家庭病床病历书写制度
病历书写制度三篇
病历书写制度三篇篇一：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
1、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。
2、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。
3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。
4、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。
5、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
6、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
家庭病床护理病历书写规范
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》
(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求，无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
家庭病床病历书写制度
家庭病床病历书写制度根据《中医病历书写基本规范》，结合家庭病床管理实际情况，特制定本制度。
一、家庭病床病历内容包括：病历首页（同住院病历首页）、撤床记录（死亡记录）、建床记录、巡床记录、会诊记录（同住院病历）授权委托书、病情告知书、辅助检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、家庭病床护理评估单、疼痛评估单、家庭病床护理记录单、撤床护理记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、家庭病床输液治疗协议书、其他协议书、住院证（同住院病历）。
二、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。
建床时间超过1个月者要有阶段小结。
撤床记录应在撤床24小时内完成病历书写。
三、建床记录内容包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查及特殊检查、建床诊断、诊疗计划等。
四、巡床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录，包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。
五、各项检查、化验报告单要及时粘贴。
六、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
七、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。
建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床医嘱，办理撤床手续。
责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。
建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床记录中，撤床后的家庭病床病历按照医院病历归档有关规定由病案室统一保存、管理。
家庭病床协议书3家庭病床病历规范
家庭病床协议书3家庭病床病历规范家庭病床协议书3家庭病床病历规范现如今，协议起到的作用越来越大，协议对双方的事务履行起到积极作用。
写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的家庭病床协议书3家庭病床病历规范，希望能够帮助到大家。
家庭病床协议书3家庭病床病历规范11、由于家庭病床由患者家属自行提供护理，医护人员不能随时观察病情，存在一定的`医疗风险性，除非特殊需要，医疗机构一般不提倡家庭病床输液，请患者及其家属理解。
2、如患者及其家属确有特殊情况需要，医疗机构提供家庭病床输液，请患者家属严格掌握护理措施，如因护理不当所致患者意外，后果应有患者及家属自行负责，医疗机构不负责。
3、由于家庭病床所处家庭环境不具备医疗机构的医护条件，所以在处理患者病情时可能受条件所限，不能及时有效的处理好病情，可能会导致非技术性延误病情改善，由此所致医疗后果，医疗机构不负责。
4、医院每天选派优秀护士到患者家里给予处置，并将病情汇报给管床医生，如有需要，管床医生可以到患者家中查房，由于家庭病床的特殊性，如在实施家庭病床输液过程中发生意外，医疗机构不负责。
如患者及其家属如确实表示理解并同意，请在协议书签名。
患者及其家属同意签字：家属与患者关系：年月日家庭病床协议书3家庭病床病历规范2患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。
患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。
1.家庭病床建床告知书；(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。
社区卫生服务中心_年_月_日。
家庭病床病历书写规范
(二)慢性疾病需长期治疗的病人： (1)长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫 患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换 药、定期更换尿管、胃管）； (2)临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴 呆症等。
四、家庭病床建床类型
（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、 护理的患者。 （二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患 者。 （三）舒缓照顾型：
病例讨论记录
（二）基本格式 1.时间 2.地点 3.参加人 4.主持人 5.发言：详细记录每个人的发言 6.结论 7.记录者和主持人签名。
阶段小结
由经治医护人员每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括建床院日期、小结日期，建床 诊断、建床情况评估、阶段诊疗经过、阶段治疗评 估、护理干预、目前情况、目前诊断、下一步诊疗 计划、医护签名等。
撤床记录
（二）基本格式
五、家庭病床病历医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）建床常规检查 1. 血常规：除入院的常规检查外，以后应按病情需要确 定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每l ～3d 1 次； 长期发热者，每周至少 1次；应用对造血系统有影响的药物， 或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。
4.认真书写家庭病床病历和护理病历。
八、家庭病床管理标准
因目前仍在探索发展阶段，具体的操作规范及相 应政策还未达成一定的标准。
二、如何书写家庭病床病历
一、家庭病床病历基本要求
1.《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号）
2.《医疗机构病历管理规定》、 （〔2013〕31号）
3.《关于印发医疗质量安全核心制 度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
家庭病床服务流程及病历书写
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家庭病床管理制度
家庭病床管理制度一、家庭病床指的是将病床设在家庭的一种住院形式，乡镇卫生院对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭就地建立的病床，并为其提供系统的健康教育、预防、保健、治疗和康复等卫生服务。
二、收住办法：门诊医生根据就诊者的病情确定需要建床者，或住院医生对出院病人需要继续治疗者，可联系负责家庭病床管理的医生对病人进行体格检查，办理家庭病床建床手续。
三、病历书写、保管制度（一）建立家庭病床后，主管医生必须在24小时内完成病史采集，按“家庭病床病历书写规范”的要求书写病历，（二）每次查床或进行治疗后应及时进行病程记录。
上级医师查床、会诊、病例讨论都要做好记录。
各项检查结果应粘贴在病历附页上。
