医保门诊协议书
门诊医疗收费合同范本
门诊医疗收费合同范本
合同编号：【编号】
甲方（医疗机构）：【甲方名称、地址、联系方式】
乙方（患者）：【乙方姓名、身份证号、联系方式】
鉴于甲方为乙方提供门诊医疗服务，双方经友好协商，达成如下合同：
第一条服务内容
1. 甲方承诺向乙方提供符合医疗标准的门诊诊疗服务，包括但不限于医生诊断、药品处方等服务。
第二条收费标准
1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用，具体费用以医院挂号处公示为准。
第三条付款方式
1. 乙方应在接受医疗服务后立即支付相应费用，可选择现金、银行卡等方式进行支付。
第四条费用结算
1. 乙方应在接受医疗服务后，持医院出具的收费清单到财务部门结算费用。
第五条免责条款
1. 甲方在提供医疗服务过程中，如因不可抗力因素导致服务中断或延误，甲方不承担责任。
第六条法律适用和争议解决
1. 本合同适用中华人民共和国法律，双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼。
第七条其他
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，至服务结束之日终止。
甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________
以上合同范本仅供参考，具体合同内容以实际签订的合同为准。
医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(门诊类)
按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传 栏、药价物价公开、制定医保组织制 度、医保组织人员，缺一项扣2分
第二十条 乙方应每半年按《珠海市社会基本医疗保 险定点医疗机构日常检查评分表（门诊类或门诊统 筹类）》的内容进行自查，并将自查结果按时上交 至甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙 方日常检查得分。日常检查得分按50%的比例计入 乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与 乙方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证 金按被考核年度乙方医疗保险结算费用（含医疗保 险个人账户消费额）的4%计算。
第五条 乙方应配备不少于3名的执业医师、不少于 3名的执业护士、不少于1名的药学技术人员（不提 供药学服务的不作要求），且第一注册执业地址为 本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报 甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。
第六条 乙方依据国家有关法律法规、政策规 定及本协议为参保人员提供医疗服务，应制定 相应措施，加强内部管理，为参保人员就医提 供便利服务。
第九条 乙方在提供药品目录范围内的药品时， 其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定 的最高限价。医疗服务项目及收费标准应符合 《珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格》的 规定。
第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生 育保险、医疗救助有关的材料和数据。甲方如 需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音 等方式收集参保人员有关医疗情况和资料、询 问当事人等，乙方应予以合作。
第十四条 乙方应使用由国家、省、市规定式 样的处方、发票，属于门诊特定病种及门诊统 筹联网结算（下称门诊联网结算）的处方、发 票、POS机小票等就医资料应设专人管理单独 存放，并至少保存2年备查。
第十五条 乙方与甲方实行门诊联网结算时， 乙方必须认真核对参保人的身份，发现就诊人 所持证件与本人不符的，应拒绝按医疗保险结 算，并登记相关证件号码，及时告知甲方。
医保协议书及补充协议书
医保协议书及补充协议书甲方（医保机构）：地址：联系方式：乙方（被保人）：地址：联系方式：鉴于甲方是国家医疗保险制度的管理机构，乙方愿意参加国家医疗保险，双方经过友好协商，达成以下协议：第一条保险范围1.1 乙方应当依法缴纳各项社会保险费用，并参加城镇职工基本医疗保险。
1.2 城镇职工基本医疗保险对乙方提供门（急）诊、住院医疗、生育保健等保险待遇。
1.3 如乙方需要转换参保地或者参保单位，应当向甲方提出书面申请。
第二条缴费标准2.1 根据国家有关规定，乙方应当按月缴纳医疗保险费用，甲方应当及时收取并记录。
2.2 医疗保险费用的缴纳标准和计算方法应当按照国家有关规定执行。
