兰州石化公司“2006.12.11”爆炸事故
典型事故案例(2006.11)
3、对待温度升高、超标报警的工艺 异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主 要致因。 工艺控制指标20±5℃，报警设定值 上、下限为30℃、18℃。有章不循，视而 不见，听而不闻，随之任之。
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三、事故教训： 1、《停产方案》制定，存在明显缺陷。 2、企业疏于管理，负有主体责任。 3、掌握危险物质（自聚、自燃、控温、 自分解等）的风险辨识、监控对策。
危险化学品 典型事故案例
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案例1： 上海 丙烯酸储罐爆炸 2006年11月13日
10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙 烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度 自11月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日
3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。
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一、基本情况： 该罐容积500m3，常压。爆炸前，留有 4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为 54℃，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添 加阻聚剂（对羟基苯甲醚）。
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据专家确认，系使用报废轮胎并严重超载， 由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。 从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、 区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。 驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇 事罪”判处有期徒刑六年六个月。
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案例6： 案例 ：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸 继发松花江污染事件
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21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施， 但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业 人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位 而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁 的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人 员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通 反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注 重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线 阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。
兰州石化工酸性水罐拆除仪表时爆燃事故
兰州石化工酸性水罐拆除仪表时爆燃事故2006年5月29日15时28分兰州石油化工公司有机厂苯胺车间废酸提浓单元一楼发生爆燃，过火面积112.5平方米，造成4人死亡，11人受伤的重大火灾事故。
一、事故经过2006年5月2日9时许，根据公司大检修计划安排，有机厂苯胺车间分单元停车，经过倒空、清洗至28日，逐步开始办理当日检修设备交出手续。
