家庭病床病历
家床病史评定标准(西医)
既往史
(1) 重点系统回顾如高血压、 冠心病、 糖尿病、 脑卒中等按要求书写: (2) 主要传染病史: 结核、 肝炎、伤寒、 痢疾、 疟疾; (3) 外伤手术史: 外伤部位、 手术名称、 时间; (4) 药物过敏史: 药物名称、 过敏反应类型; (5) 特种药物应用史 (激素、 化疗、 强心甙等)
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撤床记录
(1)一般项目填写完整:(2)撤床小结应包括发病情况、 治疗经过, 撤床时情况、 撤床医师及家床组组长签名: (3) 撤床带药合理。
5
（1）一般项目每缺一项扣1分；（2）撤床小结内容不完整，每缺一项扣1分；（3）撤床带药不合理扣1分。
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整洁性
(1) 病史字迹清楚, 无涂改及错别字: (2) 各种报告单粘贴整齐。
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（1）病程录内容不及时、过简，无病情演变过程扣1-2分；（2）新病人无二级查房扣2分；过简或不及时扣1分；（3）病程录中缺使用药品记录每处扣0.5分。
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诊疗计划
(1)合理用药,合理治疗:(2)医嘱单填写正确,变更及时。
5பைடு நூலகம்
（1）无治疗计划扣2分；治疗不合理每项扣1分；（2）医嘱单填写不正确、漏写扣1分；不及时变更医嘱扣1分。
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（1）无诊断扣10分；（2）用语不规范扣3分；排列顺序不当扣3分；（3）诊断明确而未写全诊断者，每缺一项扣1分。
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病程录
(1)一般病情稳定病人每1-2周记录一次,应反映病情变化, 治疗结果; (2) 建床应三天内完成上级医师查床 (第一诊断鉴别诊断不少于2种); (3) 应记录每次处方开具的药品种类及数量。
5
（1）新建床病人血、尿常规或与疾病有关的辅助检查，缺一项扣1分，最多扣2分；（2）定期复查而未查者，缺一项扣1分；（3）化验单遗失或无指征的检查，各扣1分；（4）检查结果未在病程录中记录分析，每项扣1分。
家庭病床病历管理制度
家庭病床病历管理制度第一条为加强医院病历的管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院家庭病床住院患者的病历（案）管理。
第三条家庭病床住院患者的病历（案）管理（一）患者在家庭病床住院期间，其家庭病床住院病历由责任护士负责，责任医师配合，统一保管。
（二）责任医师应及时将住院患者检验、检查报告单粘贴归入病历，外院及对本次住院治疗有指导意义的特殊检验或检查结果亦应归入病历。
（三）家庭病床住院病历因医疗活动需要带离家庭病床管理科时，应当由责任医师或责任护士负责携带和保管；因复印或复制需要带离科室时，应由本科室医师或护士负责携带，至本院病案室复印。
（四）家庭病床管理科应当加强对病历资料的管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
（五）除涉及对家庭病床住院患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历资料。
（六）患者家庭病床撤床后，责任护士应按照出院病历排列顺序整理并准时送病案室。
（七）病案室工作人员按时收取病历，与科室人员进行交接签字。
（八）病案室工作人员应及时检查病历的完整性，缺张少页者，病案室工作人员有权拒绝签收，并要求科室完善病历。
签收后的病历不可再带回家庭病床管理科。
（九）病案室工作人员应做好疾病（ICD-10）与手术名称（ICD-9-CM-3）的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
（十）家庭病床住院患者病历保存30年。
第四条本院病历使用权属于本院的院级领导、医务部、质控办和负责临床医疗工作、教学和科研工作的本院医务人员，任何人无权泄露患者隐私。
借阅病历要办理借阅手续，按期归还。
医务人员应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。
公、检、法、保险、卫生行政单位须持介绍信，经医务部核准、备案后，可以查看或复印病历。
家庭病床病历
家庭病床病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ家庭病床病历记录时间: 年月日健康档案号: ﻫ患者姓名：性别：年龄：ﻫ患者住址: 电话: ﻫ联系人姓名: 与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断:1、1、2、2、ﻫ家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料(S)：客观资料（O）:ﻫ综合评价(Ａ):ﻫ防治计划(Ｐ)：ﻫﻫ责任医师签名:ﻫ年月日家庭病床查床记录(SOAP记录)年月日主观资料(S)：(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O)：(包括体格检查、辅助检查)综合评价(Ａ)：(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（Ｐ):(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间)ﻫ其他需要说明：与联系人沟通情况:家庭病床阶段小结ﻫ患者建床日期：小结日期:ﻫ建床西医诊断：中医诊断:１、1、2、2、ﻫ建床情况评估：ﻫ阶段治疗经过：ﻫ阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他ﻫ护理干预: 相关疾病的健康教育次ﻫ时间/次:20分钟□２0-４0分钟□小于2０分钟□ﻫ药物副作用及服药方法的讲解□ﻫ运动的干预□患者对疾病的认知度:清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：ﻫ目前西医诊断：中医诊断：1、１、２、2、ﻫ责任医师签名：责任护士签名：年月日ﻫ家庭病床撤床记录建床日期: 撤床日期：共天西医诊断: 中医诊断：1、1、2、2、治疗经过:ﻫ转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□ﻫ撤床医嘱:责任医师签名：ﻫ年月日。
