医院体格检查表(底表)
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
体格检查表格范本样本
体格检查表
姓名性别出
月日
年
生
文化程度民族籍贯既往病史
视力裸眼：右____左____
色觉
色觉 ___________改正：右____左____单色辨别能力 ___
眼
科
眼病
其余
听力右耳_______m左耳
________m
嗅
觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其余
口蛀牙牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合腔
科缺齿牙列不齐其余口腔疾病身高Cm体重Kg
头颈部脊柱
外
胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其余
半免身冠一相寸片
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
血压毫米
心率次 / 分汞柱
发育及
营养情况
神经及
精神
肺及内
呼吸道科
心脏及
血管
腹部器管
其它肝
脾
医师建议
署名 :
化验检查
血肝功乙肝
（要附化验票据）五项
胸部放射线
医师署名：
检查
其余检查
体检结论
及意见
医师署名（盖印）体检医院（盖印）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
(完整版)医院健康体检表格
医师签字：
医师签字：
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
心脏彩色超声检查（详见报告单）：
胆囊 肾脏 前列腺（男） 附件（女）
医师签字：
医师签字：
骨强度综合评价：
骨
超
声
结论：
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字：
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查（正位）：（见报告）
颈椎 X 光拍片检查：（见报告）
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
鼻腔
右：
医师签字：
右：
色觉
右：
裂隙灯 左：
右：
医师签字：
外阴：正常
妇
子宫：正常
科
检
附件：正 包
常
查
块
与
宫颈涂片：
病
理
结论：
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果（详见报告单：） （TCD）
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号：
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
兰大二院医院体格检查表
医师签字体检医院（盖章）
备注
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检查
医师签字：
心电图
体检结论
体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
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医院体格检查表性出婚姓名年月日别生否文化程度职业民族现住所及籍贯半身一寸通讯处脱帽照片原毕业学校或工作单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）医师意见右右矫正度数：裸眼矫正（签字）视力视力左左矫正度数：眼色觉其他检查眼病医师意见右米五耳听力耳疾（签字）左米官鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病科咽喉颜面部医师意见门齿口吃口腔唇腭（签字）其他医师意见身长 cm 体重 kg 皮肤（签字）淋巴甲状腺脊柱外四肢科关节平跖足其他
医师意见血压心率（签字）发育及营养状况神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝科腹部器官脾其他化验检查血型化验员签字（要附化验单据）胸部放射线检查医师签字：其他检查医师签字：体检结论负责医师签字：（盖章）备注。