G菌感染的诊治简介
G试验GM试验在诊断和治疗IFI指南中定位
①血液透析、腹膜透析（应用纤维素 ①应用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西 膜）。 林-克拉维酸等青霉菌来源抗生素。 ②病人输入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、 ②与其他的细菌成分有交叉反应： 凝血因子、血制品。 皮炎芽生菌、拟青霉、马尔尼菲青 ③某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺 霉菌、链格孢等。 类药物，多粘菌素B,厄他培能,头孢噻 ③谷类食物和脂质甜点中的GM抗 肟,吡肟 。 原，饮用牛奶或高蛋白食物 ④某些细菌败血症（尤其是链球菌败 ④肠道中定植的曲霉释放GM进入 血症）。 血液循环。 ⑤手术中使用棉纱、棉拭子，标本或 ⑤新生儿和儿童、血液透析、自免 患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的 肝 材料，标本污染、溶血 ⑥使用多糖类抗癌药物、放化疗等造 成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或 定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也 可能造成假阳性
GM试验可作为疗效判断
GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于 侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特 有的细胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳 糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄 弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程 度。在血清中存在时间较短所以可作为疗 效的评价指标
生物标志物(G和GM试验)分别被列入 真菌诊断和治疗的指南
欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)
美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组 (MSG)批准用于真菌诊断(J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3)。 中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断 标准与治疗原则( 第3次修改版本) G试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标 GM试验作为疗效判定的指标
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的 发病率
威海地区8家医院ICU与非ICU呼吸道来源G-菌感染的分布特点和耐药性分析
【摘要】目的 分析威海地区重症加强治疗病房(ICI )与非ICU呼吸道革兰阴性(G-)菌的分布特点 及耐药性，辅助临床制定合理的用药方案 方法 收集2017年10月1日一2018年9月30日威海市细菌 监测网8家教学医院3 620株呼吸道来源(T菌,按照统一方案进行细菌耐药性监测，采用纸片扩散法(K_B 法)、自动化仪器法和E试验法进行药敏试验，按照美国临床实验室标准化协会(CLSI )2017年版标准判读 结果，应用W honet 5.6软件统计分析呼吸道标本分离菌的分布及耐药性：结果8家医院共检出3 620株 G-菌，其中ICIJ有665株(占18.37%),非ICU有2955株(占81.63%) ; ICV与非ICI呼吸道标本分离的 L杆菌均以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌3种类型为主.具有广泛耐药性：来自ICU和 非ICU的肺炎克雷伯菌对氨节西林/舒巴坦和头抱曲松的耐药率均在30%以上,但对阿米卡星、亚胺培南 和美罗培南的耐药率均相对较低；来自1CI和非ICU的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为61.6%、 52.0%,未检出对替加环素和多黏菌素的耐药株；来自ICI；和非ICU的铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率 分别为13.6%, 10.3% 结论IC「(；-菌感染发生率高且耐药广泛「临床应根据患者病原菌的耐药情况合 理选用抗菌药物,实施针对性治疗,提高治疗效果
实用检验医师杂志 2019 年 3 月第 I 1 卷第 1 期 Chill J (：lin PM". Alarrh 2019, Vol. 1 1 . \o.l
・15・
.论
著.