广州市社区卫生-家庭病床病历-附件1
附件1居民健康档案号：付费方式：身份证号：医保号：广州市XX社区卫生服务中心家庭病床病历姓名：性别：年龄：血型：婚姻：民族：籍贯：药物过敏史：工作单位：职业：家庭住址：电话：联系人①姓名：与患者关系：联系电话：②姓名：与患者关系：联系电话：首次建床日期：家庭病床号：建床诊断：1.2.家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□临终关怀型□XX社区卫生服务中心家庭病床建床记录姓名年龄性别家庭病床号病史陈述者与患者关系主观资料（S）：主诉现病史既往史：免疫接种史：无□有□传染病或慢性病史：无□有□严重疾病：无□有□外伤手术史：无□有□输血及输血制品史：无□有□药物过敏史：无□有□个人史：近期疫水、疫源接触史：无□有□大量射线及化学毒物长期接触史：无□有□冶游史：无□有□重大精神创伤史：无□有□嗜烟：无□有□支/天烟龄：嗜酒：无□□已戒□有两/日月经、婚育史：家族史：父：健在□患病□；已故□，死因母：健在□患病□；已故□，死因兄弟姐妹、子女及其他：客观资料（O）：体格检查T ℃，P 次∕分，R 次∕分，BP mmHg，体重 kg 一般情况：神志体位发育营养面容皮肤（黏膜)：发绀□黄染□苍白□出血点□（部位）其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大□肿大□（部位及特征）头颈部：头颅( )，颈抵抗( )，颈静脉怒张( )，肝颈征( )，颈动脉搏动( )，血管杂音( )，甲状腺( ) 胸部：胸廓( 正常□、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□ )肺：心：其他：腹部：腹型( )，柔软度( )，压痛( )，反跳痛( )，腹水征( )，腹部血管搏动( )，包块( )，肝( )，胆囊( )，脾( )，肾( )，输尿管( )，血管杂音( )，肠鸣音( )其他：肛门及外生殖器：脊柱：( )，关节( ) 四肢：畸形( )，杵状指(趾)( )，下肢浮肿( )，肌张力( 级)，肌力( 级)，神经反射( )专科情况：辅助检查：综合评价(A)：建床诊断：疾病的程度及预后：管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名:年月日巡诊记录姓名年龄性别家庭病床号医师签名，记录日期：年月日第页家庭病床续建记录姓名年龄性别家庭病床号病史陈述者与患者关系主观资料（S）：主诉现病史客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价(A)：（包括续建诊断、疾病的程度及愈后）管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）与联系人沟通情况：责任医师签名:年月日家庭病床会诊记录单患者姓名性别年龄家庭病床号建床时间患者目前的病情、诊断、治疗：会诊目的：特邀医院科医师会诊申请医师：年月日会诊意见：会诊医师：年月日家庭病床撤床记录姓名年龄性别家庭病床号建床日期撤床日期转诊医院建床天数巡诊次数撤床诊断治疗情况小结撤床医嘱转归：痊愈□好转□稳定□转院□患者（或家属）要求撤床□死亡□死亡时间：死亡诊断：患者（或法定监护人）签名责任医师签名：年月日年月日双向转诊记录单姓名年龄性别身份证号住址：联系电话：家属姓名：联系电话：转诊病历摘要：（诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项）拟转诊：医院科患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：年月日XX社区卫生服务中心年月日时双向转诊记录单（存根）姓名年龄性别家庭病床号住址：联系电话：家属姓名：联系电话：转诊医院：转诊时间：追踪随访情况：患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：年月日XX社区卫生服务中心年月日时XX社区卫生服务中心编号（建议用居民健康档案号）家庭病床服务协议书甲方： XX社区卫生服务中心乙方：（或法定监护人），身份号住址家庭病床服务是社区卫生服务重要形式之一，是解决老龄化社会带来的老年人口保健和医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出的重要举措。
家庭病床病历
