小儿肠外营养计算方法
新生儿静脉营养
二、新生儿静脉营养的分类
（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）： 用于某些可经胃肠道喂养，但摄入 热卡不能满足机体的需要，不足部 分需由静脉途径输入，以保证婴儿 正常发育。
◎
三、新生儿静脉营养的适应症
（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固 性腹泻等需禁食者。 （二） 早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足 需要量的70%或估计3天以上不能进食者。 （三） 严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小 肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术 后准备支持阶段等。
高浓度的葡萄糖（达25～35%）及营养 液，能保证足够热量供给。 ③不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。
◎
Байду номын сангаас、静脉营养的输入途径
（二） 周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广 泛。
优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。 缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可
致皮下组织坏死； 输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受
（二）水的需要量及作用
调整原则：
（1）血钠133~143mmol/L 按需要量供给 血钠>145mmol/L， 增加液体20ml/kg.d，再复查； 血钠<133mmol/L 减少液体20ml/kg.d。
◎
（二）水的需要量及作用
（2）尿少 血钠 < 132mmol/L， 血渗透压 < 270mOsm/L， 尿钠 > 20 mmol/L， 无水肿，考虑SIADH， 限液体量4。
（六）维生素
维生素对维持机体正常代谢功能起 着非常重要的作用。
1、 需要量：根据我国营养学会及美国 医学会营养指导小组（AMA/NAQ） 推荐，静脉营养时需补充13种维生素 。
肠外营养的调配-护理
• 禁忌症：
(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者；
NO
有适应症的所有患者都应使用肠外营养吗？ 对于有适应症的NRS 2002(ESPEN)评分标准≥3分的患者 连续5～10 d无法从经口摄食达到营养需要量的重症患者、围手术期患者
无菌操作
1. 所有静脉用药调配必须在离工作台外沿20厘米，内沿8～ 10厘米，并离台面至少10厘米区域内进行 2. 选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接 注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向； 3. 用75%乙醇消毒输液袋(瓶)的加药处；
4. 除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞；
肠外营养制剂的配制
准备工作：
1、应在层流洁净台进行；配液前开紫外线消毒30min，洗手、戴口罩、 帽、戴无菌手套。用75％酒精擦拭层流洁净台面，严格执行无菌操作。 2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。 3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有 营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检
查各种药品、用物的有效期（2人核对）
中心静脉导管
经外周静脉穿刺置 入中心静脉导管 （PICC）
直接经皮穿刺中心 静脉置管 （CVC）
隧道式中心静脉导 管 （CVTC）
输液港 （PORT）
中心静脉导管
渗透压的影响和输注途径的选择：成人>1200 mOsm/L /小儿 >900mOsm/L 需通过中心静脉导管 • 高渗透压和非血管相容性药物的输注； • 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； • 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； • 长时间留置； • 减少护理工作； 葡萄糖含量>10% pH值<5
中国新生儿营养支持临床应用指南
肠外营养（PN）支持
先天性消化道 畸形：食道闭 锁、肠闭锁等
获得性消化道 疾病：坏死性 小肠结肠炎等
早产儿
适应症
肠外营养液的组成及每日需要量
1 液体量 新生儿不同日龄每天液体需要量 (ml·kg-1·d-1)
出生体质量（g） 第 1 天 第 2 天 第 3~6 天 >7 天
<750 750~1000 1000~1500 >1500
肠内联合肠外营养支持
生后第 1 天即可开始肠内喂养，不足部分可由肠外 营养补充供给。
肠外营养补充热量计算公式为： PN= （ 1－EN/110）×80