5月29日上午甘肃临夏兴临建安公司在废酸提浓单元室内一楼东南角进行落水管理预制作业和建筑物维护作业，下午13：30甘肃临夏兴临建筑安装有限公司粉刷班安排15人在1-4层进行建筑物维护作业，14：20兴临建安公司第五分公司8人在1楼室内北侧进行酸性水罐（R5104）拆除更换作业，同时维达电仪分公司2人在酸性水罐（R5104）顶部平台拆除该罐雷达液位表，15：28一楼发生爆燃引发事故。
二、事故原因经调查证实：维达维修五分公司在废酸提浓单元拆除5立方米酸性水罐（R5104）过程中，松开下封头出口管法兰时，从该法兰流出含苯酸性水，水中的苯在该罐围堰内累积，达到一定浓度后扩散，在北风的作用下遇到甘肃兴临建筑工程有限公司在东南角预制落水管电焊作业，产生的明火发生瞬间爆燃。
在发生瞬间爆燃时，产生的热量将装置一楼的电缆、门窗以及处在吊装口建筑物维护作业，搭设在架子上的竹跳板等可燃物引燃。
引燃产生的大量有毒浓烟和竹跳板等的燃烧，造成在架子四层系安全带作业的甘肃兴临建筑工程有限公司4名粉刷工窒息死亡，厂房内1-4楼作业人员中有11人不同程度被烧伤。
三、事故分析1、酸冷凝液（R-5104）中苯的来源分析，经查阅废酸提浓单元流程，岗位操作方法及相关资料后，分析酸冷凝液贮罐（R-5104）中含有水、酸和部分有机物（主要是苯和硝基本苯等）。
《废酸提浓单元岗位操作法》中描述：经闪蒸罐（R5101）闪蒸分离的气相（NxOY）及硝基苯和苯等有机物进入除雾塔（T5101），酸蒸发浓缩器（H-5102）蒸发生产的气相也进入除雾塔（T5101），在除雾塔（T5101）中与通过冷凝液循环泵（B-5103A／B）形成的喷淋接触，使过热蒸汽降温除去夹带的酸雾滴，减少酸损失，离开除雾塔（T5101）的不凝气（水蒸气、NxOY及硝基苯和苯等有机物）经蒸气冷凝冷却器（H-5103）和蒸汽尾气冷凝冷却器（H-5106）冷却，水蒸气、部分有机物气体和酸性气体被冷凝后进入酸冷凝液贮罐（H-5104）。
兰州石化公司“2006.12.11”爆炸事故
2006年12月11日，兰州石化公司助剂厂顺酐车间常压凝结水储罐发生爆炸事故。
事故造成3人死亡。
一、事故装置简介兰州石化公司2万t/a顺酐装置2006年8月30日中交，9月15日吹扫试压结束，进行水联运、油联运，11月8日原料与处理工段开车成功，11月19日氧化反应工段正式进料，11月29日装置的工艺流程全线贯通，生产出了合格产品。
二、事故经过2006年12月11日，根据助剂厂的安排，借装置停工机会更改丁烷蒸发器（E-1301）蒸汽凝结水管线，即将丁烷蒸发器蒸汽冷凝水管线接到常压凝结水储罐顶（TK-1808）备用口，13时45分某建第一分公司3名员工在常压凝水储罐（TK-1808）顶部进行配管焊接作业，14时21分，电焊工在焊口打火，凝结水罐爆炸，罐体在底板焊缝母材处断开飞起，落在距原位东南方约71m处，在罐上工作的3名员工遇难。
三、事故原因1.直接原因某建第一分公司在顺酐车间常压凝水储罐（TK-1808）顶部，用电焊焊接从正丁烷蒸发器（E-1301）引入常压凝水储罐（TK-1808）的蒸汽凝液管线作业过程中，遇到从脱丁烷塔进料加热器（E-1111）管程漏到壳程随蒸汽凝液进入常压凝水储罐（T K-1808）内积聚的碳四馏分，发生闪爆。
根据12月11日23时公司环境检测站检测发现丁烷蒸发器（E-1111）蒸汽排空口可燃气浓度达到可燃气体检测报警仪的满量程的迹象。
12月13日对向凝水储罐（TK-1808）排冷凝液的6台换热器进行通氮检漏试验。
其中发现丁烷蒸发器（E-1111）试验开始冲压至0.23MPa，经2h保压试验，压力降至0.202MPa，经测量数据计算丁烷蒸发器（E-1111）的泄漏率达 6.09%/h。
从而断定爆炸可燃物丁烷是从丁烷蒸发器（E-1111）管程漏入壳程随蒸汽凝液串到常压凝水储罐（T K-1808）。
因丁烷蒸发器（E-1111）内漏，丁烷由管程泄漏到壳程，随蒸汽凝液进入常压凝水储罐（TK-1808）内积聚，丁烷蒸汽与空气形成了爆炸性混合气体。
【精编】兰州石化公司“1.7”火灾爆炸事故-经验教训幻灯片
我国原“药事管理委员会”在存的主要问题 ❖ 主要问题：药事管理委员会普遍未发挥作用 ❖ 定位不准：多数医疗机构未按暂行规定执行 ➢ 主要任务就是审核、引进药品，且多数会获得
通过，很少删除旧品种 ➢ 较多医院不重视药事管理委员会的作用；有的
医院进哪家企业的药是领导说了算；有的医院 药事管理委员会工作实际被院务委员会代替 ➢ 有的医院把药事管理委员会，错误地定位为 “行政单位”，领导药学部门 ➢ 有的医院将其定位为单纯的经济监督机构
品管理条例》 卫生部制定公布了一系列政策法规性文件 制订事管理的困难与问题
