新生儿胃肠外营养
早产儿的营养及喂养
早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿”
• 功能发育远迟于形态发育 – 肝,肾,肺 – 消化道 • 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收
• 特殊的营养 – 较高的热量和 蛋白质, 乳糖酶活性较低
• 个体的差异
胃肠道发育[1]
胃肠道形成 ＊原始消化管孕4w形成，20w达最终位置 ＊胃基本结构孕6w完善 ＊肠道结构孕4-6m形成 功能成熟迟于解剖成熟 胃肠肌层发育 ＊孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现 纵形肌
早产儿尤其极低出生体重儿和超低出生体重儿 的存活率逐渐升高，早产儿喂养不耐受成为新 生儿医学中的常见问题
早产儿由于其胃肠道发育不成熟，与胃肠道的 消化、吸收功能发育相比，其胃肠动力的发育 更为迟缓，故喂养不耐受在极低出生体重儿和 超低出生体重儿中很常见
早产儿喂养不耐受
胎龄越小、体重越低，早产儿喂养不耐受发 生率越高
喂养方法
间断喂养操作方便，因其可促进胃肠道激素的
周期性释放而更接 近 生 理 状 态 ，可 能 减 少 胃食管反流的发生次数 2011 年的系统综述比较了这两种喂养方法，共 入6项RCT（343例早产儿），结果显示持续喂养 需要更长的时间实现全肠内喂养，但在 NEC发 生率上两者无差异
喂养方法
缓慢加量或快速加量（slow/fast advance⁃ment of enteral feed volumes） 在早产儿喂养加量时经常需要 平衡 NEC 风险和追赶生长，产生缓慢加量或快速加量的 矛盾 Kennedy 等的 1 项 Cochrane 系统综述比较了以上两种 方法对低出生体重儿的影响，快速加量为20～35 m L/ （kg·d），缓慢加量为10～20 m L（kg·d） 快速加量能更早实现全肠内喂养，而在NEC的发生方面两 者并无差异
早产儿肠内营养管理
体重增长与并发症的发生
体重增长
12.0g/kg.d
21.2g/kg.d
NEC
20%
4%
LOS
83%
55%
BPD
56%
31%
Steriod
64%
30%
Ehrenkranz； Pediatrics 2006，117;1253-1261
尽早肠外营养
PN-脂肪(热卡30-35%) • 出生第1~2天开始 1 g/kg.d • < 1500 g
• 增加0.5 g/kg.d 每 2-3天直至最大量3g/kg.d • 血清甘油三脂 < 130 mg/dL • > 1500 g • 增加 0.5 g/kg.d 每1-2天直至最大量3g/kg.d • 血清甘油三脂 < 150 mg/dL
早产儿营养管理
浙江大学医学院附属儿童医院 NICU 施丽萍
据WHO统计，全球每年出生1200多万早产儿，大约 85%集中在非洲和亚洲
早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡 的三大主要原因
• 大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重 相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内 AGA）
Valentine et al J Perinat 2009
• 体重＜1500g， ＜ 24h AA 1.5g/kg → 3.5g/kg 3rd4th，＆ 2-3rd AA 1.0g/kg ，早期组回到出生体重时
间短，体重增长快，无并发症发现
Garcia et al Adv Pediatr 2012
• 出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入 不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发 育迟缓（EUGR）
早产儿补液
早产儿补液一，营养成分由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、水及电解质、微量元素组成。
