第九版外科学课件外科--阑尾炎

➢ 70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。 ➢ 不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，
穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减 轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
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胃肠道症状：
全身症状：
恶心、呕吐最常见， 早期为反射性，晚期 与腹膜炎有关。
乏力、头痛、发热等 全身中毒症状，体温 多在37.5-39℃之间。
从本例误诊中，以下几点应引以为戒:①对急腹症患 者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；② 应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下 游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；③对急 腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺； ④B型超声检查有助于急腹症的诊断。
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【治疗】
治疗原则
急性单纯性阑尾炎: 可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。 保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。 化脓性、穿孔性阑尾炎: 原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。 阑尾周围脓肿:先行非手术治疗，3-6个月后如仍有 症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大 并可能破溃时，应急诊引流。
急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和 浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面 覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿 形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。
急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:阑尾壁的全部或一部分 全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿 孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性 腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔 内脓液呈血性。
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胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例
病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂 餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移 性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院 前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山 莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。
体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容， 神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下 腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未 触及，肠鸣音2～3/min。
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非手术治疗
适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期 阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础治疗:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌治疗:广谱抗生素(如氨苄)和抗厌氧菌(如 灭滴灵)静滴。 中药治疗:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周 围脓肿。如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏) 或大蒜＋芒硝。 针刺治疗:足三里、阑尾穴，强刺激。
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特殊检查
结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下 腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积 气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸， →右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90°， 向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。
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与妇产科急腹症的鉴别
右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右 下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前 可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。 妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右 侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发 性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊 性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。 卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹 腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。 急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月 经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子 宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。
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与外科急腹症的鉴别
溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引 起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食 的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板， 腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿 可抽出上消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴 右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触 到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧 放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发 现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:为先天畸形，主要位于回肠的末 端。当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时， 应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。
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急性阑尾炎acute appendicitis
【概述】 急腹症的首位。 青少年多见 。 1886年Fitz首先命名。 1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的 名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1％左右。 转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。
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化 验 : WBC12.4×109/L，N86%，L14%， 诊 断 为 急 性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体， 阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊 显露，胆囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除 术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。
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讨论
胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期 疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩 部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、 甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加 上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹 麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢 流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。
术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要 及时拔除，切口按时折线，防治并发症。
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阑尾切除图解
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逆行切除阑尾
特殊情况下的阑尾切除术
阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法 切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即 先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断 阑尾系膜，切除整个阑尾。 盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝 合方法埋入阑尾残端。 阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又 无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合， 将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内， 外加间断浆肌层内翻缝合。
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手术治疗
适应症:各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保 守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。 术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量 的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有 弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。
手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。急性化脓性或坏 疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片 引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置 引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。
外科
阑尾炎
appendicitis
解剖与生理
手术中沿结肠带向下追 踪可找到阑尾。
大小:5-10×0.5-0.7cm。
体表投影:McBureny点
阑尾位置常见六种:回肠 前位、盆位、盲肠后位、 盲肠下位、盲肠外位、 回肠后位等 (图)。少见 的如腹膜后位。
a:盲肠右位 b:盲肠前位 c:回肠右位 d: 回肠前位 e:回肠下位 f:盲肠内位 g:盲肠下位 h:盲肠外位
【病因学】
阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管 腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、 炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内 压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵 多为G－和厌氧菌。
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【病理类型】
急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有 少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性 白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。
转移性右下腹痛:
➢ 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， ➢ 特别是慢性阑尾炎急性发作时。
右下腹固定压痛和腹膜刺激征:
➢ 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。
辅助检查:WBC、N↑
➢ 青年女性和有停经史的已婚妇女， ➢ 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。
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【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别
右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺 炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症 状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体 征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。
便秘或腹泻。
化脓性、坏疽性阑尾
盆腔位阑尾炎时，炎 炎或腹膜炎:畏寒、
症刺激直肠和膀胱， 高热，体温可达
引起里急后重和尿频。 39℃-40℃以上。
腹膜炎肠麻痹出现腹 胀和停止排气排便、 持续性呕吐。
门静脉炎:黄疸。
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体征：
强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平 卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置 变异而改变，但始终固定在一个位置。病变 早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定 于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg 征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺 激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿 孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人 或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。
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急性阑尾炎的并发症
腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下 和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜 刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B 超诊断和定位。应及时手术切开引流。
内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病 例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道 或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解 瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。
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罗氏征(Rovsing试验)
腰大肌征的示意图