有效、无效药品大幅增加，遴选管理难度增加 准入门槛过底，药品流通领域不规范竞争严重 医务人员用药知识明显不足 不合理用药严重 患者用药风险增加 政策法规的执行力度急需加强 急需加强政策法规、临床用药知识培训教育 需要建立《药师法》，在药师立法之前宜制定
❖ 医院药事管理既是医院管理学的一个重要组成 部分，又是药事管理学科中一个分支
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医院药事管理核心职责： ①是保证药品质量 ②临床药物治疗质量 ③药学技术服务质量
医院药事管理目标： ①达到对临床用药全过程有效组织实施与管理 ②医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临 床，以病人为中心、服务患者 ③建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充 分发挥药师的专业技术作用
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❖ 重申“PATC”在临床用药中的主要职责：是促 进临床药物合理应用，是咨询、指导、干预与 教育作用
❖ 改后名称更贴近实际，并与国际接轨 ❖ 为什么不称“药物与治疗学委员会”，而称为
“药事管理与药物治疗学委员会” ➢ 是考虑到我国实际和习惯，1981年卫生部公布
《医院药剂工作条例》，1989年修改公布《医 院药剂管理办法》，规定县级以上医院要建立 “药事管理委员会”已30年 ➢ “医院药事管理”的概念已十分明确
兰州石化分公司“6.28”火灾事故情况汇报
兰州石化分公司“6.28”火灾事故情况汇报2006年6月28日8时05分，兰州石化炼油厂40万吨/年气体分馏装置在检修后复工开车过程中，发生一起火灾事故。
兰州石化立即启动了事故应急预案，全力组织灭火抢险。
上午9时40分，现场火势得到控制。
因泄漏介质为气相可燃物，为了防止次生事故，现场采取不熄灭明火、控制设备中残存的可燃物稳定燃烧、周边冷却保护的方法。
最后，余火于当晚9时35分全部熄灭。
事故发生后，兰州石化同时启动了环境保护应急预案，组织人员封堵雨排，设立现场围堰，将消防水引入炼油污水处理厂进行处理，并启用3万立方米应急调节池。
同时，进一步加大监测力度，经省、市及兰州石化环保部门对水质和大气监测，周边大气和黄河水质没有受到污染。
在事故抢险过程中，兰州石化消防支队消防队员1名牺牲，10名受伤，其中：6名重度烧伤，4名中度烧伤。
目前，由甘肃省消防局组织的事故调查组正在调查中。
现将兰州石化自行组织调查的有关情况汇报如下：一、装置基本情况兰州石化40万吨/年气体分馏装置始建于2001年10月1日，2003年7月1日建成投产。
该装置是300万吨/年重油催化的中间加工装置，生产工艺采用7塔精馏流程，以300万吨/年重油催化装置生产的经精制装置脱硫后的液态烃为原料，生产丙烯、丙烷、异丁烯、异丁烷等中间产品，为下游装置提供原料。
主要工艺流程如下：脱硫后的液态烃送入本装置的进料罐（D501），通过脱丙烷塔进料泵（P501），经脱丙烷塔进料加热器（E501）加热后进入脱丙烷塔（C501），脱丙烷塔底重沸器（E502）用热水供热。
脱丙烷塔（C501）顶碳二、碳三馏分经塔顶空冷器（A-501）冷凝冷却后进入回流罐（D502），冷凝液自回流罐抽出，一部分由回流泵（P502）送入塔顶回流，另一部分用脱乙烷塔进料泵（P503）抽出，送入脱乙烷塔（C502）。
脱丙烷塔底碳四、碳五馏分依次进入碳四馏分塔（C505）、脱戊烷塔（C506）、脱异丁烷塔（C507）分离出异丁烷、异丁烯和戊烷等馏分。
兰州石化罐区爆炸(组图)
兰州石化基地掠影(组图)2008年06月12日10:08中国石油新闻中心刘延治刘建华丁伟胡冰冯作文我要评论(0)字号：T|T兰州石化基地掠影兰州石化公司加快人才培育和新产品自主研发步伐,进一步推进操作技能人才队伍建设，提高操作人员队伍的整体素质。
兰州石化目前具备年1050万吨炼油能力，是我国西部最大的炼厂，成为保障西北、西南地区成品油供应的重要基地。
九曲黄河，宁静金城。
兰州石化公司坐落于此。
近日，西北地区首套丙烯酸及酯装置在兰州石化公司建成投产，并产出合格的丙烯酸和丙烯酸丁酯产品。
这意味着兰州石化向着“建设具有国际竞争力炼油化工基地”的目标又迈出了坚实的一步。
兰州石化公司是我国“一五”期间的156项重点工程之一，是保障西北、西南广大地区油品和化工产品供应的重要基地。