二，1，热量生后第1周内热卡逐渐达到60～80Cal/(kg·d)，第2周达80～120Cal/(kg·d)，液热比1∶1.5～2，总热量中葡萄糖与脂肪比例为2～3∶1。
2，液量根据不同日龄、体重给予，并视疾病酌情加减，一般极低体重儿(<1500g)生后头2天予60～100ml/(kg·d)，第3～7天予80～120ml/(kg·d);1周后120～150ml/(kg·d)。
低出生体重儿(1500～2500g)头2天分别给予50～60ml/(kg·d)和60～80ml/(kg·d)，第3～7天100～120ml/(kg·d)，1周后100～150ml/(kg·d)，液体张力1/5～1/4张。
3，葡萄糖糖速从4～6mg/(kg·min)开始逐渐增加至第2～3周的8～10mg/(kg·min)，输糖浓度<12.5%，视血糖监测结果调整糖速，使血糖维持在2.6～6mmol/L。
4，蛋白质生后第2天起予6%小儿氨基酸从0.5g/(kg·d)开始每日递增0.5g/(kg·d)，稀释成<2%浓度，氮与非氮热比为1(g):150～250Cal(以1g氨基酸相当于0.16g氮计)。
5，脂肪生后第3天从0.25～0.5g/(kg·d)开始每日递增0.25～0.5g/(kg·d)，直至2.5～3g/(kg·d)，参照血脂、胆红素、血小板、血气检测结果决定增加量。
6，其他同时予水溶性及脂溶性维生素水乐维他、维他利匹特，分别与小儿氨基酸、脂肪乳同步应用，生后第2天予Na + 2～3mmol/(kg·d)，第3天予K + 1～2mmol/(kg·d)，生后5～7天开始应用微量元素制剂安达美。
肝素钠预防新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积疗效
CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.8 No.6 March 2018 432018年3月第8卷第6期·儿科医学·肝素钠预防新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积疗效张燕钦 孙 力 钟玉红广州市花都区人民医院，广东广州 510800[摘要] 目的 探讨肝素钠预防新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积（PNAC）的疗效。
方法 对我院2014年3月～2017年3月收治的在本院应用胃肠外营养的新生儿，随机分为对照组和治疗组，依据治疗方法将这些患儿分为胃肠外静脉营养组（对照组）和胃肠外营养组联合肝素钠治疗组（观察组）两组，对两组患儿分别检测肝功能、凝血常规，并对胃肠外营养大于14d 的患儿进行分析。
结果 对照组30例，发生胆汁淤积4例（13.3%），观察组30例，发生胆汁淤积2例（6.6%），两组差异有统计学意义（P ＜0.05），对照组住院时间（38.7±16.1）d，血浆DBIL（47.42±4.3）μmol/L，TBA（57.58±4.8）μmol/L，观察组住院时间（30.8±13.2）d，血浆DBIL（16.48±5.1）μmol/L，TBA（28.89±5.2）μmol/L，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 肝素钠可以减少新生儿PNAC 的发生率，减少住院天数，未观察到药物不良反应。
[关键词] 肝素钠；新生儿；静脉营养相关性胆汁淤积；预防[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2018）06-43-03Heparin sodium prevents parenteral nutrition associated cholestasis in neonatesZHANG Yanqin SUN Li ZHONG YuhongGuangzhou Huadu District People's Hospital,Guangzhou 510800,China[Abstract] Objective To investigate the e ffect of heparin sodium on prevention of neonatal parenteral nutrition associated cholestasis(PNAC). Methods Neonates