家庭病床病历 The manuscript was revised on the evening of 2021家庭病床病历记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、家庭病床分型：治疗型□? 康复型□? 舒缓照顾型□主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价(A)：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） ?客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他护理干预: 相关疾病的健康教育次时间/次:20分钟□?20-40分钟□?小于20分钟□药物副作用及服药方法的讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□?不清楚□?模糊□? 目前患者情况:目前西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、责任医师签名：责任护士签名：年月日家庭病床撤床记录建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、治疗经过：转归：痊愈□? 好转□? 平稳□? 转院□? 死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日。
家庭病床病历97-2003文档
家庭病床病历97-2003文档第一篇：家庭病床病历 97 - 2003 文档经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床病历记录时间:****年**月**日居民健康档案档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断:1、2、、4、家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□ 主观资料（S）：客观资料（O）:综合评价（A）:防治计划（P）：责任医生签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）****年**月**日主观资料（s）:(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史) 客观资料（O）（包括客观检查和辅助检查）综合评价（A）（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（p）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：家庭病床阶段性小结患者建床日期：****年**月**日小结日期：****年**月**日建床诊断： 1、2、3、4、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□ 无变化□ 恶化□ 其他□ 护理干预：相关疾病健康教育次时间/次：20分钟□ 20--40分钟□ 小于20分钟□ 药物副作用及服药方法讲解□ 运动的干预□患者对疾病认识度：清楚□ 不清楚□ 模糊□ 目前患者情况：目前诊断：1、2、3、4、责任医生签名：责任护士签名：年月日家庭病床撤床纪录建床日期：年月日撤床日期：年月日共天诊断：1、2、3、4、治疗经过：转规：痊愈□ 撤床医嘱：好转□平稳□转院□ 死亡□ 责任医生签名：年月日经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床检验报告粘贴单第二篇：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
家庭病床协议书3家庭病床病历规范
家庭病床协议书3家庭病床病历规范家庭病床协议书3家庭病床病历规范现如今，协议起到的作用越来越大，协议对双方的事务履行起到积极作用。
写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的家庭病床协议书3家庭病床病历规范，希望能够帮助到大家。
家庭病床协议书3家庭病床病历规范11、由于家庭病床由患者家属自行提供护理，医护人员不能随时观察病情，存在一定的`医疗风险性，除非特殊需要，医疗机构一般不提倡家庭病床输液，请患者及其家属理解。
2、如患者及其家属确有特殊情况需要，医疗机构提供家庭病床输液，请患者家属严格掌握护理措施，如因护理不当所致患者意外，后果应有患者及家属自行负责，医疗机构不负责。
3、由于家庭病床所处家庭环境不具备医疗机构的医护条件，所以在处理患者病情时可能受条件所限，不能及时有效的处理好病情，可能会导致非技术性延误病情改善，由此所致医疗后果，医疗机构不负责。
4、医院每天选派优秀护士到患者家里给予处置，并将病情汇报给管床医生，如有需要，管床医生可以到患者家中查房，由于家庭病床的特殊性，如在实施家庭病床输液过程中发生意外，医疗机构不负责。
如患者及其家属如确实表示理解并同意，请在协议书签名。
患者及其家属同意签字：家属与患者关系：年月日家庭病床协议书3家庭病床病历规范2患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1.家庭病床建床告知书；(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。
社区卫生服务中心_年_月_日。
社区家庭病床护理记录汇总
家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单;护理评估表姓名性别年龄岁病历号民族婚否职业诊断一、护理评估T：℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有减轻 