近年来，兰州石化先后建成了年70万吨乙烯改扩建工程、年40万吨芳烃抽提装置、年10万吨丁苯橡胶装置等一批重点项目，已具备千万吨炼油、70万吨乙烯生产规模，形成目前我国西部集炼油、化工、化肥生产以及机械仪表制造、工程技术、建安维修、物流仓储等生产和社会服务为一体的大型综合炼化企业。
兰州石化公司在新的发展思路上，继续深化改革，持续自主创新，着力转变发展方式和提高发展质量，切实加强安全环保和节能减排，更加注重文化建设和员工发展，实施技术进步、资源节约、员工发展、人员转移和企业文化建设五大战略，全面提升炼油化工业务的竞争能力，大力发展机械仪表制造、工程技术、建安维修、物流仓储等生产和社会服务，努力建设具有国际竞争力的炼油化工基地。
兰州石化基地掠影(组图)2008年06月12日10:08中国石油新闻中心刘延治刘建华丁伟胡冰冯作文我要评论(0)字号：T|T年70万吨乙烯改扩建工程建成投产。
催化干气、液化气脱硫装置项目建设将于6月30日建成中交，两套装置的建成将使催化干气、液化气的品质更高更环保。
兰州石化公司不断夯实管理基础，通过细化检查标准，拓宽检查内容，将集中检查与日常抽检相结合，推进岗位责任制大检查、达标创奖和五型班组创建活动。
兰州石化公司“2006.5.29”火灾事故
2006年5月29日15时28分，兰州石化公司有机厂苯胺车间废酸提浓单元，在检修过程中发生闪爆着火事故。
事故导致4人死亡、4人重伤、7人轻伤。
一、事故单位简介兰州石化公司有机厂始建于1965年，主要有促进剂M、促进剂DM、促进剂CBS、环己胺和苯胺等5套生产装置。
苯胺生产装置设计生产能力为7万t/a苯胺和10万t/a硝基苯，2003年投资建设，2005年1月开始投产运行。
苯胺装置由4个化工生产单元（天然气制氢单元、硝基苯单元、苯胺单元、废酸提浓单元）和辅助单元（罐区单元、铁路栈台单元）组成。
工艺流程为天然气经过造气、脱硫转化、变压吸附等生产出99.9%的氢气；浓硝酸、浓硫酸配制的混酸与石油苯经过硝化反应釜进行硝化反应，分离出精硝基苯；氢气与硝基苯在流化床反应器中，在催化剂作用下生成苯胺，经精馏得到成品苯胺。
废酸提浓单元工艺流程为硝基苯单元产生的67%～70%的废酸，经浓缩器在真空条件下浓缩为浓度大于83%的硫酸，供硝化单元重复使用。
废酸浓缩单元浓缩后产生的轻组分经换热冷却后进入酸冷凝液储罐（V-5104），主要成分是小于0.5%硫酸和小于0.5%硝酸的水溶液及少量有机物（苯、硝基苯）。
二、事故经过2006年5月25日9时，根据兰州石化公司大检修计划安排，有机厂苯胺车间分单元停车，经过倒空、清洗，至28日开始办理当日检修设备交出手续。
5月29日上午，有机厂安排甘肃某公司在废酸提浓单元室内一楼东南角进行落水管预制作业和建筑物维护作业。
13时30分，甘肃某公司粉刷班安排16人在1～4层进行建筑物维护作业；14时20分，甘肃某公司综合班3人在一楼东南角进行落水管预制作业；15时，兰州石化公司维达公司维修五分公司（以下简称维修五分公司）8人在一楼室内北侧进行酸冷凝液储罐（V-5104）拆除更换作业，维达公司电气仪表分公司2人在酸冷凝液储罐（V-5104）顶部平台拆除该罐雷达液位表。
在拆卸酸冷凝液储罐下封头出口法兰时，发现有黄色液体流出，检修人员随即派人找废酸提浓单元负责人了解情况。
兰州石化公司“ ”事故
事故原因
1.直接原因 合成橡胶厂316罐区R202底部2号出口管线第一道阀
门后管线弯头突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物 料沿铁路自备线及环形道路蔓延至距罐区北侧约80米处石 油化工厂丙烯腈装置焚烧炉，遇到焚烧炉内明火后引起燃 烧，随后在316罐区附近引发空间闪爆和火灾。
事故原因
2．间接原因 1）车间压力管道管理缺失，专业管理人员工作失职。
事故原因
2） 生产工艺管理存在薄弱环节。 对长期备用管线没有采取有效隔断措施。R202罐
底部2号出料管线（事故发生管线供小碳四及回丁装 置），自2008年8月份小碳四抽提装置停工后长期备用。 为防冻保温，该送料系统自罐根部第一道阀至防火堤处 阀门一直未采取关闭阀门、加装盲板等有效的隔断措施。
事故原因
责任追究
12．曲国岩，合成橡胶厂碳四车间316罐区操作服 务人员，对316#罐区未按照车间要求履行操作及管理责 任，对“1.7”事故负有间接责任。根据《兰州石化公司 生产事故与应急管理规定》，给予曲国岩同志行政记过 处分。
责任追究
13．王永东，合成橡胶厂碳四车间316罐区化工三 班操作服务人员，在事故调查过程中隐瞒真相，对事故 原因调查造成影响。根据《兰州石化公司员工奖惩管理 规定》，给予王永东行政记过处分。
事故原因
调度人员应急意识不强。橡胶厂调度接到岗位裂 解碳四泄漏的电话后，没有迅速认识到泄漏可能产生 的严重后果，未及时采取有效的应急协调和处理，没 有采取充分的预警。
