体格检查表通用模板
体格检查表样本
姓名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
体格检查表样本
医师意见
科
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
签名：
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字：
发育及
营养状况
神经及精神
肺 及
呼吸道
心脏及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检杳
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其他检查
体检结论及意见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
体检日期:
年 月曰
体格检杳表
姓
名
性别
出
生
年月
日
半免身冠一相
寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
裸眼：右 左 色觉
医师意见
视力
色觉
眼
矫正：右 左 单色识别能力
科
眼病
其他
签名：
嗅
听力
右耳
m
左耳m
觉
医师意见
耳鼻
耳病
咽喉
鼻病
科
咽喉病
签Байду номын сангаас：
其它
口
嶠齿
牙周炎
开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
腔
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
科
签諂:
外
身高
Cm体重
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
医院病历体格检查表范本
体格检查表（一）
姓名病区床号住院号
一般情况：意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜：色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部：软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部：外形肋间隙乳房
肺脏：呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏：心率心律心音
杂音
血管：周围血管征
腹部：外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他：
体格检查表（二）
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
健 康 体 格 检 查 表
妇
宫颈：
科 子宫： 1、正常 □
附件： 1、正常 □
胸部X线检查： X线意见： 1、正常 □ 0 0
放
2、异常：
射 科
0 签名： B超检查： 超声意见： 肝、胆、胰、脾： 0 0 0 签名：
功
双 肾 、 膀 胱：
能
前列腺、子宫、附件 ： 心电图检查：
心电图意见：
科
1、正常 □ 签名： 2、异常 □ 血糖 血Rt 尿Rt RBC 外观 尿蛋白 尿糖 WBC /K，Hb （诊断 mmol/L（空腹□/ g/L，WBC PH 酮体 上皮细胞 /L，PLT 比重 尿胆红素 管型 尿胆原 结晶体 0 虫卵 □ 2、阳性 U/L， ALB umol/L mmol/L，UA ，LDL-C APTT □ HBsAb umol/L， ，HDL-C PT 1、阴性 □ 0 2、阳性 □ 0 签名： □ g/L， 0 随机□） /L，其它： 0 0 0 检验意见： ）
检
细胞：RBC 其它： 大便Rt 粪常规
验
隐血实验：1、阴性 肝功 ALT TBIL 肾功 血脂 疑血功能 HBsAg Scr CHO BT U/L， AST umol/L，DBIL umol/L， BUN ，TG PC 2、阳性
科
1、阴性 □
主检医师：
体 检 结 论
年 月 日 签名：
注：此表请妥善保管，下次体检或看病请随身携带此表。健康咨询电话：0000000
公分
签名：
医师意见：
内 科
心 脏 及血管 腹 腔 脏 器 地方病 视 左： 眼 力 科 砂 左： 眼
神经及精神 签名： 其 他
右：
色 盲
眼 医师意见： 疾
右：
健康查体报告单模板
健康查体报告单模板
一、个人信息
•姓名：（必填）
•性别：（必填）
•年龄：（必填）
•出生日期：（必填）
•身高：（必填）
•体重：（必填）
•联系电话：（必填）
•住址：（必填）
二、体格检查
1. 一般检查
•皮肤：（正常/异常）（必填）
•粘膜：（正常/异常）（必填）
•淋巴结：（无肿大/有肿大）（必填）
•头颅：（正常/畸形）（必填）
•颜面：（正常/异常）（必填）
•眼：（正常/异常）（必填）
•耳：（正常/异常）（必填）
•鼻：（正常/异常）（必填）
•咽喉：（正常/异常）（必填）
2. 心血管系统检查
•血压：（收缩期/舒张期）（必填）
•心率：（必填）
•心律：（齐/不齐）（必填）
3. 呼吸系统检查
•呼吸频率：（必填）
•呼吸音：（清晰/异常）（必填）
4. 消化系统检查
•腹部：（平坦/隆起）（必填）
•肝脏：（未触及/肝下降/肝增大）（必填）
•脾脏：（未触及/脾下降/脾增大）（必填）
•胃肠道：（无压痛/有压痛）（必填）
5. 泌尿系统检查
•尿液常规：（正常/异常）（必填）
6. 神经系统检查
•肌力：（正常/异常）（必填）
•反射：（强/弱）（必填）
•感觉：（正常/异常）（必填）
三、辅助检查
•血常规：（结果）（必填）
•尿常规：（结果）（必填）
•血糖：（结果）（必填）
•肝功能：（结果）（必填）
•肾功能：（结果）（必填）
四、初步诊断
（根据检查结果进行初步诊断，如高血压、糖尿病等）五、医生建议
（根据初步诊断提出医生建议及治疗措施）。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。