kg体位：■主动体位□被动体位□被迫体位□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮部位大小□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿部位程度□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有□上□下□活动□固定□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管尿量毫升尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻次/日□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢□截瘫□高位□低位自理能力：■自理□需要帮助□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂药名剂量昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下左右□失明左右□其他■听力正常□听力低下左右□失聪左右□其他疼痛：□无■有部位头痛性质搏动性阵发性疼痛持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸每日 2 支已吸 20 年□已戒年饮酒：■不饮□偶饮□大量每日两酒□已戒年吸毒：■无□有名称量已吸时间年□已戒年过敏史：■□无□有过敏原：食物种类药物其他□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□抗癫痫剂□麻醉止痛剂其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费■能支付□有困难□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积 100 ㎡居住人数 2 个■通风□流通□清新■欠佳■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕□有扶手□■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识;2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围,头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识,坚持合理用药;⑤物品摆放整齐,不堵塞过道;3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理;4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位；③指导患者自我监测血压正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~mmhg,舒张压85~89mmhg；④合理安排休息,舒适安静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤;5.下次家访的时间;责任护士签名：刘芳2016 年 6 月 29 日护理记录单姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 诊断高血压患者姓名刘芳性别男年龄 60 家床号 1230123 责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体：神智清楚,瞳孔等圆等大,直径,对光反射灵敏,血压180/105mmhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,迅速准确给予降压药,严密监测血压,5~10分钟测量血压一次;社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2016年 7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 联系诊断高血压（一）撤床评估T：℃ P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： /85 mmHg对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗自理能力：■自理□协助□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走□完全依赖皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院带管出院：■无□有并发症：■无□有□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染家居环境安全是否有改善：□无■有二健康教育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无2是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无5病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否2、指导意见1休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等;2饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果; 3自我防护药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药,避免突然停药或随意增减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生; 4其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表须填写服务项目、日期、入/出户时间;。
家庭病床病历书写范文
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：72岁。
4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病历史。
李大爷啊，那可是个有故事的人呢。
他以前身体还算硬朗，可这上了年纪啊，各种毛病就找上来了。