treated with parenteral nutrition in our hospital from March 2014 to March 2017 were randomly divided into control group and treatment group.According to the treatment method,the children were divided into two groups:parenteral nutrition group(control group) and parenteral nutrition group combined with heparin sodium treatment group(observation group).The liver function and coagulation were detected in the two groups,and the results of parenteral nutrition were analyzed. Results In control group(n =30) cholestasis occurred in 4 cases(n =4) and in observation group(n=30) cholestasis occurred in 2 cases(P ＜0.05).In the control group,the hospitalization time(38.7±16.1)d,the plasma DBiL was (47.42±4.3)μmol/L,TBA was (57.58±4.8)μmol/L,the hospitalization time of the observation group was(30.8±13.2)d,the plasma DBiL was (16.48±5.1)mol/L,TBA was(28.89±5.2)mol/L,the difference between the two groups was statistically significant(P ＜0.05). Conclusion Heparin sodium can reduce the incidence of neonatal PNAC,reduce hospital stay,no adverse drug reactions were observed.[Key words] Heparin sodium;Newborns;Venous nutrition associated cholestasis;prevention近年来，早产儿、低出生体重儿的存活率在飞速发展的围产医学的作用下日益提升，在新生儿救治中，胃肠外营养（PN）已经在临床得到了广泛应用，将新生儿的生命挽救了过来，并促进其生存质量的显著提升。
新生儿静脉营养的应用及护理(论文)
化剂 、甘油为等渗剂和水组成 。 目前市场上 主 要 有 长 链 脂 肪 乳 剂 和 中 ／长 链 脂 肪 乳 留在肝素帽中 ，每次输液结束要用生理盐水将 肝素 帽中 的 药 物 冲 净 后 再 正 压 封 管 。
剂（１０ ％ ：１ｇ ＝ １０ ．２ｋｃａｌ ；２０ ％ ：１ｇ ＝ ９ ．５ｋｃａｌ ，含 ５０ ％ 中 链 （Ｍ Ｃ Ｔ ）和 ５０ ％ 长 链 脂 肪 酸 在 ２０１２ 早产儿 ＰＩＣＣ 应用静脉高营养发生静脉炎有 ３ 例 ，主要表现为沿静脉走向发
１ｇ ／（ｋｇ ．ｄ）的速度增加 ，直至 ３ ．０ ～ ３ ．５ｇ ／（ｋｇ ．ｄ） 。
（２ ）低血糖症 ：一般发生在静脉营养结束 时 营 养液 输 入 突 然 中 断 或 营 养 液 中 加
３ ．３ 其他营养素
用胰岛素过量 。 预防方法是 停 用 Ｐ Ｎ 应 有 ２ － ３ 天 的 逐 步 减 量 的 过 程 ，可 用 ５ ％ －
３ ．３ ．３ 其他 ：肝素能增强脂 蛋 白 酶 活 性 ，促 进 脂 肪 代 谢 ，每 ５ｇ 脂 肪 乳 加 １ ｍｇ 道 ，大多学者认为由多因素引起 。 主要包括 ：
肝素 。 脂肪乳和氨基 酸 同 时 应 用 时 ，一 般 都 加 肝 素 钠 ，我 院 常 规 用 量 ≦ １２ｕ ／（ｋｇ ．
关键词 ：新生儿 ；静脉高营养
