上海静安区11.15特大火灾事故案例分析
“11·15”特别重大火灾事故调查报告
“11·15”特别重大火灾事故调查报告上海市静安区胶州路公寓大楼“11 middot;15”特别重大火灾事故调查报告2022 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号公寓大楼发生一起因企业违规造成的特别重大火灾事故，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米，直接经济损失 1.58 亿元。
一、事故单位概况（一）起火公寓概况。
上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2022年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。
施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
（二）工程承包情况。
上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。
其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。
支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。
二、事故发生经过 2022 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、71 人受伤，建筑物过火面积 12000 平方米。
三、事故发生原因（一）直接原因。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海静安大火最全面分析
四
事件背后
事故暴露五大问题
1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安全责仸丌落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施丌落实，存在明显的抢工期、抢迚庙、突击施工的行为。 4 事敀现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管丌力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管 理丌到位。
政府部门监管不力
上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一仹2006年 庙《取得安全生产许可证但已丌具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在 上海建交委网站公示中的一则《关亍对未按规定开展2008年庙安全质量标准化考核企业公示 的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未 按规定开展年庙安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仌然亍当年持续中标静安区税务 局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。
相关案例：
南京中环国际广场火灾
2009年4月19日10时 20分许，位亍南京军 人俱乐部内的中环国 际广场的空调外机云 着火，过火面积约400 平方米主要为外墙9楼 至顶层的两个相临空 调外机云，燃烧物主 要为井壁的保温层绊 扑救，11时42分，明 火被完全扑灭，无人 员伤亡。
哈尔滨电脑城火灾
2011年8月26日哈 尔滨电脑城大火， 火灾发生时该市场 一至三层楼内共有 240个摊位正在营 业，现场疏散400 余人。火灾导致三 名施工人员死亡， 过火面积3000平方 米。绊调查显示， 是由建筑材料引起 的火灾
链接：/gzdt/201011/17/content_1747398.htm
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。
上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析
上海静安胶州路公寓大楼“11.15”火灾事故案例分析事故回放静安区728号公寓大楼发生特大火灾，造成58人死亡2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤，直接经济损失1.58亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，中央领导作出重要指示批示，要求全力组织灭火，千方百计搜救被困人员，千方百计做好伤员救治工作，妥善做好善后处理。
受胡锦涛总书记和温家宝总理委派，国务委员孟建柱率国务院工作组连夜赶赴事故现场，亲切慰问遇难者家属及受伤人员，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。
俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。
通过积极努力，整个善后处理工作平稳有序。
原因查明施工人员违规进行电焊作业引燃保温材料碎块引发火灾11月17日，由国家安全生产监督管理总局、监察部、公安部、住房和城乡建设部、全国总工会和上海市人民政府及有关部门人员组成的国务院事故调查组成立。
最高人民检察院应邀派员参加。
事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范措施。
国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。
事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。
二是工程项目施工组织管理混乱。
三是设计企业、监理机构工作失职。
四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。
五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。
六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
一、事故基本情况
• 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的 胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始 实施节能综合改造项目施工，建设单位为 上海市静安区建设和交通委员会，总承包 单位为上海市静安区建设总公司，设计单 位为上海静安置业设计有限公司，监理单 位为上海市静安建设工程监理有限公司。 施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外 墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗 等。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
国务院安委会办公室关于 上海市静安区胶州路公寓大楼 “11.15” 特别重大火灾事故调查处理结 果的通报
二O一一年六月二十日 发布
• 2010年11月15日，上海市静安区胶州路 728号公寓大楼发生一起因企业违规造成的 特别重大火灾事故，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米，直接 经济损失1.58亿元。调查认定，这起事故是 一起因企业违规造成的责任事故。
总包单位处理的人员
• 5.董放，中共党员，上海市静安区建设总公司法定代表人、 总经理，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 6.瞿幼棣，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 7.周峥，中共党员，上海市静安区建设总公司副总经理、 安全总监，因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 8.范玮民，上海市静安区建设总公司项目经理，因涉嫌重 大责任事故罪被依法批准逮捕。 • 9.曹磊，中共党员，上海市静安区建设总公司项目安全员， 因涉嫌重大责任事故罪被依法批准逮捕。
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上海静安区11.15特大火灾事故
• 事故暴露的违法违规问题主要有：
一
二 三
• 电焊工无特种作业人员资格证上岗作业，严 重违反操作规程，且引发大火后逃离事故现 场。
• 装修工程违法层层多次分包，导致安全责任 不落实。
• 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实， 存在明显的抢工期、抢进度、突击施工行为。
• 间接原因： • 一 建设单位、投标企业、招标代理机构相互串 通、虚假招标和转包、违法分包。 • 二 工程项目施工组织管理混乱。 • 三 设计企业、监理机构工作失职。 • 四 上海市、静安区两级建设主管部门对工程项目 监督管理缺失。 • 五 静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到 位。 • 六 静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。
• 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程 转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司（以 下简称佳艺公司），佳艺公司又将工程拆分成建 筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外 墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工 单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质 给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物 业管理有限公司（以下简称迪姆公司）出借资质 给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建 工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承 接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中 支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建， 同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三 栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈 建新。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人 王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架 的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾， 造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积 12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改 造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前 室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物 引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯 保温材料碎块、碎屑引发火灾。
上海静安区11.15特大火灾事故
上海静安区11.15特大火灾事故
• 2010年11月15日，上海静安区一栋公寓起火，事 故造成58人死亡，71人受伤，建筑物过火面积 12000平方米，直接经济损失1.58亿元。现已查 明，上海“11.15”特别重大火灾事故，是一起责任 事故。 • 事故直接原因是由无证电焊工违章操作引起的， 11月27日，上海市人民检察院第二分院对上海 “11·15”特别重大火灾事故中，涉嫌重大责任事故 罪的13名犯罪嫌疑人依法批准逮捕。
四 五
• 事故现场违规使用大量尼龙网等易燃材料， 导致大火迅速蔓延，人员伤亡和财产损失扩 大。
• 有关部门安全监管不力，对停产后复工的建 设项目安全管理不到位。
一、事故基本情况
• 上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州 路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能 综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建 设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建 设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公 司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公 司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙 喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。
三、对事故有关责任人员及单位依法依 纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名 事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移 送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到 党纪、政纪处分（具体处理情况见附件）。同时， 责成上海市人民政府和市长韩正分别向故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。