小学生视力检查表(2)
0-1岁儿童眼及视力检查记录表
—
—
—
—
1正常
2运动受限
①上转不到位②下转
不到位
③外转不到位④内转
不到位
⑤其他
其他检查
视力评估结果
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
1正常2异常
姓名:
编号:
转诊
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
1是2否
转 诊 情 况
1是2否
转诊情况
1是2否
转诊情况
下次随访日期
随方医生签名
⑧倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌
物多；
2眼睑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；⑨其他
1未见异常
2异常：
1持续流泪，分泌物
多；
2眼睑缺损；
3瞳孔不圆；
4瞳孔区发白；
5上睑下垂；
6眼球大小不等；
7眼部肿物；
8倒睫；
9其他
光照反应
1可引出2未引出
1可引出2未引出
—
—
—
瞬目反射
—
—
1可引出2未引出
1可引出2未引出
—
红球试验
—
—
1可追视2无追视
1可追视2无追视
—
视物行为观察
三年级学生视力检查记录表 -
左右左右左右左右1石帮国三（5）男2王珂友三（5）男3张阳奥三（5）男4刘余胜三（5）男5饶晋杰三（5）男6骆伟三（5）男7李建熙三（5）男8戴鸿丞三（5）男9罗远成三（5）男10宋承骏三（5）男11刘金龙三（5）男12潘彬焱三（5）男13王亮三（5）男14吴仕豪三（5）男15何鑫三（5）男16何涛三（5）男17杨阳义三（5）男18周业力三（5）男19严顺豪三（5）男20王佳友三（5）男21王俊琨三（5）男22潘宇程三（5）男23杨友权三（5）男24赵新宇三（5）男25谢建雄三（5）男26吕冰帆三（5）男27陈浩南三（5）男28王维元三（5）男29杨柯莉三（5）女30陈虹旭三（5）女31陈娜三（5）女32李颖三（5）女33周远熠三（5）女34何佳欣三（5）女35蒲玉洁三（5）女36晋崇慧三（5）女37骆大玲三（5）女38邹仕雯三（5）女39黄薇三（5）女40王钰铙三（5）女41朱佳佳三（5）女42张启琴三（5）女43姚洪嘉琪三（5）女44李芯玲三（5）女开阳县第六小学学生视力检查记录表2016 ——20 17 学年度 填表人：性别9 月 10 月 11 月 12 月 是否下降序号姓名班级备注45苟依玲三（5）女46万林雪三（5）女47汪梦婷三（5）女48495051注：每学期初、末各检测一次。
请认真填写表格。
凡视力低于5.0的为视力不良，在备注栏里注明。
视力下降的要注明。
二年级视力检查表
班级：
手机：日期：
：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 名，女生 名。
男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
视力筛查登记表
视力筛查登记表
班主任： 参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正常 名。
近视弱视防治研究所
女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。
：男女分两列或两页填写。
应参查学生男生名，女生名；实参查男生名，女生名。
男生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
女生中视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
合计视力正常为名，4.9至4.8名；4.7至4.4名；4.3至4.0名。
参查戴镜人数名，戴镜后视力正常名，戴镜后视力仍不正常名。
近视弱视防治研究所。
二年级学生视力检查记录表
2017——20 18学年度
填表人：高芳
序 号
姓名
班级
性 别
9月 左右
1 贾志博 一 男 2 杨敏慧 一 女 3 侯王莉 一 女 4 芦亚强 一 男 5 李福康 一 男 6 陈雪卉 一 女 7 徐雨萱 一 女 8 雷思蕊 一 女 9 包宇杰 一 男 10 王文丽 一 女 11 刘怡 一 女 12 陈斌 一 男 13 王怡 一 女 14 王瑞泽 一 男 15 徐雯娟 一 女 16 暴强平 一 男 17 徐文杰 一 男 18 陈志强 二 男 19 李佳晨 二 男 20 杨渭龙 二 男 21 张芯怡 二 女 22 陈若宁 二 女 23 孙宇豪 二 男 24 董瑞祥 二 男 25 王苗苗 二 女 26 付赵丽 二 女 27 康雨欣 二 女 28 张孝权 二 男 29 年瑞婷 二 女 30 陈玉花 二 女 31 胡蕊 二 女 32 谢瑞安 二 男
46 陈乙琴 三 女
47 李瑞博 三 男
48 雍维新 三 男
49 杨文祥 三 男
50 张文婕 三 男