【中图分类号】 Ｒ４７３ ．７２ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２ － ３７８３ （２０１３ ）０９ － ０６２１ － ０１
１ 概念
点是相对外周静脉应用时间长 ，相比 ＰＩＣＣ 费用 便宜 。 在 我们 科 室采 用经 股静 脉置
有近 １９８０ 名 患 儿 在 住 院 期 间 应 用 过 静 脉 高 营 养 ，这 其 中 有 ３０ ％ 的 是 Ｔ ＰＮ ，使 用 标准套用又太过主观 ［４］ 。 所以 一 般 我 们 会 结 合 临 床 实 际 情 况 ，将 外 渗 程 度 分 为 轻
内毒素血症在新生儿全胃肠外营养相关性胆汁淤积中的作用
清液， 血浆于一 C 低温保存备用。按内毒索试荆盒说明进 oI 行操作( 由厘门市擞试剂实脸厂有限公司提供) 。另取门静 脉血3 ml 置于普通试管， 用全自 动生化仪测定丙氨酸转氛醉 ( ALT) ， 天门冬氨酸氨基转移酶( AST) ， 碱性磷酸酶( ALP) , 血清总胆汁酸( TBA) ,总胆红索( TBil) ， 直接胆红索( DBil) , 总蛋白， 白蛋白， 白球比。
1. 2. 3 徽量元素含i t
饭化铬2. 66 pg, 奴化铜0. 17 mg,权
化铁。27 mg,舰化锰 45 pg, 钥酸钠 2. 43 pg， . 亚硒酸钠5. 3
外营养相关性胆汁淤积( Total parenteral nutrition associated
p8.饭化锌0. 68 mg,碘化钾8. 3 pg,氟化钠。11 mg; 内毒素 . 水平及肝功指标检测:用无热原注射器准确抽取门静脉血 1
24 h 更换新鲜配制 的营养液 ， 配方见表 1,
10% 扭化钠
10%抓化钾
10% 葡萄错酸钙
水洛性维生素 Scluvitl 脂溶性维生欢 Vitsl pid2 i
徽2 元素 Addl3
1/ 2 支 1/ 2 支
1/ 2 支
注: 总液2 240 mV4g, 总热卡210 EcaVFg,格脂比1. 4 : 1
ml 注人无热原试昔中， 与无热原肝索钠抗凝荆 1 m1混匀 ， 里 于冰水中， 加盖， 迅速低温离心 10 min( 1 000 r/ min ) ， 吸出上
cholestasis,TPN 。目 AC) 前TPNA 的 C 确切病因仍未有定论。
本实验通过观察 TPN 时的血浆 内毒家水平与肝脏损害情况
最新：儿童微量营养素肠外给药国际专家共识要点解读完整版
最新：儿童微量营养素肠外给药国际专家共识要点解读(完整版)微量营养素是指膳食基本成分中的维生素和微量元素，在维持人体基本代谢中发挥功能，一旦缺乏会影响生长发育。
疾病状态下，患儿可能存在对某种微量营养素的特殊需求［L2］。
微量营养素缺乏的临床表现不一, 监测过程复杂。
临床多通过在肠外营养(Parenteral nutrition , PN)液中加入微量营养素的方法进行微量营养素肠外给药。
该方法虽简化了单独给药的过程，但亦可能导致微量营养素在PN液中化学性质不稳定，甚至发生化学反应。
此外，PN 产品中的微量元素污染会影响实际给药剂量［3］。
国际和国内营养学会制定了许多营养相关指南以指导临床医师用药，但尚不能充分解决微量营养素在临床实际应用中的问题［4,5,6］。
2020年9 月，美国肠外肠内营养学会(AmeriCan Society for Parenteral and Enteral Nutrition , ASPEN)期刊《美国肠外肠内营养杂志》发表的《儿童微量营养素肠外给药：国际专家共识》⑺(以下简称国际专家共识)，弥补了指南和临床实践之间的差距。
现对该“国际专家共识”进行解读，以期为我国儿童微量营养素肠外给药的临床规范应用提供参考。
1 PN患儿补充微量营养素的重要性推荐意见：(D微量营养素是PN方案的重要组成部分,需尽早给药。
(2)推荐在综合评估患儿后确定微量营养素给药剂量。
推荐说明：微量营养素是营养物质代谢过程中重要的辅酶和辅因子, 一般通过膳食获取，其缺乏表现为生长发育异常、免疫功能受损等［8］。
在儿科，尤其是新生儿对微量营养素的需求量更高，但多数水溶性维生素在体内的储备量很少，因此早期补充微量营养素有助于维持其在代谢过程中的重要作用［1］。