携手合作 谢谢！
中华医学会肠内肠外营养学分会儿科学组 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组
2013年10月
肠内（EN）营养支持推荐 摄入量
能量（kcal·kg-1·d-1 ） 足月儿 105~130 早产儿 110~135 超低出生体重儿 150
蛋白质（g·kg-1·d-1） 足月儿 2~3 早产儿 3.5~4.5（ <1 kg 4.0~4.5 ； 1~1.8 kg 3.5~4.0）
微量元素
锌 铜 硒 铬 锰 钼 碘 铁
早产儿
400~450 20
2.0~3.0 0 1.0 1.0 1.0 200
足月儿
＜3个月 250 ＞3 个月 100 20
2.0~3.0 0 1.0
0.25 1.0 50~100
新生儿肠外营养监测项目
摄入量 临床体征观察 生长参数 体液平衡 实验室检查
中心静脉导管监测
肠外营养液的组成及每日需要量
3 氨基酸 （g·kg-1·d-1 ）
小儿静脉营养
液体疗法时的监测及注意点
进行液体治疗时定期做体格检查以评估有无液体过多眼睑周围水肿)及液 体不足(黏膜干燥、眶部凹陷等)表现外，尚需监测以下项目： 1.体重：每天固定时间、空腹、裸体测体重1~2次。 2.计算每天的总进出量（极低出生体重儿、及电解质有失衡倾向者，必要时 需每8小时计算一次）、液体种类及浓度。 3.尿比重：每天1~2次，最好维持在1.008~1.012之间 4.血清电解质：每天至少1次（测定血K+、Na+）为判定液疗计划时参考。早 产儿血钠常偏低，有时仅132mmol/L，根据不同临床情况有时尚需测Cl、Ca++。 5.血气分析监测：有时可间接反映血管内容量情况，当容量不足组织灌流差 时常出现代谢性酸中毒。 6.血细胞压积：可作为液体治疗的参考，液量不足时有压积上升现象。 7.血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。 8.血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270~290mOsm/L, 生出1周后可用下列公式计算： 血浆渗透压=5+1.86Na++2.8BUN+血葡萄糖值/18 此处Na以mmol/L计算，BUN及葡萄糖以mg/dl计算。
1500+20×(kg-20 )kcal/kg
不同周龄新生儿所需热量及液量
日龄 热量(kcal/kg .d) 液量 (ml/kg.d)
第2~3天
第4~5天
20~40
40~60
30~50
50~70
第6~7天
第 2周 第 3周 第 4周
70~78
100~120 100~130 100~140
80~100
最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸 溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。 而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨 酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、 高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。
新生儿胃肠外营养
大量输入低温液体，可导致患者寒战、四肢厥 冷，局部刺激可引起血管痉挛和局部疼痛，严重的 可导致静脉炎。
低温输液使感冒、心脏病、高血压等病情加 重，一般规定TPN液配完后于4℃保存，输注前提前 1h从冰箱取出或现配现用，24h内输完。
TPN期间液体量、热卡及各种营养素的需要量
正常小儿液体需要量：100～150ml/kg.d 或1500～1700ml/m2.d，注意渗透压和肾脏溶质负荷
460.2和110为完全经肠道喂养推荐达到的热卡值， 292.9和70为完全经肠外营养推荐达到的热卡值。
双重能量供应：葡萄糖、脂肪乳
一般要求脂肪乳的供能比例不超过40%，
葡萄糖与脂肪乳的供能比为2:1可获得最佳的氮平衡且不 影响肝功能。
与高热量肠外营养比较，低热量肠外营养能明显降低应 激后患者的氧耗，减轻炎症反应，治疗费用也要低些。 因此，胃肠外营养液中营养素如葡萄糖、脂肪、氨基酸 的比例和用量应降到最低维持水平，可产生较好疗效。 研究表明，热氮比保持在200kCal：1g左右，可使原先受 损的肝脏迅速恢复。
❖ 三大营养素的能量分配比例为蛋白质15%，脂肪35%，碳 水化合物50%。
❖ TPN每日90cal/kg，相当于经口喂养的120 kc对降低补充 营养物质和热卡，能减少相关并发症。
应激期合成代谢明显受抑制，机体对营养液的输入 不应答，过度的营养支持不可能扭转和防止分解代 谢，却加重机体负担，使脏器功能受损．增加并发症 及死亡率。
手术后以及不显性失水减少（使用头罩、面罩吸氧，密闭式暖箱， 机械通气，环境湿度高等）则需减少液体量。
✓ 早产儿细胞外液所占比例大，肾功能欠佳，输液过多可使动脉导管 开放。
✓ 一般认为高湿度时补液量60～80ml/kg.d，中等湿度时补液量80～ 100ml/kg.d；低湿度时补液量100～150ml/kg.d。
