呼吸困难的问诊要点
呼吸困难
三.中毒性呼吸困难之
酸中毒性大呼吸
（Kussmaul呼吸） 1. 机制: 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢
2. 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声
3. 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒
四.神经精神性呼吸困难
1. 颅压↑，脑供血↓ 刺激呼吸中枢 R↓
深慢且节律异常
三 凹 征
锁 骨上窝
胸骨上窝
肋间隙
肺源性呼吸困难临床分类与表现
• 2、 呼气性呼吸困难 • 机制：由于肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄
所致。小气道梗阻时，吸气时由于胸内压降低，气 道内压大于胸内压，使阻塞减轻，呼气时胸内压升 高而压迫气道，使气道狭窄加重，故表现为呼气性 呼吸困难
• 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢， 常伴有哮鸣音。 • 意义：支气管哮喘、喘息型慢支、弥漫性泛细 支气管炎
二.心源性呼吸困难
左右心衰所致 左心衰竭呼吸困难机制
1. 肺淤血： 气体弥散功能↓
2. 肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
3. 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓
4. 肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢
左心衰竭呼吸困难特点
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻
“动重静轻 卧重坐轻”
五、血液病
重度贫血、 白血病、 异常血红蛋白 血症等
发生机制及临床表现
空气（）
1. 肺源性呼吸困难
肺
2. 心源性呼吸困难
3. 中毒性呼吸困难 血
4. 神经精神性呼吸困难
5. 血源性呼吸困难
心
一.肺源性呼吸困难的发生机制
呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2↑
呼吸困难知识要点总结
第四章----常见症状问诊
一、呼吸困难的概念
1、：
2、：
5、神经精神性呼吸困难 ※大气道梗阻、狭窄吸气费力、“三凹征”气管异物、肿瘤小气道痉挛
呼气费力、伴有哮鸣音 支气管哮喘肺组织广泛受累 吸气、呼气都费力
呼吸浅快 胸腔积液、气胸
（1）
：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（※）
（2）：呼气性的伴有哮鸣音的夜间阵发性呼吸困难。
左心衰----肺循环淤血
（1）
最早出现，活动时出现或加重，休息时缓解； （2）：最典型的临床表现
有利于减少回心血量，减轻心脏负担；端坐位可以使膈肌下移，
增加胸腔容积，增加肺活量
胸骨上窝 锁骨上窝
（1）发病原因：血红蛋白与一氧化碳结合形成碳氧血红蛋白，不能供氧。
呼吸浅快，口唇呈樱桃红。
（1）
呼吸深长而规则，可伴有鼾声。
慢阻肺的问诊内容
慢阻肺的问诊内容慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种慢性进行性肺疾病，主要表现为气流受限，以气憋、咳嗽和咳痰为主要症状。
这是一种常见的疾病，在全球范围内都有很高的患病率。
对于患者来说，及早诊断和治疗是非常重要的，因此及时进行问诊是十分必要的。
1. 主诉在患者问诊中，首先需要了解患者的主诉。
通常，患者会出现持续的气憋、咳嗽和咳痰等症状。
气憋可以表现为呼吸困难、气喘、活动后气促等感觉。
2. 发病史接下来，需要询问患者的发病史。
了解患者是否有吸烟史、接触工作环境是否有空气污染等情况。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素之一，与此相关的问题应该详细询问，包括吸烟年限、每天吸烟量等。
此外，还需要了解患者是否有过呼吸道感染、过敏等病史。
3. 家族史家族史对于慢阻肺的发病也有一定的影响。
询问患者是否有家族中有慢阻肺的病例，以及其他呼吸系统疾病的家族史。
4. 病程了解患者的病程也是非常重要的。
了解患者的症状出现时间、发展情况以及可能的诱因，以便更好地评估疾病的严重程度。
5. 相关症状除了气憋、咳嗽和咳痰外，患者可能还会出现其他相关症状，如乏力、胸闷、胸痛等。
询问这些症状的出现频率、持续时间和严重程度，有助于对患者的病情进行更全面的评估。
6. 生活质量了解患者的生活质量也是很重要的。
慢阻肺会对患者的日常生活产生很大的影响，包括工作、运动、睡眠等方面。
询问患者是否有因为疾病而受到限制或影响的情况。
7. 体征检查在问诊过程中，还需要进行一些体征检查。
包括测量患者的呼吸频率、心率、血压等生命体征，并进行肺部听诊等检查，以更全面地评估患者的病情。
总结：通过以上问诊内容，可以更全面地了解患者的病情和病史，为进一步的诊断和治疗提供更准确的依据。
同时，对于患者来说，及时进行问诊和诊断非常重要，可以更早地接受治疗，减轻症状，提高生活质量。
因此，希望每个患者都能够及时就医并配合医生的问诊，早日恢复健康。
呼吸困难
(2)右心功能不全→体循环瘀血→ (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压 ↑→水肿。 ↑→水肿。 (3)右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤 (3)右心功能不全→体循环瘀血→ 血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