患儿体内微量营养素状况需由经验丰富的多学科营养支持小组（NST）根据患儿生命体征、健康状况、体格检查、实验室指标和膳食摄入进行评估,并制定明确的PN目标，该小组应由儿科或新生儿科医师、临床药师、临床营养师和护士组成［6］。
新生儿消化道特点-(1)
新生儿消化道特点-(1)
新生儿消化道特点
新生儿是人类生命的开始阶段，其消化系统的发育不完善，需要特殊
的护理和饮食。
以下是新生儿消化道的特点：
1.胃肠道结构不完善
新生儿的胃部更小，容量为50ml左右。
同时，胃部的收缩能力也很低，导致消化较慢。
此外，新生儿的肠道也比成年人更长，结肠也更长，
肠壁更薄，这些因素共同导致新生儿的排便较不顺畅。
2.缺乏消化酶
新生儿缺乏消化蛋白质的胰腺酶和小肠内积累的酶，这些酶的缺乏导
致婴儿无法消化和吸收食物中的蛋白质和糖类。
而对于新生儿吸收食
物营养，母乳是最好的选择，因为母乳中含有足够的乳糖和蛋白质，
有利于新生儿的消化和生长发育。
3.肠道菌群的不稳定
新生儿的肠道内菌群相对较少，容易受到外界细菌的侵扰。
因此，新
生儿容易罹患肠道感染和腹泻。
为了保持良好肠道菌群，母乳中所含
有的益生菌、免疫球蛋白等成分能增强新生儿肠道的免疫力，预防肠
道感染的出现。
4.容易出现胎粪
在新生儿出生的前期，母体所产生的唾液、唾液酶、消化酶以及肠道的软粘液形成胎粪。
此外，维生素K的不足也会引起胎粪。
胎粪不易排出，可导致肠胀气和肠道阻塞等不适症状，因此新生儿出生后需要在一定的时间内清空胎粪。
综上所述，新生儿的消化系统与成人相差甚远，既需要母亲提供最适合新生儿的母乳喂养，也需要护理人员针对新生儿的特点，进行细致周到的护理，以确保新生儿的健康成长。
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一、常用液体：
5%GS，50%GS，10%GS，6%AACo，20%脂肪乳、10%NS、10Pot chloride、
10%Caill Gluconate、5%碳酸氢钠、水乐维他。
二、常用液体在总液体中的浓度：
1、葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于12.5%，20%的高渗糖禁用
于周围血管。
—2%。
（氨基酸的用量从0.5g/Kg/d，逐渐增加至3g/Kg/d.浓度不要超过2%如何才能做到?如3kg,氨基酸的用量增加至3g/Kg/d则为9g/d,加入300ml液体中,浓度则为3%）
3．20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中与糖、氨基酸的比例不应大于15%，即糖占50%，氨基酸占35%，脂肪乳占15%。
4．10%NS在总液体中的张力一般为1/4—1/6张，不超过1/3张。
10%Pot chloride的浓度不超过0.3%，水乐维他一般为1ml/Kg/d。
（10%NS足月儿为2-3mmol/Kg/d，早产儿为4-6mmol/Kg/d。
）
三、常用液体在静脉营养时的用量用法：
(一)用量：
日龄总液体量ml/Kg/d
<1000g 1000-1500g 1500-2500g >2500g 热卡kcal/kg
第1天80-100 60-80 50-60 40-50 20-40
第2天100-120 80-100 60-80 50-70 20-40
第3-7天120-140 100-120 80-100 70-90 60-80
第2-4周150-180 120-180 100-150 100-150 100-120
(二)具体用法：10%GS=总液量—氨基酸量—脂肪乳量。
此法简单、快捷，但应注意各液体浓度及患儿所需热卡量是否得到充足的补充。
(三)按热卡量计算法：
1g葡萄糖=4Kcal 1g氨基酸=4Kcal 1g脂肪乳=10Kcal
(四)各种常用液体的用量：
1、氨基酸的用量一般从0.5g/Kg/d，逐渐增加至3g/Kg/d。
2、脂肪乳的用量一般从0.5g/Kg/d,逐渐增加至3g/Kg/d。
3、10%NS足月儿为2-3mmol/Kg/d，早产儿为4-6mmol/Kg/d。
4、10%pot chloride足月儿为1-2mmol/Kg/d，早产儿为1-2mmol/Kg/d。
(五)全静脉营养的适应征：
指先天畸形、发育不成熟或患病等原因，较长时间不能经口喂养的患儿如：
1．胃食道返流、呕吐厉害。
2．肠狭窄。
3．食道瘘。
4．上呼吸机患儿。
5．脐膨出。