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养肠内营养(enteral nutrition,EN)胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)适应症:1,全静脉营养(TPN):所有营养物质均从静脉输入,适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿(VLBW)儿,胃肠功能不成熟,特别就是有RDS者,不能耐受肠道内喂养,开始需要全胃肠道外喂养。
2部分静脉营养(PPN):部分经口喂养不足部分经静脉给入,生后能口服者尽量口服喂养,因可刺激胃肠激素释放,促进早产儿胃肠功能的成熟。
相对禁忌症:黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭(BUN＞12、5mg/L)、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。
输入途径: 中心静脉或周围静脉热卡与液量供给:热卡:热卡主要分维持基础需要与生长两部分。
环境温度对早产儿能量消耗影响较大。
正常新生儿所需热卡为110kcal/kg、d,其中用于基础代谢50kcal/kg、d。
静脉营养过程中,非蛋白热卡达70kcal/kg、d可使体重增长,而在非蛋白热卡中,脂肪供热不应超过60%。
静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。
如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡,如需每天增长15g /kg,则需100-120kcal/Kg/d。
早产儿TPN90 kcal/Kg/d,相当于经口喂养的120kcal/kg,d、单独增加热卡至120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。
但在能量、蛋白质、维生素等均增加时,体重可成比例的增加,早产儿接受50kcal/Kg/d的非蛋白热卡(NPC),及2、5g/Kg/d的白蛋白,即可保持正氮平衡。
如非蛋白热卡(NPC)＞70kcal/kg,d ,白蛋白2、7-3、5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速度。
葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。
热卡供给比例: 蛋白质20% ,碳水化合物35-50% ,脂肪40-50%。
液量与热卡供给之比值为1、5ml/1kcal1g。
早产儿营养液计算
糖速4mg/kg/min时仍有高血糖，考虑加用胰岛 素0.01-0.05IU/kg.h
糖速不能<4mg/kg.min 糖浓度不能<5%
整理课件
25
维生素需要量
脂溶性维生素 –维他利匹特，和脂肪乳一起 用,1ml/kg即可。
VitK1早产儿1mg,足月儿2mg加10%GS2ml静 推,用2-3天即可.
40ml 32ml 12ml 0.1支
糖浓度=糖克数/总液量
整理课件
3
第二天
早产儿配方奶2毫升 q2h 100ml/kg 1180g 出生体重1200g
总量 120ml 经口入量 24ml 静脉液量 96ml
6% AA 2.5g/kg 3g 10% GS 50% GS 10% NaCL 20% FAT 1g/kg 1.2g 脂溶性维生素 水溶性维生素 糖浓度 11%
疾病状态 PDA<140ml/kg.d BPD<140ml/kg.d 窒息不
限液
整理课件
8
新生儿液量需要
第1天 第2天 第3天
第4天 第5天 第6天 第7天
足月 儿
60
80
100
110
120 130 140
早产 儿
80
100
110
120
130 140 150
整理课件
9
一、氨基酸液
作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质 提供能量（15%）
50ml 7ml 21ml 2ml 18ml 2ml 0.1支 0.1支
占热卡13% 占热理课件
6
第五天
早产儿配方奶5毫升 q2h 140ml/kg 1150g 出生体重1200g
总量 168ml 经口入量 60ml 静脉液量 108ml
新生儿肠外及肠内营养
1. 周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短 期（＜2周）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不 能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎； 注意：葡萄糖浓度≤12.5% 。
2.中心静脉
（1） 经周围静脉进入中心静脉（PICC） （2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上
（2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉 置管进入上、下腔静脉
优点：置管时间长，可输入高渗液体，葡萄糖 浓度可达25%；
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、 血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许 经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每 24h~48h更换导管穿刺点的辅料。