(二)局部水肿 1、局部炎症：红、肿、热、痛。 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。 4、创伤 5、过敏
三、水肿的诊断
1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、 腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于 心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿与月经周期有明显关系者可见于 特发性水肿。
(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H 胰岛素、甘草等疗程中。
(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 (4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 只发生在妇女，主要表现在身体下垂部 位，原因未明，认为是内分泌功能失调 所致，立卧位水试验有助于诊断。 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 管神经性水肿等。
四、神经精神性呼吸困难
1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减 少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深， 且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分， 并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
呼吸困难的问诊内容
呼吸困难的问诊内容
一、主诉
1.既往史
（1）有无患有呼吸道感染史，如支气管炎、肺炎等；
2.当前史
（1）出现呼吸困难的时间、频率及引起的原因；
（2）症状有何表现；
（3）是否出现咳嗽及咳嗽痰的特点；
（4）有无流涕、发热及胸痛等其他症状；
（5）日常生活劳动能力及睡眠情况；
（6）有无患有其他疾病，如心脏病、血压异常等；
二、体格检查
1.体温：
2.胸部：
（1）叩诊及听诊：
（2）有无气管收缩及胸腔积液的表现；
3.脉搏：
（1）有无脉搏动力不足及搏动不全的表现；
4.皮肤及粘膜：
（1）有无发紫或氧饱和度下降的表现；
三、实验室检查
（1）血气分析；
（2）血常规；
（3）血尿素氮；
（4）C反应蛋白；
（5）痰液检查；
四、影像学检查
（1）胸部X线检查；
（2）超声检查；
（3）肺CT检查；
五、其他检查
（1）心电图检查；
（2）肺功能检查；（3）肺血管造影检查。
临床助理医师-实践技能-病史采集(一)-7.呼吸困难
临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-7.呼吸困难［问答题］1简要病史：女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时。
本例患者最可能是急性心肌梗死。
病史采集要点：（总分1（江南博哥）5分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素。
（2分）②呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。
（2分）③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。
（2分）④饮食、睡眠和二便情况。
（2分）诊疗经过（2分）①是否到医院看过，做过哪些检查。
（1分）②治疗情况如何。
（1分）（2）其他有关病史（3分）①药物过敏史。
（1分）②与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。
（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。
（1分）（2）能够围绕病情询问。
（1分）［问答题］2.简要病史：女性，23岁。
胸痛7天，呼吸困难3天，胸部X线片示〃左侧中等量胸腔积液〃。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：详见解析参考解析：1现病史⑴根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
②发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。
③胸痛：具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。
④呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。
⑤伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。
（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查。
②治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。
（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。
呼吸困难-健康评估,诊断学
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
中枢性呼吸困难