6．NEC。
7．顽固性腹泻。
8．寻求治疗需要长时间休息以治愈原发病。
9．极低体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有NRDS。
10．多次反复发生呼吸暂停患儿等。
(六)部分静脉营养的适应征：
有些新生儿可部分经口喂养，但所补充的热卡量不足，必须经静脉营养补充以摄取足够营养。
方法：早产儿奶100ml=88Kcal
全奶100ml=66Kcal 均约吸收60%左右，即约占总奶量的1/2被利用。
总液体量—总奶量/2=剩余静脉营养量
（七）静脉补液过程的监测：
—１.012)。
5．血糖、尿糖作为决定葡萄糖用量（浓度调节）及滴速调节的依据。
6．身PH、BE、PaO2和电解质测定，作
为决定补碱和补充电解质的依据。
7．血清尿素氮作为肾功能的测定。
8．临床体征、症状，如水肿、脱水程度的监测决定入液量。
（八）目的：补充液体及电解质。
1．维持人体必须热量及新生儿正常生长发育。
2．维持电解质正常浓度及酸碱平衡。
3．维持血液和尿的正常渗透压。
4．维持足够血容量。
（九）补充：
新生儿出生后2—3小时内开始喂5%葡萄糖5ml/次，约2—3次
第一天基础奶为30ml。
两次喂奶间要喂5%葡萄糖。
正常新生儿：
第一天：30—60ml/Kg/d。
第二天：60—90ml/Kg/d。
第三天：90—120ml/Kg/d。
第四天开始以每日增加10ml/Kg。
早产儿：
出生天数： 1 2 3 4 5 6 7 8 9
奶量（ml/Kg）30 60 90 120 150 160 170 180 190
一般早产儿每次加奶量在原有的奶量上加5ml以内。
胃管注入奶液者每次加奶量不能超过2ml。
（十）实用操作补充（指住院患儿）：
1、早产儿第一天可用白开水或5%GS试喂，一般量为2—3ML/次Q3H
早产儿人工喂养时应注意大便情况、有无腹胀、有无肠型、有无肠鸣音、有无呕吐及便血等。
凡住院足月儿也应试喂糖水，如无禁食指征，建议尽早开奶。
早产儿如吞咽能力差可予鼻饲，鼻饲时残奶量超过应喂奶量1/4者，要减少饲入量；残奶量超过应喂奶量1/2者，应停喂1—2次；若早产儿喂奶量达120ML/KG/D时，可停止输液。
2、第一天用10%GS作为补液基本成分，有电解质降低者，可适当补充相应缺乏之电解质成分，应逐渐补充至正常。
一般来说，24小时内不补钠，2天内不补钾。
不包括用利尿药等患儿。
太早补钾易至高钾血症，可能与新生儿早期红细胞破坏后，细胞内液释放大量钾离子有关。
3、脂肪乳应在患儿感染得到控制后使用。
使用脂肪乳应监测血常规及临床症状、体征，加强护理减少呛奶及院内感染（无菌操作）。
4、长时间使用氨基酸时应注意监测肾功能，浓度不要超过2%。
5、应注意热卡的计算补充，早产儿至少要维持在非蛋白热卡（NPC）50Kcal/Kg/D及蛋白2.5g/Kg/D，可保持正氮平衡。
6、注意调节糖速：早产儿葡萄糖速度从4—6mg/kg/min开始，足月儿从6—8mg/kg/min开始。
如出现高血糖，勿用胰岛素，主要靠调整糖
我举一个出生第3天,体重为3Kg,需全静脉营养患儿为例:
用第一种方法:首先应注意1、如患儿长期医嘱上有液体的，应予减之。
2、此计算所得总量为24小时维持量
3、计算要考虑糖的浓度、氨基酸的浓度、钾的浓度、脂肪乳的比例等
首先算出所需补液总量为：3X80=240ML
其次算出第一天氨基酸（这里是指6%AACO）的量为：3X0.5G=1.5G即为第一天6%AACO=25ML,第一天20%脂肪乳为:3X0.5G=1.5G即为20%脂肪乳=7.5ML,第二天10%氯化钠为5ML,第一天10%氯化钾为3.5ML,水乐维他
为3ML.为配成10%G.S,应加入50%G.S提高到10%的浓度所需量为50%G.S=180/15=12ML. 所以10%G.S=240-25-7.5-5-3.5-3-16=180ML
最后为
10%G.S=180ML
6%AACO=25ML
10%氯化钠=5ML
水乐维他=3ML
50%G.S=12ML
回纳可算出糖浓度为: (18G+6G)/240ML=0.1,其余浓度均在正常范围,滴速可为10ML/H.
早产儿奶100ml=88Kcal
全奶100ml=66Kcal 均约吸收60%左右，即约占总奶量的1/2被利用。
总液体量—总奶量/2=剩余静脉营养量。