（3） 脐静脉插管
五、肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、 碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和 水。
1、液体量
因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖 箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调 整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用 输液泵进行输注 。
2 、热量
优点：操作简单，可迅速建立给药通道； 缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静
脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺 血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有 经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管 时间不超过10天。
四、输注方式
1、 多瓶输液 2、 全合一（All-in-One）
6 、电解质
应每天供给，推荐需要量见下表。
电解质(mmol/kg.d) 钠 钾 钙 磷 镁
早产儿
2~3 1~2 0.6~0.8 1.0~1.2 0.3~0.4
足月儿
2~3 1~2 0.5~0.6 1.2~1.3 0.4~0.5
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小儿肠道外营养(TPN)
一．概念：对不能经肠道提供足够的营养物质的患儿,由静脉提供所需的营养物质(包括:水、热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、Ｋ、Ｎa、Cl、Ca等)的方法称全肠道外营养(TPN ,total parenteral nutriton)。
如由静脉补充营养的不足部分则称为PPN（partical parenteral nutrition）。
TPN亦称为静脉营养（intravenous feeding）。
TPN开始于40-50年代，普及于60-70年代，完善于80-90年代。
二．途径：1、外周静脉：操作简单，时间〈2周，糖浓度〈12.5%，刺激性大。
2、中心静脉：A、适于TPN>1周及使用高渗溶液。
B、上腔静脉系统：颈内、外静脉、锁骨下静脉、肘静脉；下腔静脉：脐静脉、腘静脉、股静脉。
C、优点：可长期应用；可输入高渗溶液（GS20~25%），较快地输入营养成份。
D、缺点：增加了感染机会及合并症如气胸等。
三、适应证：①胃肠道先天畸形、出血、NEC、顽固性腹泻；②VLBWI、ELBWI胃肠道发育不成熟，尤其并发RDS，不能耐受肠道内营养；③重度营养不良、重症感染；④手术。
另一种描述方法：①营养状况良好的新生儿1天、年长儿2天不能进食；②每日进食<60%持续>1个月；③每日进食<80%持续>2个月；④应激、高代谢状态。
四、禁忌证：（没有绝对禁忌证）①循环衰竭、肝肾功能不全，BUN>12.9mmol/l(35mg/dl)禁用；②代谢性酸中毒；③严重败血症、NEC等应使用抗生素使病情稳定后再用；④严重缺氧、SB>10-12mg/dl、PLT低者不用中性脂肪。
五、营养要素
1、水（或液体量）：第1个10Kg 100ml/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50ml/Kg x10 每日所需液体量
第3个10Kg 20ml/Kg x8 为1660ml。
Δ注意新生儿:出生体重第1天第2天第3-7天第8-14天
>2500g 60ml(40) 80ml 120 100-150
<2500g 60ml 90 120 100-150
<1500g 80 100 120 150-200
<1000g 100 120 140 150-200
Δ增加液体量：ELBWI、开放的暖箱、光疗、呕吐、腹泻等。
Δ减少液体量:PDA、RDS、HIE、SIADH、ARF、CLD。
2、热量：热量需要包括基础代谢、食物特殊动力、活动、生长发育（儿科特有）；TPN 食物特殊动力作用消失，提供75%热量即可；理想液体1ml=1Kal，其中GS：F：PR = 5：3：2。
所以可以如下估算热量：
第1个10Kg 100Kal/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50 Kal /Kg x10 每日所需热量
第3个10Kg 20 Kal /Kg x8 为1660 Kal。
Δ注意新生儿: 第1-3天4-5天6-7天2周3周4周
20-40Kal 40-60 70-78 100-120 130 140
Δ另一种计算方式：婴儿110 Kal/Kg/d，3岁100 Kal/Kg/d，之后每3岁下降10Kal，至15岁时为60 Kal/Kg/d。
Δ增加热量：活动、寒冷、应激、手术等。
Δ减少热量：没有很大意义。
3、碳水化合物（葡萄糖GS）：主要的热量来源，约占50-70%，1g GS产生4Kal(有的书上是3.4Kal)。
