外科学(第9版)第十七章 案例分析-脑疝
外科学17颅内压增高和脑疝
第一节概述颅内压增高（increased intracranial pressure）是神经外科常见的临床综合征。
颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。
了解颅内压形成的物质基础、熟悉其调节机制和掌握颅内压增高发生机制，是学习和掌握神经外科学的重点和关键。
一、颅内压的形成与正常值颅腔与脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。
颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为1400~ 1500ml。
颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(in- tracranial pressure，ICP)。
成人的正常颅内压为70~ 200mmH2O，儿童为50~ 100mmH2O。
临床可以采用颅内压监护装置，持续地动态观察颅内压。
二、颅内压调节与代偿生理状态下，由于血压和呼吸的关系，颅内压可有小范围的波动。
收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。
颅内压发生变化时，构成颅内压力的各个部分对颅内压的调节作用是不同的。
颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。
当颅内压高于70mmH2O时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。
当颅内压低于70mmH2O 时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。
脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%~11%，颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高。
当颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%~10%时，就会产生严重的颅内压增高。
三、颅内压增高的原因引起颅内压增高原因可分为五大类：1.颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。
2.脑组织体积增大，如脑水肿。
外科学颅脑脑疝
枕骨大孔疝的临床表现
① 颅内压增高的症状； ② 颈项强直，强迫头位； ③ 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； ④ 早期出现呼吸骤停。
脑疝诊断
头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。
昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑 幕切迹疝。
突然呼吸不规则或停止，为枕骨大 孔疝。
两种脑疝的鉴别诊断
小脑幕裂孔疝
枕骨大孔疝
脑疝发生使颅内压增高形成恶性循环。
小脑幕切迹疝的临床表现
① 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； ② 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； ③ 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； ④ 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； ⑤ 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏 慢而有力 血压不稳、呼吸不规律 呼吸停止、 血压下降、心跳停止;
脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可 直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治 不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一 旦发现有脑疝体征，应急诊处理。
病因
1. 颅内血肿
2. 颅内肿瘤
3. 脑脓肿
ICP
脑疝
4. 颅内寄生虫、肉
芽肿性病变
5. 医源性病变
类型
1. 小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） 2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3. 大脑镰下疝（扣带回疝）
枕骨大孔疝的临床表现
多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经 枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心 跳中枢。
由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能 力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛， 反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无 改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临 终前仍呼之能应。
枕骨大孔疝的尸解图片 枕骨大孔疝
脑疝急救原则：
脑疝
3、临床表现：急性与慢性枕骨大孔疝的临床表现 有急缓之分，急性发病时，以延髓急性损害为主， 颅神经与颈神经损害症状次之。急性枕骨大孔疝有 严重的颅内压增高表现，头痛剧烈，恶心呕吐频繁， 生命体征改变，出现早而且明显。呼吸脉搏减慢， 血压增高。强迫头位，四肢肌张力减低，肌力减退。 意识障碍与瞳孔变化发生较晚，一旦出现，继之即 可能出现生命中枢衰竭表现。很快出现潮式呼吸以 及呼吸停止，脉搏快而微弱，血压下降。 4、治疗原则：基本上与小脑幕切迹疝相同。
二、小脑幕切迹上疝
小脑幕切迹上疝为颅后窝占位 性病变使小脑蚓部上方和小脑前叶 的一部分，经小脑幕切迹向上疝出， 所以又叫小脑蚓部疝。临床表现和 治疗原则与小脑幕切迹疝类似。
三、枕骨大孔疝
枕骨大孔疝又叫小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝病变， 直接引起幕下颅腔压力严重增高，使小脑扁桃体受压，向 下疝出。另外多见于小脑幕切迹疝的中晚期。 1、外科解剖：枕骨大孔位于颅后窝之中央，形似卵园， 前窄后宽，延髓经此孔与脊髓相沿续，椎动脉、副神经根 经此孔向上进入颅内。小脑扁桃体位于延髓两侧面，延髓 后面为宽敞的小脑延髓池，四脑室中孔通向此池。 2、病理生理：颅后窝容积小，较小的血肿或肿瘤即可引 起颅内压增高，使靠近枕骨大孔的小脑扁桃体经枕骨大孔 向下疝入颈椎管上端，形成枕骨大孔疝。1)延髓受压，急 性延髓受压常很快引起生命中枢衰竭，威胁病人生命。2） 第四脑室中孔为疝出的扁桃体所阻塞引起梗阻性脑积水， 促使颅内压进一步增高，脑疝程度加重。3）疝出的小脑 扁桃体发生充血、出血和水肿，致使延髓和颈髓上端受压 加重。慢性脑疝多可以发生粘连，脑疝不易复位。