2.3 医疗保险费用的收缴办法应当按照国家有关规定执行，确保乙方在规定时间内缴纳完毕。
第三条报销标准3.1 乙方享有医疗保险基本待遇范围内的医疗费用报销。
3.2 医疗费用报销办法应当按照国家有关规定执行，确保乙方在规定时间内申报、审核并获得报销。
3.3 如乙方所在地存在医保政策调整或调整后的新政策，其享受新政策的具体范围和待遇由新政策决定。
第四条协议期限4.1 本协议自签订之日起生效，有效期为___年。
4.2 如乙方需要终止本协议，应当在规定期限内向甲方提出书面申请，并经甲方审核同意后方能解除协议。
第五条违约责任5.1 乙方如未按期缴纳医疗保险费用，甲方有权停止乙方的医疗保险待遇。
5.2 如乙方提供虚假资料、骗取医疗保险待遇或者其他违反国家医疗保险制度有关规定的行为，乙方应当立即停止享受医疗保险待遇，并承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
第六条争议解决6.1 双方如有争议，应当友好协商解决；如协商未果，应当向有关部门申请调解或者提起诉讼解决。
6.2 各项费用由产生争议的一方承担。
第七条法律适用与管辖7.1 本合同的订立、履行和解释均适用中华人民共和国的法律法规。
7.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，以及因此而引起的一切纠纷，均应提交有管辖权的中华人民共和国法院处理。
医保门诊统筹协议书
医保门诊统筹协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（参保人员）：_____________________鉴于甲方作为合法注册的医疗机构，提供医保门诊服务，乙方作为参保人员，享有医保门诊统筹待遇，双方本着平等、自愿的原则，就医保门诊服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方应为乙方提供符合国家和地方医保政策规定的门诊医疗服务。
1.2 甲方应保证所提供服务的质量与安全，符合医疗行业标准。
第二条医保支付2.1 乙方在甲方处就医时，甲方应按照医保政策规定为乙方办理医保结算。
2.2 乙方应按照医保政策规定支付个人自付部分的费用。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权按照医保政策规定收取乙方的医疗费用。
3.2 甲方有义务向乙方提供医保政策咨询，并协助乙方了解和使用医保待遇。
3.3 甲方应保证医保结算的准确性，不得违规操作医保基金。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权享受医保政策规定的门诊医疗服务。
4.2 乙方应按照医保政策规定使用医保卡，并妥善保管。
4.3 乙方应按时支付个人自付部分的费用。
第五条违约责任5.1 如甲方违反本协议规定，导致乙方不能正常享受医保待遇，甲方应承担相应的责任。
5.2 如乙方违反本协议规定，甲方有权拒绝提供服务，并要求乙方承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条协议的变更与终止7.1 本协议的任何变更或补充均需双方书面同意。
7.2 如遇国家医保政策调整，本协议相关内容应相应调整。
7.3 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保政策规定的有效期结束。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）代表签字：_________________ 日期：____年__月__日乙方（参保人员）签字：_________________ 日期：____年__月__日（此处可加盖医疗机构公章）注：本协议书仅供参考，具体内容应根据当地医保政策及实际情况进行调整。
医保门诊统筹协议书模板
医保门诊统筹协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（参保人员）：____________________鉴于甲方为依法设立并具备提供医疗服务资格的医疗机构，乙方为合法参保人员，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受医保门诊统筹服务事宜，经协商一致，订立本协议书。
第一条服务内容1.1 甲方同意按照国家及地方医保政策规定，为乙方提供医保门诊统筹服务。
1.2 乙方同意在甲方处接受上述服务，并按照医保政策规定支付相应的医疗费用。
第二条费用结算2.1 乙方在甲方处接受医疗服务所产生的医疗费用，按照国家及地方医保政策规定的支付比例和范围进行结算。
2.2 甲方应确保医疗费用的结算符合医保政策规定，并为乙方提供清晰、准确的费用结算明细。
2.3 乙方应按照医保政策规定及时支付个人自付部分的医疗费用。