Δ一般葡萄糖输送速度为4~6mg/kg*min,应逐渐增加糖速以逐渐增加内源性胰岛素的分泌，避免使用外源性胰岛素，尤其是早产儿、高危重儿应从0.5~1 mg/kg*min开始，正常儿3-5 mg/kg*min，一般最大糖速5-7 mg/kg*min，加胰岛素可至9 mg/kg*min。
应监测血糖、尿糖，不可骤停或减速，以免低血糖。
ΔGS代谢产物为CO2和水，增加呼吸商，加重高碳酸血症，血糖>8.4mmol/L时易致糖尿。
4、蛋白质：促进组织新生和修复的作用，参与H、E、Ab的生成。
1g AA=4Kal ,小儿AA 含酪、组、牛磺酸比例高。
目前小儿AA多为6%，渗透压520mOsmol/L,氮总量0.93%，蛋白：非蛋白热量比=1：150-200。
Δ小儿需要量2-3g/kg*d,年长儿1-2.5 g/kg*d，补充AA时应补钾3-5mmol/L。
Δ速度从0.5 g/kg*d开始，逐渐增加0.5 g/kg*d，至2.5-3.5 g/kg*d。
Δ一般AA不含谷氨酰胺，缺乏较久可致肠壁薄，现有德国产的，3-4次/月。
5、脂类：包括脂肪、胆固醇、磷脂。
产热、维持PLT功能，神经组织的完整性，保护皮肤、毛发，合成前列腺素，促进伤口愈合等。
Δ新生儿、尤其早产儿用20%脂肪乳、中链脂肪酸更好，因长链FA由肉毒碱代谢，早产儿不能合成。
Δ新生儿脂肪乳0.5 g/kg*d、早产儿0.25 g/kg*d开始，每日增加0.25-0.5 g/kg*d，至2.5-3.5g/kg*d。
Δ禁忌证：高脂血症、肝病、高胆红素血症、出血症、PLT<100*10^9/L、血液透析等等应尽量避免使用。
6、K、Na、Cl、Ca及其他微量元素如锌、铁、锰等。
7、维生素：V-佳林（1ml/kg）、水乐维他、金维他等。
六、糖速（mg/kg*min）=糖浓度X 液速（ml/h）/ W(kg) X 6。
七、举例：例①：10kg小孩：液量10*100=1000ml,假设其中200ml用于抗生素，那么800ml 用于静脉营养；
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X10=5g AA 故约给100ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X10=5g F 故约给25ml 共345ml,
维生素10kg X1ml/kg =10ml 则800-345ml=455ml.
脂溶性维生素10ml
NS（生理盐水1/5张）共200ml
若要使800ml 液体糖浓度为10%,则需糖800 X 10%=80g糖；
现设给予50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 455ml液体x =85ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 80g糖y =370ml 10% GS
液速=800/24=33ml/h；
糖速=10X33/6X10=5.5mg/kg*min.
例②：若葡萄糖提供热量不够，则可以加用胰岛素：
如一个22kg小孩，假设限制总液量为500ml/d.
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X22=11g AA 故约给２00ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X22=11g F 故约给5０ml 共370ml,
NS（生理盐水1/5张）共100ml 则500-370=130ml.
维生素10kg X1ml/kg =10ml
10% KCl 10ml
假如设定糖速为0.5mg/kg*min,则需糖克数=0.5 X 22kg X 60min X 24h =16g糖；
1u胰岛素抵消4g糖，予6u胰岛素，则可加24g糖；
则总的糖=16+24=40g；
设：50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 130ml液体x =70ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 40g糖y =60ml 10% GS
其实实际糖速=40/16 X 0.5 = 1.25mg/kg*min.
八、主意事项：①无菌操作；②量逐渐增加；③控制输液速度；④计出入量；⑤查血糖、肝肾功能；⑥脂肪乳和脂溶性维生素在一容器，GS、AA、矿物质、微量元素在一容器；⑦禁止测压、取血、注药，防止感染；⑧胃肠道摄入热量>60%时应逐渐减少静脉营养热量；⑨血糖高时糖速下降，尿糖>300mg/L(1-2+)给胰岛素0.1-0.2u/kg，血糖<40mg/dl时，静推25%GS 1-2ml/kg*次或糖速增至5-10mg/kg*min；⑩高脂血症、黄疸、肝脾肿大、弥散性肝浸润、胃肠出血，可给予50-100mg/kg左旋肉毒碱。
九、合并症及处理：
1、低、高血糖：GS>200mg/dl加用胰岛素治疗，>8.4mmol/L应减糖速，早产儿易发生颅内出血、尿糖危险。
2、感染。
3、气胸、血胸、胸水、气肿、臂丛神经损伤等。
4、肠粘膜功能下降，食欲下降等。
十、应用：
1、住院新生儿大多伴有奶量减少，可给予ＰＰＮ。
2、外科手术病人。
3、顽固性腹泻患儿予ＩＶＦ有时可以收到意想不到的效果。
总结：①主要记住糖速公式；②IVF还是有很大的应用空间，只要大家想办法去应用，对于我们经济社会效益的提高是有很大的帮助的。