• 机制:颅压↑，脑供血↓，抑制呼吸中枢，呼吸慢 而深，节律异常。
• 双吸气、呼吸遏制。 • 常见疾病：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤
肺源性 心源性 中毒性 中枢性 癔症性
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
癔症性呼吸困难
• 机制:过度通气，呼吸性碱中毒。 • 呼吸浅快，口周、四肢麻木，甚至手足抽搐。 • 常见疾病：癔症。
有无基础疾病（心肺、血液、神经），诱因，药物、 毒物摄入史。 3.呼吸困难与活动、体位的关系
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
伴随症状
• 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、肺疾病 • 伴发热：感染性疾病 • 伴胸痛：肺、胸膜疾病 • 伴意识障碍：脑出血、脑膜炎 • 伴粉红色泡沫痰：急性左心衰
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呼吸困难
01 呼吸困难的概念 02 病因与机制 03 临床表现 04 问诊要点
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
概念
呼吸困难：
• 主观：患者自觉空气不足、呼吸费力。
• 客观：呼吸用力，张口呼吸，端坐呼吸
呼吸频率、深度、节律改变
发绀
呼吸过程
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
病因机制
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
肺源性 心源性 中毒性 中枢性 癔症性 血源性
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
血源性呼吸困难
• 机制:血红蛋白质或量异常，携氧量↓，血氧含量 ↓，刺激呼吸中枢。
• 常见：中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休 克时。
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
1.发病情况： • 吸气性、呼气性、混合型 • 突然发生、缓慢发生 2.发病原因：
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呼吸困难的问诊要点
什么是呼吸困难？
呼吸困难是指患者在进行呼吸过程中感到不适或困难。
这种感觉可以是呼吸急促、气喘或无法吸入足够的空气等。
呼吸困难可能是由多种原因引起的，包括心脏疾病、肺部问题、焦虑等。
呼吸困难的常见症状
•呼吸急促：患者感到呼吸快速且无法轻松呼吸。
可能需要进行更多次的呼吸来满足身体的需求。
•气喘：患者感到呼吸时有哮鸣声或呼气困难。
•呛咳：患者可能感觉自己呛到、窒息或无法咳嗽出痰。
•胸闷：患者感到胸部沉重、紧缩或不舒服。
问诊要点
症状的出现情况
•患者是否有患呼吸困难的既往病史？
•当前的呼吸困难症状有何特点？
•症状是持续存在还是间歇性的？
•症状的频率、持续时间和严重程度如何？
与呼吸困难相关的因素
•有无与特定情况或活动相关的加重因素，例如运动、平躺或俯卧位？
•有无特定体位或姿势能够减轻症状？
•有无其他症状同时存在，例如咳嗽、咳痰、发热等？
影响症状的因素
•有无触发症状的特定环境或过敏原，如灰尘、花粉或动物毛发等？
•有无特定药物使用与症状发作之间的关联？
伴随症状提取
•是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、头晕、乏力、肿胀等其他不适症状？•是否伴有发热、寒战、恶心、呕吐等病毒感染的常见症状？
既往病史的了解
•是否有心血管疾病史，如高血压、心脏病、心绞痛等？
•是否有肺部疾病史，例如哮喘、肺气肿、肺炎等？
•是否有过敏病史？
诊断与治疗
根据患者的症状和问诊结果，医生可以进一步进行体格检查和额外的检查以确认诊断。
体格检查
•医生会评估患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节奏和氧饱和度等指标。
•医生会仔细听取患者的心音和肺部呼吸音，寻找异常的体征。
辅助检查
•胸部X射线：可以观察肺部结构是否异常，如肺炎、积液或肺气肿等。
•血气分析：可以评估患者的动脉氧饱和度和二氧化碳含量，帮助判断是否存在呼吸功能异常。
•心电图：可以检查心脏是否存在异常，如心律失常或缺血。
•血液检查：包括完整血细胞计数、C反应蛋白、血氧饱和度等，可以帮助医生评估可能的病因。
治疗
•根据诊断结果，医生会制定相应的治疗方案。
可能包括药物治疗、吸氧、物理疗法或手术治疗等。
•对于不同的原因引起的呼吸困难，治疗方案也不同。
例如，对于由心脏问题引起的呼吸困难，可能需要使用利尿剂或心脏药物来改善心脏功能；对于由肺部疾病引起的呼吸困难，可能需要使用支气管扩张剂或激素来缓解症状。
就医建议
呼吸困难是一个严重的症状，可能和多种疾病有关。
如果患者出现呼吸困难的症状，建议尽快就医，医生可以通过详细的问诊和相应的检查来确定原因，并制定适当的治疗方案，以改善患者的呼吸困难症状。
预防呼吸困难的措施
•保持健康的生活方式，如戒烟、避免尘土环境、减少过敏原接触等。
•定期进行体检，检查心肺功能，及时发现和处理可能的问题。
•遵医嘱治疗相关疾病，如高血压、心脏病、哮喘等。
结论
呼吸困难是一种常见的症状，需要进行详细的问诊和检查以确定原因。
医生通过了解症状的特点、伴随症状、病史和体格检查等，可以判断可能的病因，并制定相应的治疗方案。
及时就医和预防措施可以减轻呼吸困难带来的不适和并发症。