威海地区8家医院ICU与非ICU呼吸道来源 i G—菌感染的分布特点和耐药性分析
G试验介绍、影响因素和用药指南
趋向性诊断，早期筛查真菌感染——临床医生的诊断帮手1-3-β-D葡聚糖本质及特点(1-3)-β-D葡聚糖特性G试验的特点耗时短，１小时左右；灵敏度高，特异性强，定量检测；对于念珠菌血症，Ｇ试验是首选；葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中。
研究表明，（1-3）-β-D葡聚糖是占真菌壁50%以上的成分。
血液葡萄糖检测可在拟诊早期为临床医生提供机体是否感染真菌的可靠信息，1,3-β-D葡聚糖可用于真菌感染的早期诊断。
对热极为稳定，高压１２１℃并不能使其灭活。
在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含量较多，对Ｇ试验灵敏。
有效早期筛查，可检测多种致病真菌感染，如念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等； 当真菌进入人体血液或深部组织中后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，（１－３）－β－Ｄ葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液及其它体液中含量增高。
当真菌在体内含量减少时，机体免疫系统可将其清除。
在浅部真菌感染中（痰液、皮肤、粘膜等属于浅部真菌感染的范畴），（１－３）－β－Ｄ葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。
［１］［２］［３］［４］［５］Ｇ试验检测的临床意义——抢先治疗G试验和GM试验的比较易感因素广谱抗生素治疗；骨髓和实体器官移植；长期激素治疗；AIDS等免疫缺陷症；抗肿瘤药物和免疫抑制剂治疗；插管等侵袭性治疗；基础类疾病：糖尿病、肝硬化等；是早期诊断IFI 无创检测手段之一；快速诊断：在1-2小时内为临床诊断侵袭性真菌感染症提供试验依据；指导用药：根据结果有针对性使用抗真菌类药物立即治疗；评价效果：应用抗真菌药物后，定期检测，评价药物的有效性；监护病程：监护侵袭性真菌感染易感人群的病发状态；［６］Ｇ试验检测结果判读１、趋向性诊断儿童阈值比成人偏高，建议用50pg/m l 为阈值趋向性诊断——G 试验阴、阳性意义早期有效抗真菌治疗可极大改善患者预后美国四大医疗中心做的关于IF I 的一项回顾性研究*IFI: Intensive Fungal Infection 侵袭性真菌感染对于IFI 的患者，如不及时治疗会造成很高的死亡率（如图），因此早期有效抗真菌治疗至关重要。
重症患者G+菌感染治疗的PKPD
万古霉素治疗金葡菌感染实践指南
• 对万古霉素临床应用提出了更规范和细致的要求 ，对临床治疗具有一定指导意义 • 不能一味认为只要是MRS感染，万古霉素治疗就 一定有效，也不可一旦遇到万古霉素治疗失败就 盲目否定 • 当万古霉素MIC≥2mg/L时，常规剂量不能达到 AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。
40%
ICU脓毒血症感染中G+ 菌 ICU脓毒血症感染中G 脓毒血症感染中 检出率高达44％ 检出率高达44％ 44
检出率(%) 检出率(%)
30%
18% 11%
G +菌
8% 7% 5% 5%
11/244
20%
10%
45/244 28/244
5%
13/244
20/244
0%
18/244
12/244
金葡菌
万古霉素的异质性
1996年3日本首次报告 年 日本首次报告 日本首次报告MIC 3mg/l，其后在美国、法国 ，其后在美国、 等异质性耐药葡萄球菌的出现
异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度4mg/l及以上的万古 及以上的万古 异质性细菌所包含的一部分细胞亚群对浓度 霉素耐药
依据NCCLS的肉汤稀释法检测，异质性细菌的耐药亚群对万古 的肉汤稀释法检测， 依据 的肉汤稀释法检测 霉素的MIC 还应＜ 8mg/l即异质性菌株耐药亚群需要满 霉素的 即异质性菌株耐药亚群需要满 足的条件是 4mg/l ＜ MIC ＜ 8mg/l
250 400
万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳
治疗呼吸道感染，万古霉素 AUC24/MIC >345时，疗效更佳 治疗呼吸道感染，
100%
80%
78%
治疗成功率(%)
G+菌感染的诊治简介
– 传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离 率高达80%以上。
– 多重耐药：对全部ß内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基 糖甙类、大环内酯类等多重耐药。
CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式
监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒
Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.
现状和争论
集中在MRSA上
• 百花齐放，百家争鸣
• 地位：
• 替加环素？ • 达托霉素？ • 替考拉宁？ • 万古霉素？ • 利萘唑胺？
• 焦点
优劣 首选 过时
治疗MRSA感染
• 具有抗MRSA活性的药物包括:
万古霉素
利奈唑胺
达托霉素
替加环素
TMP-SMX
克林霉素
部分药物的局限包括： –出现耐药，敏感性改变 –抑菌作用，而不是杀菌作用 –部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) –副作用/毒性
常见的G+球菌 ——其他球菌
• 微球菌
• 藤黄微球菌 • 玫瑰微球菌 • 变异微球菌…
• 罗氏菌属 • 孪生球菌 • 乳球菌 • 差异球菌
G试验
7.O. Albert, Eur J Clin Microbiol Infect Dis ,2011,30:1453– 1460.