事故原因
3） 本质安全存在缺陷。 316罐区球罐建于1986年8月，未安装远程切断
系统。事故发生时由于碳四浓度高，罐区防火堤内碳 四汽化后呈雾状弥漫，人员进入罐区困难，无法及时 关闭R202罐底部阀门，致使物料大量泄漏，无法控制。
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2006年12月11日，兰州石化公司助剂厂顺酐车间常压凝结水储罐发生爆炸事故。
事故造成3人死亡。
一、事故装置简介
兰州石化公司2万t/a顺酐装置2006年8月30日中交，9月15日吹扫试压结束，进行水联运、油联运，11月8日原料与处理工段开车成功，11月19日氧化反应工段正式进料，11月29日装置的工艺流程全线贯通，生产出了合格产品。
二、事故经过
2006年12月11日，根据助剂厂的安排，借装置停工机会更改丁烷蒸发器（E-1301）蒸汽凝结水管线，即将丁烷蒸发器蒸汽冷凝水管线接到常压凝结水储罐顶（TK-1808）备用口，13时45分某建第一分公司3名员工在常压凝水储罐（TK-1808）顶部进行配管焊接作业，14时21分，电焊工在焊口打火，凝结水罐爆炸，罐体在底板焊缝母材处断开飞起，落在距原位东南方约
71m处，在罐上工作的3名员工遇难。
三、事故原因
1.直接原因
某建第一分公司在顺酐车间常压凝水储罐（TK-1808）顶部，用电焊焊接从正丁烷蒸发器（E-1301）引入常压凝水储罐（TK-1808）的蒸汽凝液管线作业过程中，遇到从脱丁烷塔进料加热器（E-1111）管程漏到壳程随蒸汽凝液进入常压凝水储罐（TK-1808）内积聚的碳四馏分，发生闪爆。
根据12月11日23时公司环境检测站检测发现丁烷蒸发器（E-1111）蒸汽排空口可燃气浓度达到可燃气体检测报警仪的满量程的迹象。
12月13日对向凝水储罐（TK-1808）排冷凝液的6台换热器进行通氮检漏试验。
其中发现丁烷蒸发器（E-1111）试验开始冲压至0.23MPa，经2h保压试验，压力降至0.202MPa，经测量数据计算丁烷蒸发器（E-1111）的泄漏率达6.09%/h。
从而断定爆炸可燃物丁烷是从丁烷蒸发器（E-1111）管程漏入壳程随蒸汽凝液串到常压凝水储罐（TK-1808）。
因丁烷蒸发器（E-1111）内漏，丁烷由管程泄漏到壳程，随蒸汽凝液进入常压凝水储罐（TK-1808）内积聚，丁烷蒸汽与空气形成了爆炸性混合气体。
动火时将常压凝水储罐（TK-1808）内的爆炸性气体引爆。
2.间接原因
（1）风险认识不到位。
助剂厂顺酐车间、某建第一分公司丁烷蒸发器（E-1301）蒸汽回水接到常压凝水储罐（TK-1808）顶备用口的计划改造项目没有进行风险辨识，没有认识到可能发生冷凝液带可燃物料的风险，从而预见检修作业可能出现的燃烧爆炸的危险。
虽然助剂厂顺酐车间职能人员向作业人员进行了口头技术交底，但作业危险性与防范措施不明确。
某建第一分公司作业人员也没有采取有针对性的隔离措施。
（2）违反动火管理制度，执行动火管理制度不严。
违反动火票审批程序，助剂厂安全部门负责人代替厂主管领导审批签发了一级动火票，审批程序不符合规定。
违反动火管理制度，违规开具动火票。
在2万t/a顺酐装置正丁烷蒸发器（E-1301）冷凝液管线改造中，办理了一级动火作业票，但动火前未对动火点周围可燃气体进行分析，在动火期内中也未按规定每间隔2h进行一次可燃气体分析；顺酐车间开具的火票用火地点模糊不清，火票动火地点为E-1301蒸汽凝液，而14时21分事故发生前的实际动火作业地点为常压凝水储罐顶。
动火执行人在生产单位动火监督人离开动火现场要求停止动火作业的情况下，仍然继续实施动火作业。
违反了处于运行状态的装置内，凡可动可不动的火应一律不动，动火部件能拆下的，一律要拆下移到安全地方动火的规定。
（3）顺酐车间现场生产组织和管理不符合安全要求。
助剂厂2万t/a顺酐自8月30日中交后试车过程中出现一些影响试车的问题。
在处理现场暴露出现场管理比较乱。
事故当天在半开车半停车的状态下，就安排了6处动火作业，在装置内安排多点高危作业，但施工的安全措施落实不到位。
经检查多个项目没有生产单位的派工单，施工单位没有施工方案。
管理层和员工认为这些都是“小活”，不需要开派工单。
（4）装置存在缺陷较多。
顺酐装置从中交到出合格产品试车3个月，主要原因是设计、施工、安装和材料供应中存在问题。
如鼓风机制造、氢压机调试、熔盐试热、伴热系统等。
本次停车小修的原因是吸收塔
（T-1401）尾气中带液，影响安全生产，因为浮阀塔降液板没有按设计进行安装；氧化工段丁烷蒸发器（E-1301）存在凝水压力低于凝水管网的压力，导致丁烷蒸发器的凝水无法进入系统管网，易产生水锤，影响正常操作。