， 对存在问题进行追踪与改进成效评价， 有记录。 【A】符合“B” ，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机 制。 4.18.1.2 医院有临床 输血反应处 理规范和应 急用血预 案、采集血 标本等制度 与流程，并 遵循。 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请 流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 【B】符合“C” ，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度 和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 【A】符合“B” ，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 1、 现场抽查 2～3 名工作人员对输血相关制度 知晓情况 2、查近两年输血管理工作总结、分析、反馈 和改进记录 1．查输血相关具体制度和规范，包括：输血 不良反应处理规范、 应急用血预案、 用血申请、 使用和管理流程。 2．查相关人员培训记录 现场检查（抽查病历）制度和流程落实情况， 包括申请单、交叉配血、输血前检查、输血记 录等。 查职能部门督查记录
2
评审项目 4.18.3.1 严格掌握输血 适应证， 用血合 理。
评审要点
评审方法
1．查输血适应证管理规定，用血趋势评价分 析报告 2．现场抽查医务人员对输血适应症掌握情况 查主管部门督查记录及整改记录
评审结果
备注
【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定， 定期评价与分析用血 趋势。 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 【B】符合“C” ，并 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科 室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输 血适应证的规范要求进行督导检查， 对存在问题督促整改。 【A】符合“B” ，并 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、 成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 4.18.3.2 【C】 开展对临床医 1.为临床医师、 护士提供输血知识的教育与培训， 每年至少 师输血知识的 一次。 教育与培训， 促 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业 进临床合理用 绩考核与用血权限认定。 血。 【B】符合“C” ，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 【A】符合“B” ，并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评 价， 并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。