第三条权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权按照医保政策规定收取医疗费用。
3.1.2 甲方有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务，并保证服务质量。
3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方同意，不得泄露。
3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权要求甲方提供符合医保政策规定的医疗服务。
3.2.2 乙方有义务按照医保政策规定支付医疗费用。
3.2.3 乙方有义务提供真实、准确的个人信息，并配合甲方进行医疗费用的结算。
第四条违约责任4.1 如甲方未按照医保政策规定提供医疗服务或结算医疗费用，乙方有权要求甲方改正，并可向医保管理部门投诉。
4.2 如乙方未按照医保政策规定支付医疗费用，甲方有权要求乙方补交，并可向医保管理部门报告。
第五条争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
5.2 协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至___年___月___日。
2024年医保门诊定点协议书范文范本
2024年医保门诊定点协议书范文范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________鉴于甲方为经卫生行政部门批准成立的医疗机构，乙方为医保参保人，为明确双方在医保门诊服务中的权利义务关系，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条服务范围甲方为乙方提供医保门诊服务，服务内容如下：1. 门诊诊断、治疗及相关检查。
2. 药品的供应。
3. 甲方根据医保政策规定提供的其他医疗服务。
第二条服务标准甲方应按照国家和地方医保政策规定，为乙方提供符合质量标准的医疗服务。
第三条权利义务1. 甲方权利义务：(a) 有权按照国家和地方医保政策规定收取相关费用。
(b) 有义务为乙方提供符合医保政策规定的医疗服务。
(c) 有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息。
2. 乙方权利义务：(a) 有权享受甲方提供的医保门诊服务。
(b) 有义务按照医保政策规定支付相关费用。
(c) 有义务配合甲方进行必要的医疗检查和治疗。
第四条费用结算1. 甲方应根据医保政策规定，向乙方提供费用明细。
2. 乙方应按照甲方提供的费用明细及时结算。
第五条违约责任1. 如甲方未能提供符合医保政策规定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未能按照协议规定支付相关费用，应承担相应的违约责任。
第六条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更和解除1. 双方可协商一致变更本协议内容。
2. 任何一方要求解除本协议，应提前三十日书面通知对方。
第八条其他1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：____________________乙方（医保参保人）：____________________签订日期：2024年____月____日。
淄博医保门诊统筹协议书
淄博医保门诊统筹协议书淄博市医保门诊统筹协议书甲方：淄博市医保局乙方：淄博市各医疗机构被确诊的社保参保人员可享受门诊统筹医疗费用报销服务，为保障医保参保人员的基本医疗保障权益，甲乙双方达成本协议：一、协议内容1. 医保门诊统筹范围：本协议适用于淄博市社保参保人员在淄博市的各级医疗机构门诊就医期间发生的基本医疗费用。
2. 医保门诊统筹标准：医保门诊统筹报销标准依照淄博市医保局的规定执行。
具体费用报销比例由甲乙双方协商确定。
3. 医保门诊统筹支付方式：乙方各医疗机构经办淄博市统筹医保业务的窗口，由甲方按照相关规定支付门诊统筹医疗费用。
4. 医保门诊统筹费用报销流程：社保参保人员持有有效的医保卡和就诊相关凭证，在就诊结束后，到乙方各医疗机构经办淄博市统筹医保业务的窗口办理报销手续。
乙方医疗机构按照甲方要求的报销流程，向甲方递交报销申请材料，甲方审核通过后将款项划拨至乙方医疗机构。
二、协议有效期本协议自双方签字之日起生效，并以年为周期更新，双方协商一致可续签。
如一方有特殊情况需要解除协议，应提前三个月书面通知对方。
三、协议违约责任如乙方医疗机构存在违反国家法律法规、淄博市医保局相关规定的行为，甲方有权取消其参与医保门诊统筹服务的资格，并依法追究相应的法律责任。
如乙方医疗机构未按照协议约定办理报销手续、擅自提高部分费用的报销比例等违约行为，甲方有权对乙方进行警告、罚款或暂停参与门诊统筹服务等相应的违约处理。
四、协议变更本协议的修改、补充必须经过甲乙双方协商一致，并采用书面形式进行。