假阳性影响因素
3. 2细菌感染-革兰氏阴性菌
43个菌血症患者，16个BG阳性，分布如下。
菌血症
人数
BG阳性人数
假阳性率
革兰氏阴性杆菌
22
13
59.1%*
革兰氏阴性球菌
17
推荐级别
美国指南
传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info, Vol. 27, No. 1, February 28, 2014
2013年美国《感染性疾病微生物学实验室 诊断应用指南》简介 —病原及标本处理部分
表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断
肺真菌病诊断和治疗专家共识
中华医学会呼吸病 学分会感染 学组
中华结核和呼吸杂 志编辑委 员会
共识中声明，G试验(1，3-β-D葡聚糖)、GM试验阳性是肺部真菌病的 临床诊断中微生物学证据之一
G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断 标准与治疗原则中。
1.血液制品：
输注白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子或血液制品；
假阳性影响因素
2. 1 药物-克拉维
酸
采取6个患者10份血清检测G试验水平，克拉维酸治疗组BG水平
1339-1798 pg/ml，头孢他啶治疗组BG水平17.7-26.5 pg/ml，健康
对照组BG水平8.0±13.8 pg/ml。
提示：克拉维酸显著提高血清BG水平。并且克拉维酸治疗前BG水 平为阴性，注射结束20min血清BG水平可升至800pg/ml以上水 平。
g菌g-菌差别[选读]
![g菌g-菌差别[选读]](https://img.taocdn.com/s3/m/37a95318f02d2af90242a8956bec0975f465a43f.png)
G+菌G-菌为什么要来谈G+菌和G-菌，因为在后面的介绍抗菌药我们会用到，不同的细菌感染所用的抗菌药不同。
例如如，青霉素G（天然青霉素），就主要针对G+菌感染，只对G-菌部分敏感，这主要和细菌细胞壁的结构有关。
抗菌药主要是一些抗生素，抗生素滥用在中国的情况很严重，其导致的问题可能是最后细菌感染将无药可治，比如现在出现的一个名词叫“超级细菌”，其产生原因是因为人们滥用抗生素，导致某些细菌对大部分抗生素都产生耐药性，最后这些细菌感染带来的结果相当可怕。
所以现在国家开始规范抗生素使用，能不用抗生素尽量少用或者不用，对不同的病症患者使用合适的抗生素，做到不滥用，不多用。
由此我们区分不同的细菌感染将显得非常重要。
G+菌和G-菌的是通过革兰氏染色法来划分的，G+菌和G-菌细菌的细胞壁的组分和结构不同（参见我的前篇文章：细菌的细胞壁），所以染色结果不同，这样我们就把其鉴别开来了。
革兰氏染色法我们来看看什么是革兰氏染色法。
革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师、细菌学家Christain Gram创立。
其一般分为四个步骤：初染，媒染，脱色，复染。
染色液结晶紫溶液结晶紫乙醇饱和溶液（取结晶紫约4~8g，溶于95%乙醇100ml 中）20ml，1%草酸铵溶80ml将上述两溶液混合，过滤。
结晶紫不可用龙胆紫代替。
前者是纯品，后者不是单一成分，易出假阳性。
结晶紫溶液放置过久会产生沉淀，不能再用。
助染剂碘 1g 碘化钾 2g 蒸馏水300ml将碘与碘化钾先行混合，加入少许蒸馏水，充分振荡。
待完全溶解后再加入其余的蒸馏水。
当溶液由棕黄色变为淡黄色时应弃去。
为易于储备，可将上列碘与碘化钾溶于30ml蒸馏水中，用前稀释。
脱色剂95%乙醇。
复染剂沙黄0.25g 95%乙醇 10ml 蒸馏水 90ml将沙黄溶于乙醇中，待完全溶解后加入蒸馏水。
染色步骤1、将培养18~24h的培养物涂片，要涂得薄些。
将涂片在火焰上加温固定，待冷却后滴加结晶紫溶液，1min后水洗。
真菌g试验值大于600
真菌g试验值大于600
摘要：
1.真菌G 试验简介
2.真菌G 试验正常值范围
3.真菌G 试验值大于600 的意义
4.真菌G 试验值大于600 的应对措施
正文：
真菌G 试验是一种检测人体真菌感染的方法，通过测量患者血清中真菌G 试验值，可以判断患者是否感染了真菌。
正常情况下，真菌G 试验值应该在一定范围内，如果数值过高，就可能意味着存在真菌感染。
真菌G 试验的正常值范围通常在0-600 之间，如果试验值大于600，就有可能提示存在真菌感染。
真菌感染是一种常见的疾病，它可以发生在人体的任何部位，包括皮肤、黏膜、内脏等。
真菌感染的症状多种多样，包括皮肤病变、瘙痒、疼痛等，严重时甚至可以危及生命。
因此，如果真菌G 试验值大于600，患者应该引起足够的重视，及时就医，通过医生的诊断和治疗，尽早控制感染，防止病情进一步恶化。
医生会根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