2、病理生理：1)动眼神经损害；2）脑干变化：脑干受压、变形
移位。脑干缺血、水肿和出血，是脑干受压、变形移位、扭曲、供 血动脉痉挛、静脉回流障碍的结果，并继发脑干软化。3）脑脊液 循环障碍：4）大脑后动脉栓塞，导致枕叶发生急性脑梗塞加重脑 水肿。 3、临床表现：早期: 1)颅内压增高，病人在原有病变的基础上，出 现头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安等颅内压增高加重的表现。2） 意识障碍，病人由意识清楚逐渐发生嗜睡或意识朦胧。3）瞳孔变 化，早期瞳孔有短暂时间的变小，以后患侧瞳孔逐渐散大，对光反 射迟钝。4）锥体束征；5）生命体征的改变，轻微的脉搏呼吸减慢。 中期：后期； 4、治疗原则：关键！
脑疝
常见病因及诱因：
• • • • •
颅内血肿 颅内肿瘤 颅内脓肿 颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿 腰穿（应高度重视的医源性诱因 ）
病理生理
当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增
高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于 有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶 的钩回等则移位较明显，可疝人脚间池，形成小脑幕切
引流管护理
• 1.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、 打折、扭曲。 • 2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm; 硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。 • 3.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高 床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。
• 4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情 予以约束。
术后护理诊断与护理措施
• P7:压疮---与长期头部制动有关 • I7：1. 协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一 部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮 肤。受压的骨突出处要悬空或用水袋，避免压迫。 2. 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍 皮肤和伤口。 3 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿 的伤口敷料，小儿勤换尿布，保持床单位清洁。 O7：未发生压疮
术后护理诊断与护理措施
• P3：感染的危险—-与手术及侵入性操作有关 • I3:1.注意体温及生命体征的变化。 • 2.严格执行无菌操作。 • 3.做好各项基础护理及各种管道的护理。 • 4.合理使用抗生素。 • 5.减少陪客探视，定时开窗通风。 • 6.切口敷料如有渗出及时通知医生更换。 • O3：患儿切口敷料外观干洁。
术后护理诊断与护理措施
• P8：便秘—与长期卧床有关 I8： 1、多饮水补充水分 2、腹部按摩 3、三天未解大便与开塞露纳肛 O8：患儿术后予开塞露纳肛2次，现患儿大便自解。
《外科学》人卫第9版精品课件—腹外疝(案例分析)
（2）多普勒超声检查 沿腹股沟纵切可见一多层分布的混合回声区，宽窄不等，远端膨大，边界整齐，长约4～5cm。
（3）腹部X线检查 可见阶梯状液气平。
04 思考题
（1）简述该病人的诊断及诊断依据。 （2）简述该病人的鉴别诊断。 （3）简述该病人的治疗原则。
05 解题思路
1.简述该病人的诊断及诊断依据。 诊断：嵌顿性腹股沟斜疝合并肠梗阻。 诊断依据： ①右下腹痛并自扪及包块3小时； ②有腹胀、呕吐，类似肠梗阻表现；腹部平片可见阶梯状液平，考虑肠梗阻可能；腹部B超考虑，
腹部包块内可能为肠管可能； ③有轻度毒性反应或是中毒反应，如 T 37.8℃，P 101次／分，白细胞中性分类78％； ④腹股沟区包块位于腹病人的鉴别诊断。 （1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光
试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。 （2）交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地
存在；尤其是病人比较肥胖或疝块较小时，更易发生这类问题而导致治疗上的错误。 （6）此外，腹股沟区肿块还应与以下疾病鉴别:肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、
脑疝
脑疝百科名片脑疝是颅内压增高的晚期并发症。
颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。
目录[隐藏]简介病因临床表现疾病症状治疗方案疾病治疗保健贴士宜与忌简介病因临床表现疾病症状治疗方案疾病治疗保健贴士宜与忌预防保健[编辑本段]简介当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组脑疝--影像织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。
幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。
幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。
一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。
[编辑本段]病因当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。
颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。
病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。
引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。
在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。
这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。
[编辑本段]临床表现病理当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。
脑疝PPT课件