就说这高血压吧，都有十多年的病史了。
以前啊，他老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
去医院一查，血压高得吓人。
医生当时就嘱咐他要吃降压药，还得注意饮食啥的。
这大爷呢，刚开始还听话，药按时吃着。
可这日子一长啊，他就有点不当回事儿了。
觉得自己感觉还不错，就偷偷地少吃药。
结果呢，血压就像调皮的小孩，一下子又蹿上去了。
还有啊，他的腰也不好。
年轻的时候干太多重活了，现在就落下了病根。
这腰啊，时不时就疼得他龇牙咧嘴的，就像有个小恶魔在他腰上又掐又拧似的。
特别是一变天，那疼痛就像准时报到的闹钟，准得很。
三、本次发病情况。
这不，前几天，李大爷又出状况了。
那天早上起来，他就觉得胸口闷闷的，像有块大石头压在上面。
而且啊，喘气都有点费劲，就像刚跑完一场马拉松似的。
他当时就觉得不太对劲，坐在椅子上休息了好一会儿，也不见好转。
家里人一看这情况，可吓坏了。
赶紧把他扶到床上躺着，然后就给我这个家庭医生打电话。
我到他家的时候，看到李大爷脸色有点发白，嘴唇也没什么血色，就像个霜打的茄子。
我就赶紧给他量血压，一量，好家伙，血压又高得离谱了。
再听他的心跳，感觉也有点乱，就像一群调皮的小兔子在里面乱蹦跶。
四、初步诊断。
我这心里啊，大概就有个谱了。
初步诊断呢，这高血压肯定是又犯了，而且啊，可能还引发了心脏方面的问题，像是冠心病的早期症状。
这腰的老毛病也在这个时候跟着捣乱，疼得他整个人都没什么精神。
五、治疗计划。
1. 药物治疗。
对于这高血压啊，我给他调整了降压药的剂量。
开了那种长效的降压药，让他每天早上起来就吃一片。
我还特别叮嘱他，这药可不能再自己乱停或者少吃了，不然这血压就像脱缰的野马，又要失控了。
家庭病床统计及病历保管制度
家庭病床统计及病历保管制度1. 咱家里的病床统计可太重要啦！就像咱每天要知道家里有几口人一样，这能让咱清楚了解情况呀！比如说，要是突然有人生病了需要用病床，咱能马上知道有没有空的呀！你想想，要是没统计好，到时候手忙脚乱的可咋办呀！所以啊，一定要认真做好家庭病床统计。
病历保管也不能马虎呀！那病历就像是病人的“档案”，得好好收着，万一以后要用呢！2. 家庭病床统计不是小事呀！这就好比是家里的一份“健康地图”，能指引我们照顾好家人呀！你看，要是不统计，谁知道哪个病床闲着哪个在用呢？这多容易出乱子呀！还有病历保管，那可是宝贝呀！就像珍贵的照片一样要好好保存，以后说不定就是救命的线索呢！咱可不能不当回事儿啊！3. 嘿呀，家庭病床统计真的不能掉以轻心啊！这就跟数自己有多少宝贝似的，得心里有数呀！要是稀里糊涂的，万一要用的时候找不到合适的病床咋办？病历保管更是马虎不得，这可是记录家人健康的重要东西呀，难道能随便乱扔吗？绝对不行呀！4. 家庭病床统计，这可是关系到家人健康的大事呀！想象一下，如果没有统计好，那不就像在大海里没有指南针一样迷茫吗？病历保管也是一样重要呀，这可是家人健康的“历史书”，不保管好怎么行呢？5. 哇塞，家庭病床统计真的超级重要的好不好！这就像给家里的病床都贴上标签一样，明明白白的呀！不然，等着急用的时候找不着北，那可就糟糕啦！病历保管也很关键呀，那可是家人健康的见证呀，不好好保管怎么说得过去呢！6. 家庭病床统计，这可不是闹着玩的呀！这就像给家里的健康状况排兵布阵一样，得安排得妥妥当当的呀！你说不统计能行吗？还有病历保管，那可是比金子还重要呢，不重视能行？7. 哎呀呀，家庭病床统计可太关键啦！这就好像给家里的病床安上了眼睛，能随时知道它们的状态呀！要是没统计好，那不等于瞎了眼嘛！病历保管也是重中之重呀，那可是家人健康的“记忆库”，可不能丢了呀！8. 家庭病床统计，这绝对是要认真对待的呀！这跟数星星似的，一颗都不能少呀！不统计清楚，到时候乱了套可咋整？病历保管也是大事，那可是家人的健康密码呀，可不能随随便便对待呀！9. 嘿，家庭病床统计可别小瞧了呀！这就像给家里的病床画地图一样，得清楚明白呀！不然怎么能照顾好家人呢？病历保管也是很严肃的事情呀，那可是家人健康的记录呀，得好好保存呀！10. 家庭病床统计，这可是大事中的大事呀！就像给家里的健康建一座城堡，得根基牢固呀！病历保管更是不能忽视呀，那可是健康城堡里的宝贝呀，得用心守护呀！。
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家庭病床病历
记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价(A)：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检
查）
综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）
防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时
间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
家庭病床阶段小结
患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他
护理干预: 相关疾病的健康教育次
时间/次:20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法的讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况:
目前西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
责任医师签名：
责任护士签名：
年月日
家庭病床撤床记录
建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
治疗经过：
转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱：
责任医师签名：
年月日。