51 黄映强 三 男 52 陈志强 三 男 53 聂琦 四 女 54 陈磊 四 男 55 李鹏飞 四 男 56 赵雅 四 女 57 路佳怡 四 女 58 杨倩雪 四 女 59 韩俊金 四 男 60 赵婷 四 女 61 王瑞斌 四 男 62 张雪涛 四 男 63 李松炜 四 男 64 张雪原 四 女 65 金文娟 四 女 66 田文涛 四 男 67 韩小丽 四 女 68 韩志斌 四 男 69 郭亚梅 四 女 70 王润 四 女 71 雷小菊 五 女 72 侯会娟 五 女 73 董渊博 五 男 74 张镜峰 五 男
75 夏莹莹 五 女 76 王李军 五 男 77 张甜甜 五 女 78 李青原 五 男 79 陆凯旋 五 男 80 薛天宇 五 男 81 王旭斐 五 男 82 安启慧 五 女 83 王蕊 五 女 84 王玉珠 五 女 85 张建杰 五 男 86 李慧媛 五 女 87 张瑞洁 五 女 88 雷思杰 五 男 89 芦轩宇 五 男 90 陈翔 五 男 91 李蕊 五 女 92 陈婕 六 女 93 陈雯雯 六 女 94 窦娇蓉 六 女 95 窦艳丽 六 女 96 杜晨潇 六 女 97 付东青 六 男 98 付学文 六 男 99 郭志鹏 六 男 100 何芸霞 六 女 101 胡慧媛 六 女 102 景悦 六 女 103 李娟 六 女 104 李瑞 六 女 105 李雪宁 六 女 106 卯雪梅 六 女 107 年雪婷 六 女 108 田文杰 六 男 109 徐彦宏 六 男 110 张金凤 六 女 111 赵文博 六 男
国小新生视力及屈光异常检查表-大肚国小
國小新生視力及屈光異常檢查表臺中 市 大肚 區 學校名稱 大肚國民小學 班別： 一 年 班 姓名： 座號 性別：□男 □女眼科醫師診查結果（以下欄位由醫師填寫）1. 裸眼/（戴鏡）視力：右眼 /（ ）左眼 /（ ） 2.目前眼鏡度數 右眼 左眼3.最佳矯正視力：右眼 左眼 （必要時，需另外約診）4.立體感檢查 亂點NTU 立體圖：□通過 □未通過 □不會看5.眼位□無異常□異常：□斜視-□內斜 □外斜 □上下斜□弱視-□雙眼 □右眼 □左眼□矯正視力0.5以下7.眼底檢查（視神經盤及後極部檢查） □無異常 □異常：8.與視力發展有關之其他異常：9.檢查結果綜合評估□無異常 □異常 □需進一步檢查及治療10.矯治醫囑□點藥控制：藥物名稱□屈光矯正：□宜戴鏡 □宜更換鏡片 □□斜弱視矯治：□遮眼 □戴鏡 □□追蹤建議：□按醫囑定期回診 □加強規律用眼 □加強戶外遠眺 □減少3C 使用時間 □其他： _______________________________________11. 其他眼科醫師：本檢查之屈光檢查度數不等於配鏡處方；請就醫之後繳回給班級導師。
附件一「國小新生視力及屈光異常檢查」家長說明書親愛的家長：恭喜您，貴子弟要上小學了，這表示他的人生又向前邁了一步！讓我們共同來幫助他正常、健康、順利成長，期待他完成基本教育學程，擁有幸福的人生！從我國行政院衛生署每隔5年所做調查顯示目前國小學童近視率一年級21.5%，六年級更高達65.9%， 18歲以上青年每5人就有1人罹患高度近視，使人生歷程之就學、就業與生活品質都受到極大限制，而高度近視合併產生的視網膜病變將成為國人低視力和失明的主因，對個人健康及社會成本可能產生的負面效應非常龐大。
我們都希望這樣的遺憾不要在您的孩子身上發生，或者把傷害降到最低。
從已知研究中發現學童近視發生的原因是長時間、近距離、過度用眼所致，由於現代社會上到處充斥著這種不利於學幼童視力正常發展的因素，隨著孩子成長和學習的需要，這些有害因子的威脅會越來越大，父母和師長都需要長期觀測孩子視力發展的變化，及時給予協助，以減少學習傷害，抑制近視發生和惡化。
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
振兴小学学生视力健康测试表四年级
2
2009371523010710006
2009371523011310025
李梦琦
2
2009371523010710007
2009371523011310045
李存君
2
2009371523010710010
2009371523011310040
李安妮
2
2009371523010710011
2009371523011310055
2009371523011310099
刘瑞豪
3
2009371523010410020
2009371523011310085
肖厚谊
3
2009371523010410021
2009371523011310082
陈晓雨
3
2009371523010410028
2009371523011310101
陈英盼
3
2009371523010410036
杨成旭
2
2009371523010210165
2009371523011310214
张晟昊
2
2009371523010410053
2009371523011310183
许丽颖
2
2009371523010610001
2009371523011310019
刁立娜
2
2009371523010610003
2009371523011310009
张笑晴
2
2009371523010210050
2009371523011310210
吴若菲
2
2009371523010210051
三年级儿童青少年近视筛查结果记录表
表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。