家庭病床申请书

家庭病床申请书篇一：家庭病床建床申请单1国家示范社区卫生服务中心---------------------------------------------------家庭病床建床申请单--------------------------------------------------- 姓名：性别：年龄：身份证：；常住住址：街道社区；联系电话：联系人：电话：；疾病诊断；诊断来源：□二级以上医院□二级以下医院□自述；慢性疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤药物及其他过敏史：□无□青霉素□头孢菌素□磺胺类□其他；医疗保险：□城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险□新农合□商业医疗保险□自费□其他；生活能力：□完全不能自理□部分自理□基本自理□完全自理；特殊要求：□麻醉药品□临终关怀□其他用药需求；常用药物；本人，与患者为关系，承诺以上资料真实可靠；因患者病情需要，申请入住家庭病床，请于年月日安排医生（电话）上门访视。

（温馨提示：访视时间请在家中等候医生上门，并保持通讯工具畅通）接诊人：日期：年月日-------------------------------------------------家庭病床上门访视回执-------------------------------------------------- □患者，经医生上门访视，确认符合入住家庭病床条件，根据相关政策，拟诊收入家庭病床科。

请尽快将相关资料及医保卡、证及病历交至住院处，以便办理入院手续。

□患者，经医生上门访视，因（□不符合入住家庭病床条件□无法满足医疗需求□其他）未收治入院。

医生：患者（联系人）：日期：年月日------------------------------------------------家庭病床相关政策说明----------------------------------------------- *根据某某市医保政策，城镇职工医保居民入住家庭病床须为脑血管意外、下肢骨折、恶性肿瘤、心功能不全等疾病导致不能行走的患者；*城镇职工医保居民住家庭病床，须有医保IC卡、医疗保险证、二级以上医院出院记录；入院日期以实际收到医保IC卡、医疗保险证的日期为准；*城镇职工医保居民住家庭病床，每2个月为一个疗程。

每年度首疗程起付线200元，其他疗程起付线均为100元。

医保新结算年度开始后，重新计算起付线。

*城镇职工医保居民住家庭病床请准备500元住院押金（晚期癌症及自费患者请准备1000元住院押金）押金收据请妥善保管，出院后将退还押金。

*根据国家基本药物使用政策，家庭病床科使用基本药物治疗疾病。

感谢您的支持和配合，祝您早日康复！某某街道社区卫生服务中心地址：某某市某某区某某路113号；中心电话：AAAA-12345678篇二：家庭病床介绍家庭病床介绍随着人民生活水平的提高，居民健康意识的增强，家庭病床这种廉价、便捷的医疗模式越来越受到社区居民的欢迎，嘉定工业区社区卫生服务中心根据社区居民的卫生需求，从2005年11起推出为嘉定工业区辖区内的广大群众建立家庭病床的卫生服务项目，为老年人群及家属提供方便。

一、办理家庭病床的条件凡已参加我市城镇职工基本医疗保险者，因年老体弱而行动不便，患者病情稳定，本人或家属经常要去门诊配药和诊疗有困难者。

1、年满60周岁2、长期卧床不起的慢性病患者3、中风后遗症患者4、心脑血管病患者5、骨折患者6、恶性肿瘤中晚期患者7、老慢支患者8、其他，如糖尿病并发症、视力严重下降或有行动不便等。

二、服务项目上门诊病、治疗，代配药、肌肉注射、补液、静脉注射、测血糖和量血压、换药、术后拆线、导尿、中草药治疗、穴位注射、生化检查、超声波检查、X摄片、家庭吸氧、预防保健、康复指导、心理咨询、健康咨询等。

三、家庭病床办理程序符合办理条件者，到南苑十村富蕴卫生站或者嘉朱公路1650号新中心213室家庭病床科提出申请，建床后一般每周一次上门诊疗。

特需情况可随时上门或者电话联系。

建床以后患者仍然可以去市、区各医院门急诊而不受影响，但是患者住院必须撤去家床，待病人出院病情稳定后再建床。

病人取药和结账原则上由本人或家属完成。

联系电话：69167576手机：138******** 联系人：孙志杰医生。

四、收费及报销参加城保人群的家庭病床，根据上海市医保局、市卫生局的有关规定：家庭病床巡诊费每次15元，一般每半年结账一次，一年总医药费一般不可以超过一万元，其总费用的80%由医保统筹支付，如有参加市区总工会《上海市职工保障互助会退休职工住院补充医疗互助保障》的，对剩余的20%由市工会另行报销50%。

结账时，医保卡上当年账户余额不扣除，历年账户余额可以抵扣，不足部分现金支付。

征地养老的居保、镇保等病人目前没有相关书面政策，暂时不能建家床，特需自费。

嘉定工业区社区卫生服务中心家庭病床科1篇三：医疗申请书医疗救助申请书大方县民政局：我是大方县高店乡大山村关门山组村民张能信，男，汉族，现年39岁。

我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，1995年7月16日生。

2009年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症，于2010年6月发现癫痫症状，每星期发作3—4次，多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病，我于2011年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面的检查化验，确诊为癫痫病。

在漳州市兰光医院治疗将近一星期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医疗费和手术费就花去元（其中手术费3600元）。

为此我家现在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！此致敬礼！申请人：张能信2011年4月19日篇二：大病医疗救助申请书范文汇总大病医疗救助申请书范文汇总[导读]：下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。

大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。

范文如下：摘要下面是几篇大病医疗救助申请书范文的整理，希望能帮到大家。

大病医疗救助申请书其实就是申请书的一种，因为主题和申请目的不同而不同，书写申请书时注意讲清楚患者病况，申请原因以及现阶段家庭情况等即可，此外，要写清楚患者身份、地址等。

范文如下：第一，患者已身故，申请书如何写？患者已身故，家庭欠下巨额医疗费用需要申请救助的，这种情况与上面不同的是患者已死亡，不能执行申请的行为，因此申请人要写家庭某成员，不能再写患者姓名。

比如下面一则案例：相关资料：小刘的公公于2009年3月查出患有胃癌,经治疗无效后逝世.期间治疗费用达十来万.现由于小刘夫妻二人工资不高,而债务压的他们喘不过气来,故申请城乡困难人员医疗救助.民政处工作人员要求他们写大病救助申请书，申请人那里该写谁着实让小刘困惑了，咨询专家后专家给出以下格式：申请书xx民政部门：本人xx，是哪里人，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治疗胃癌把家庭全部积累用完，并借了xx元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

此致敬礼！申请人：你自己的名字（不是公公的）申请时间：x 年x月x日第二、自己给自己申请，如何写申请书梁河县民政部门：我叫xxx，男，汉族，现年23岁，xx县人，现居住于xx县xxx村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。

2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到xx县医院和xxx 医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！此致敬礼！申请人：xxx申请时间：x年x月x日第三、特殊情况还可申请法律援助，法援律师可代写申请书对于一些情况比较特殊而自己确实无力写好申请书的，可以申请法律援助，法援律师可以帮忙写这份申请书。

只要法律援助中心受理了你的案件，那么是不收取任何费用的。

对于那些极为贫困的家庭，大病救助无疑是雪中送炭，但却有很多人不会写大病救助申请书，本文整理一些案例范文供大家参考。

篇三：医疗机构申请书设置医疗机构申请书（个体医模版）____卫生局本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业____________,____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力. 本人拟于____申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格. 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病. 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准. 申请人:申请医疗机构名称:年月日篇四：医疗救助申请书医疗救助申请书尊敬的乡民政领导：本人潘兰英，女，1948年10月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。

现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用560元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。