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单选练习题 8、 小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝的根本区别是 A、剧烈头痛，频繁呕吐 B、生命体征改变 C、意识障碍发生较早 D、呼吸骤停发生较早
正确答案: C
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单选练习题 9、 最易形成小脑幕裂孔疝的是：（ ）
A、额叶肿瘤 B、颞叶肿瘤 C、顶叶肿瘤 D、枕叶肿瘤
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脑疝示意图
大脑镰疝 小脑膜裂孔疝 枕骨大孔疝
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病因
颅脑外伤
颅内血肿：硬膜外、 下血肿，脑内血肿
严重脑挫裂伤
常 见 高血压脑出血 病 颅内肿瘤 因 颅内脓肿
寄生虫及肉芽肿性变
ICP↑腰穿时放液过多或过快
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病理
脑疝时，移位的脑组织压迫脑干(中脑内网状结构 和大脑脚)，脑干受压变形移位，严重时发生血管 受牵拉，甚至断裂引起脑干缺血、水肿、出血、 坏死、昏迷。 疝出的脑组织受挤压缺血，发生水肿坏死。 通过孔隙的神经(Ⅲ)受到压迫、牵拉，导致神经麻 痹。 大脑脚、传导束受挤压造成对侧肢体瘫痪、感觉 障碍。 脑疝时，CSF传到通路受阻，产生梗阻性脑积水， 是ICP进一步增高，形成恶性循环。
正确答案: C
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单选练习题 12、 颅高压的容积代偿（即空间代偿）主要依靠：
（） A、脑组织的压缩 B、颅腔的扩大 C、脑脊液被排出颅腔 D、脑血流量的减少
正确答案: C
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单选练习题
15. 颞叶钩回疝早期的临床表现是 A 意识丧失，呼吸次数减少 B 双侧瞳孔扩大 C 一侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪 D 双侧瞳孔散大，意识丧失 E 意识丧失，一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪
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脑疝
脑疝1．概念当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。
2．分型（1）小脑幕切迹疝：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的内侧结构（沟回或海马旁回）通过小脑幕切迹被推移至幕下。
幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。
（2）枕大孔疝（小脑扁桃体疝）后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。
（3）大脑镰下疝（扣带回疝）指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。
3．脑疝的形成原因引起颅内压增高的任何病变发展到一定程度，若导致颅内各分腔压力不均都可引起脑疝，临床上常见的原因如下：（1）外伤性颅内血肿；（2）颅内肿瘤；（3）脑脓肿；（4）颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；（5）脑血管意外（出血性或缺血性脑卒中）；（6）医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。
4．脑疝的处理原则（1）紧急按颅内压增高的一般处理，并快速静脉输注高渗降颅内压药物，迅速明确病因，同时行开颅术前准备。
（2）根据病因及病人情况采取不同的外科减压方法。
（3）若系枕大孔疝或合并严重脑积水者，迅速行侧脑室体外引流常能迅速降低颅内压，使病人转危为安。
2．小脑幕切迹疝1．解剖学基础当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。
大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。
此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。
动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。
神经外科临床急危重症典型案例护理解析
神经外科临床急危重症典型案例护理解析案例一脑疝患者，男性，50岁。
诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入院。
入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼吸16次／分；血压110／89mmHg。
次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧，测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸次／分。
【问题】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？二、护士应如何实施救治？三、如何早期发现病情？【解答】一、该患者出现什么病情变化？依据是什么？1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝。
2．判断依据：(1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高），头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表现。
(2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右侧肢体活动障碍是，切迹疝的表现。
小脑幕脑疝示意图【解析】成人正常颅内压为5～13 mmHg，超过15 mmHg为颅内高压症。
颅内压轻度升高，压力为15～20 mmHg；中度升高压力为21～40 mmHg；重度升高，压力大于40 mmH90颅内高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑疝（见右图）。
急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。
小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别见下表：项目小脑幕切迹疝枕骨大孔疝发生部天幕裂孔枕骨大孔位受压组中脑动眼神经延髓织意识改发生较早发生较晚变二、护士应如何实施救治？1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。