（三）病历书写应做到字迹清晰、术语准确、规范、语句通畅，应使用钢笔或签字笔书写病历。
（四）病人出床后，主管医生必须在24小时内完成病历，并交乡镇卫生院指定专人进行集中存档保管。
四、查床制度（一）主管医生必须在24小时内向上级医师报告新建家庭病床病人的具体情况，二级查床应于72小时内完成。
（二）主管医生必须每两周进行一次病情小结，必要时应提出会诊、转诊要求。
（三）三级查床应每两周进行一次，主管医生应及时记录上级医师的指导意见并具体执行。
（四）乡镇卫生院应制定家庭病床质量管理制度，并定期进行家庭病床管理质量检查。
五、医疗事故、死亡登记报告制度（一）建立登记本，医护人员在家庭病床医疗工作中发生差错、医疗纠纷，或病人死亡，应及时进行登记，并及时向中心报告。
（二）发生严重差错事故，应立即向中心报告，积极组织抢救，并按照医疗事故处理的有关规定逐级上报，不得延误或不报。
六、医保、社保病人建立家庭病床，在诊疗过程中应严格遵守医疗保险机构关于家庭病床的有关规定。
家庭病床处方制度范本
家庭病床处方制度范本一、总则第一条为了规范家庭病床处方行为，保障患者用药安全，提高家庭病床医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于开展家庭病床服务的医疗机构及其医务人员。
第三条家庭病床处方应遵循科学、合理、安全、经济的原则。
第四条家庭病床处方的开具、审核、执行、监督等环节应严格遵守本制度。
二、家庭病床处方开具第五条家庭病床处方由负责患者诊疗的医务人员开具。
第六条开具家庭病床处方前，医务人员应详细了解患者病情、病史、用药情况等，并进行必要的检查。
第七条家庭病床处方应遵循下列要求：（一）开具处方时，应准确填写患者姓名、性别、年龄、病床号、诊断等基本信息；（二）根据患者病情，合理选择药品种类、剂量、用法和用量；（三）家庭病床处方一般不超过7日用量，特殊情况不超过14日用量；（四）处方书写应清晰、工整，字迹易于辨认；（五）处方须经开具处方的医务人员签名或者盖章确认。
三、家庭病床处方审核第八条家庭病床处方开具后，应由医疗机构指定的药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员进行审核。
第九条审核家庭病床处方时，应重点关注以下内容：（一）处方是否符合相关法律法规和诊疗规范；（二）处方药品是否适宜患者病情，是否存在配伍禁忌或者不良反应；（三）处方用药是否符合经济合理原则；（四）其他需要审核的内容。
第十条审核合格的处方，药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员应在处方上签字或者盖章，并注明审核日期。
四、家庭病床处方执行第十一条家庭病床处方经审核合格后，由负责患者诊疗的医务人员指导患者或者患者家属按照处方要求进行用药。
第十二条执行家庭病床处方时，应严格遵守下列要求：（一）按照处方剂量、用法和用量给药，不得擅自更改；（二）密切观察患者用药反应，发现异常情况及时处理；（三）定期评估患者用药效果，根据需要调整处方；（四）做好用药记录，以便追溯和管理。
五、家庭病床处方监督第十三条医疗机构应当建立健全家庭病床处方监督制度，对家庭病床处方的开具、审核、执行等环节进行监督。
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家庭病床病历书写制度
家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
一、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、
年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病
人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上
方填写医保中心号。
二、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床
号、地址、电话、及巡诊日期。
三、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职
业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录
日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育
史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书
写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重
点书写内容及要求参考《广东省病历书写规范》。
四、病程记录：
病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过
程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要
的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊
疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重
要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级
医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书
写要求参考《广东省病历书写规范》。
五、病例讨论记录：
病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任
职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论
的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员
姓名、专业技术职务、讨论意见等。
六、会诊记录、转诊记录：
会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）
医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会
诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录应当简要
说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。
会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科
（院）别、会诊时间及会诊医师签名。
转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，
经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。
转诊
记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、
主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情
况、转诊目的、转诊医师签名。
转诊记录需有主治医师以上或
科室主任审阅签名。
会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。
七、医嘱和医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《广东省病例书写规范》。
八、护理记录：
（一）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。
（二）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。
（三）家庭护理评估表的主要内容：基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认
知、健康状况、健康认知和主要健康问题。
（四）家庭护理记录单的主要内容：入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。
护理记录应
真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《广
东省病历书写规范》。
九、撤床总结记录：
撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。
撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。
荔湾区华林街社区卫生服务中心
2005年05月25日。