医院体格检查表 (1)
(完整版)体格检查表
体格检查表报考专业：准考据号 :姓名性出生年月日婚别日期否文化程度民族职业半正照身面考生自己片一脱籍贯寸帽通信地点所在单位联系电话既往病史（盖印有效）（以上栏目由考生自己照实填写 , 以下栏目考生勿填）眼五官耳裸眼视力其余眼病听力右改正视力左色觉检查右米左米右改正度数左改正度数彩色图案及编码单颜色辨别红、绿、紫、蓝、黄耳疾医师建议( 署名 )1、眼科2、耳鼻喉科科鼻嗅觉颜面部口腔唇其他身长淋巴外四肢科关节其他厘米体重甲状腺鼻及鼻窦疾病咽喉门齿千克皮肤脊柱平跖足3、口腔科医师建议( 署名 )说明：此表应双面打印，由考生自己体检时交医院。
“既往病史”一栏，考生一定照实填写，如发现隐瞒严重疾病，不切合体检标准的，即便已录取入学，也一定撤消入学资格。
毫米心率血压医师建议汞柱( 次／分 )( 署名 )发育及营养情况神经及内精神呼吸系统心脏及血管科肝腹部器管脾肾其他化验检查肝功肾功血( 要附化验票据 )胸部透视医师建议( 署名 )检查其他检查口吃相貌异样体检结论负责医师署名(盖印 )体检医院建议体检医院年月日 ( 盖印 )复审意见(盖印 )复审单位署名备注。
体格检查表
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1
体格检查标准表格样本.doc
体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼：右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正：右 ____左 ____ 单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
腔
科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名：医师意见
签名：医师意见签名：医师意见
签名：
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见
肝
脾
签字 : 化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字：
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
新生体格检查表
滨州医学院——新生体格检查表地（市）县（区）报考号姓名性别出生年月日文化程度民族省市现住所及籍贯县通讯处毕业学校所在街道既往病史（以上由考生本人如实填写）右右矫正度数：裸眼矫正视力视力眼左左矫正度数：医师意见其他眼疾辨色力五（签字）右米听耳耳疾力官左米 1．眼科鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病2．耳鼻喉科科咽喉颜面部3．口腔科门齿口腔唇颚其他皮肤身长公分体重公斤医师意见脊柱甲状腺淋巴外四肢科平跖足关节签字：其他
毫米血压心率分/次医生意见：汞柱发育期口吃内营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝腹部器官脾签字：其他化验检查血肝功尿（要附化验单据）胸部放射线检查医师签字：其他检查体检结论负责医师签字：（盖章）体检医院体检医院：（盖章）意见复审意见复审
单位签字：（盖章）备注体检日期年月日。
体格检查表样本
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
体 格 检 查 表
报考学院：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
相
片
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
尿
胸部透视
检查
医师签字
其他检查
口吃
外貌
异常
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
备注
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔唇 Nhomakorabea门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表
胸部 X 片 心肺正常
检
查
1
体 格 结 论：
检查
结果
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
体检医院盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报我校学院：
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1 其他Leabharlann 体格检查表报我校专业：
性别
出生年月
联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2
科 其他
脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
一寸报名 照片
医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
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唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/ mmHg
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神呼吸Leabharlann 统心脏及血管腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
医生签名：
左：
左：矫正度数：
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注