五、其他约定1. 本协议的解释权归甲方所有。
2. 未尽事宜由甲乙双方协商解决，如协商不成，可依法诉讼解决。
甲方（盖章）：淄博市医保局日期：乙方（盖章）：淄博市各医疗机构日期：。
医保门诊包干协议书模板
甲方（医保部门）：乙方（定点医疗机构或个人）：鉴于我国医疗保险制度的不断完善和发展，为更好地保障参保人员的基本医疗需求，提高医疗服务质量，降低医疗费用，经双方友好协商，达成以下协议：一、协议目的1. 明确医保门诊包干服务范围和内容；2. 规范医保门诊包干服务流程；3. 确保医保门诊包干服务质量；4. 降低参保人员的医疗费用负担。
二、服务内容1. 乙方为甲方指定的定点医疗机构或个人，为参保人员提供医保门诊包干服务；2. 乙方应按照医保政策规定，为参保人员提供门诊医疗服务，包括但不限于常见病、多发病的诊疗、检查、治疗等；3. 乙方应严格按照医保诊疗规范和操作规程，确保医疗服务的质量和安全。
三、服务流程1. 参保人员凭医保卡到乙方就诊，乙方应核对参保人员身份，核实医保信息；2. 乙方根据参保人员的病情，为其提供相应的诊疗服务；3. 乙方应在规定时间内完成诊疗服务，并向参保人员出具相应的医疗文书；4. 参保人员根据医保政策规定，享受相应的报销待遇。
四、费用结算1. 乙方应按照医保政策规定，为参保人员提供相应的医疗服务；2. 乙方在提供服务过程中，应严格执行医保费用结算制度，确保参保人员的医保待遇得到落实；3. 乙方应在每月底前向甲方报送医保门诊包干服务费用结算报表，甲方应按时进行审核和支付。
五、服务质量1. 乙方应定期对医保门诊包干服务质量进行自查，确保医疗服务符合医保政策规定；2. 甲方有权对乙方提供的服务质量进行监督检查，乙方应积极配合；3. 乙方在提供服务过程中，如出现违规行为，甲方有权暂停其医保门诊包干服务资格。
六、违约责任1. 乙方如违反协议约定，导致参保人员权益受损，应承担相应的法律责任；2. 甲方如违反协议约定，导致乙方权益受损，应承担相应的法律责任。
七、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
八、其他1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决；2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
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医保门诊协议书
1. 背景介绍
医保门诊协议书是在医保制度下，医疗机构与医保经办机构之间为了明确双方权益和责任而签订的一份协议。
本文档旨在详细介绍医保门诊协议书的相关内容，以便各方深入了解和遵守。
2. 协议的目的和目标
医保门诊协议的主要目的是建立起医保经办机构与医疗机构之间的合作关系，促进医保服务的顺利运行，保障参保人员能够享受到符合医保政策规定的优质门诊医疗服务。
协议的目标如下：
•加强医保经办机构与医疗机构之间的沟通与合作；
•明确医保经办机构的责任与义务；
•确定医疗机构提供门诊医疗服务的具体要求。
3. 协议内容
医保门诊协议书包括以下重要内容：
3.1. 参保人员的权益
医保门诊协议书明确规定了参保人员在门诊医疗服务中的权益，包括：
•参保人员在规定的医疗机构享受医保门诊服务；
•参保人员可以选择合适的医疗机构进行门诊就医；
•参保人员在符合医保政策规定的范围内享受门诊医疗费用报销。
3.2. 医保经办机构的责任
医保门诊协议书详细规定了医保经办机构的责任，主要包括：
•开展相关门诊医保服务信息的宣传和教育工作；
•按照国家相关政策和规定制定医保门诊服务管理办法；
•组织门诊医保服务的核算、统计、审计和监督检查工作；
•及时、准确地向参保人员提供门诊医疗费用结算服务。
3.3. 医疗机构的要求
医保门诊协议书对医疗机构提供门诊医疗服务的要求进行了详细说明，主要包括：
•医疗机构必须具备相应的医疗服务资质和条件；
•医疗机构应按照医保政策规定的费用标准进行收费；
•医疗机构应配备合格的医务人员，提供优质的门诊医疗服务；
•医疗机构应及时将门诊医疗服务信息报送给医保经办机构。
4. 协议的执行和监督
医保门诊协议书规定了协议的执行和监督机制，以保证协议的有效执行。
具体措施包括：
•医保经办机构将对医疗机构进行定期检查和评估；
•医保经办机构将对医疗机构提供的门诊医疗服务进行结算与审核；
•参保人员可以通过投诉、举报等途径对医疗机构的门诊医疗服务进行监督。
5. 协议的解除和变更
如果医疗机构或医保经办机构出现违规行为或双方协商一致，医保门诊协议书可以解除或进行变更。
解除和变更的程序和要求应符合相关法规和政策的规定。
6. 结语
医保门诊协议书的签订是医保制度顺利运行的重要保障。
本文档对医保门诊协议书的背景、目的、内容以及执行和监督等方面进行了详细介绍，希望能够对相关人员在医保门诊服务中的权益保护和医疗机构的规范管理起到指导和帮助作用。
以上文档为示例文档，实际情况可能因地区和医保制度等因素而有所不同，仅供参考。