2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低颅内压。
新整理临床执业医师考试外科学辅导：脑疝
临床执业医师考试外科学辅导：脑疝脑疝的分型：临床常见者为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。
1.小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高：表现为头痛加重，呕吐频繁，躁动不安，提示病情加重;②意识障碍：病人逐渐出现意识障碍，由嗜睡、朦胧到浅昏迷、昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失，系脑干网状结构上行激活系统受累的结果;③瞳孔变化：最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小，但多不易被发现。
以后该侧瞳孔逐渐散大，对光发射迟钝、消失，说明动眼神经背侧部的副交感神经纤维已受损。
晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动;④锥体束征：由于患侧大脑脚受压，出现对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。
有时由于脑干被推向对侧，使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相挤，造成脑疝同侧的锥体束征，需注意分析，以免导致病变定侧的错误;⑤生命体征改变：表现为血压升高，脉缓有力，呼吸深慢，体温上升。
到晚期，生命中枢逐渐衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉频弱，血压和体温下降;最后呼吸停止，继而心跳亦停止。
2.枕骨大孔疝的临床表现：①枕下疼痛、项强或强迫头位：疝出组织压迫颈上部神经根，或因枕骨大孔区脑膜或血管壁的敏感神经末梢受牵拉，可引起枕下疼痛。
为避免延髓受压加重，机体发生保护性或反射性颈肌痉挛，病人头部维持在适当位置;②颅内压增高：表现为头痛剧烈，呕吐频繁，慢性脑疝病人多有视神经乳头水肿;③后组脑神经受累：由于脑干下移，后组脑神经受牵拉，或因脑干受压，出现眩晕、听力减退等症状;④生命体征改变：慢性疝出者生命体征变化不明显;急性疝出者生命体征改变显著，迅速发生呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。
与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
3.大脑镰下疝的临床表现由于病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。
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双侧颈内动脉虹吸段钙化；颅内部分大动脉及分支稍毛糙，提示动脉硬化可能。
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03 辅助检查
头部CT显示中线偏移，脑疝形成 配套题库请下载 医学猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
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05 解题思路
（3）简述本例病人的治疗原则。
该病人颅内压增高、脑疝形成较为确切，影像提示中线偏移明显，有急诊手术指征，应当尽快行开颅血肿清除术。 可选择冠状皮瓣切口，作右侧额部骨瓣开颅，清除血肿及部分周围受损脑组织，充分颅内减压。
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03 辅助检查
（1）实验室检查
血常规 WBC 10.84×109/L，N 91.7%，RBC 3.66×109/L，Hb 111g/L。肝功能、肾功能均无明显异常。
（2）CT检查
右侧额叶血肿，较大面积约5.1cm ×4.6cm，灶周水肿，血肿部分破入侧脑室，左侧侧脑室后角少量积血， 少许蛛网膜下腔出血可能，右侧脑实质肿胀，右侧侧脑室受压变窄，中线左移。右侧额颞顶部硬膜下血肿，最 厚处约0.4cm。
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的鉴别诊断。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
病人病史较短，突发头晕伴有进行性加重的意识障碍，伴有呕吐症状，提示颅内压增高。体格检查显示右侧 瞳孔散大，光反射迟钝，提示动眼神经受压，脑疝形成。头部CT显示右侧额叶脑出血。 该病人高血压病史确切，血压控制不佳，可能为脑出血的原因。
（1）病史摘要
代xx，男，67岁，14+小时前病人无明显诱因出现头晕，无头痛呕吐，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无失 语，无寒战、高热等不适，未引起重视，未治疗。12+小时前病人上述症状加重，出现站立不稳，呕吐1次，呕吐 为胃内容物，病人被送往当地医院就诊，头部CT示“颅内出血”，给予对症治疗，症状未见明显缓解。
术后给予脱水、控制血压治疗。
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高血压病10+年，未规律服用药物，血压控制不佳，收缩压波动于150～200mmHg。
（2）主诉 头晕伴进行性意识障碍14+小时
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02 体格检查
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：151/81mmHg。 营养发育良好，皮肤及淋巴腺未见异常，头部外观未见明显异常，胸部、腹部、脊柱四肢未见明显异常。 专科查体：神志嗜睡，查体欠合作，右侧瞳孔约4mm，光反射迟钝，左侧瞳孔约2mm，光反射灵敏，颈阻抗阳性， 四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射可引出，病理反射未引出。
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05 解题思路
（2）简述本例病人的鉴别诊断
该病人颅内出血原因考虑为高血压脑出血，须与其他原因引起的脑出血进行鉴别，包括： 1）颅内动脉瘤破裂导致的脑出血：通常为蛛网膜下腔出血，影像可见脑池内积血，与本案例不符。 2）颅内血管畸形导致的脑出血 3）颅内肿瘤卒中引起的脑出血
融合教材
案例分析 脑疝
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案例分析
目录 01
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现病史 体格检猫 APP，执业、三基、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。
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01 现病史