总的来说，真菌G 试验值大于600 意味着可能存在真菌感染，患者应该及时就医，接受诊断和治疗。
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SCCmec分型 杀白细胞毒素 耐药
CA-MRSA
IV、V + ß内酰胺类
HA-MRSA
I、II、III — 多重耐药
社区获得性MRS（CA-MRSA）
有关CA-MRSA 的文献荟萃分析,重点分析: ①住 院患者MRSA 分离株中CA-MRSA 的百分率; ②社 区人群中MRSA的带菌率。结论是: ①医院MRSA 分离株中CA-MRSA 占30. 2 %(回顾性分析) 和37. 3 %(前瞻性分析) ; ②8 350 名社区人群中分离获 得MRSA 者占1. 3 % ,其中无危险因素的4 825 名 中CA-MRSA 的带菌率0. 2 %。因此作者认为有效 的控制HA-MRSA 在社区人群中的传播是当-MRSA 应是 : ①自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; ② 该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所 等机构接触史; ③无留置导管或人工医疗装置。
New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.
社区获得性MRS（CA-MRSA）
VRE、
肺炎球菌
对青霉素
耐药的肺炎球菌PRPP 中介的肺炎球菌PIPP
敏感的肺炎球菌PSPP
近年来临床耐药菌株检出率增长迅速
1999年与1994-98年相比， ICU中耐药菌株检出率明显增高
60%
49%
48%
40%
40%
40%
20%
20%
增长率*(%)
n=2657
0% 耐氟喹诺酮 铜绿假单胞菌
• 社区获得性MRSA，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属 于SCCmec分型中的IV、V型（ staphylococcal cassette chromosome)。对β内酰胺类抗生素耐药,但无其他非β内酰胺类 的耐药基因。
• 1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生 杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。
社区获得性MRS（CA-MRSA）
一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者, 或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该 患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险 因素,近期亦无医疗保健机构接触史。
有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说 明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。
57.9
总计
2300/4452
51.7
常见的G+球菌 ——链球菌
• β溶血性链球菌、非β溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌
β溶血性链球菌
化脓性链球菌 无乳链球菌 停乳链球菌 马链球菌 咽峡链球菌 星群链球菌 海豚链球菌
非β溶血性链球菌
肺炎链球菌 马肠链球菌 婴儿链球菌 猪链球菌 巴黎链球菌
草绿色链球菌
• 主要感染住院患者，都是通过身体接触传播的。 （年龄大、病情严重、皮肤有伤口或有导管者） 是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重 要病原，且死亡率高。
– 传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离 率高达80%以上。
– 多重耐药：对全部ß内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基 糖甙类、大环内酯类等多重耐药。
24.5
43.4
重庆医大一附院 / 76/125
60.8
62.5
甘肃省人民医院 / 85/142
59.9
浙医一附院 广州一附院 北京医院
103/209 66/101 191/246
49.3
新疆医大一附院 / 207/349
59.3
65.3
安徽医大一附院
169/277
61.0
77.6
昆明医大一附院
103/178
变异链球菌群 唾液链球菌群 血链球菌群 缓症链球菌群 咽峡炎链球菌群
• 粪肠球菌 • 屎肠球菌 • 鸡肠球菌 • 鸟肠球菌 • 铅黄肠球菌 • 蒙特肠球菌 • 盲肠肠球菌 • 耐久肠球菌
常见的G+球菌 ——肠球菌
• 临床分离的粪肠球菌约 80%～85%，屎肠球菌约 15%～20%，是尿路感染 、胆囊炎、腹膜炎、血流 感染、IE、脑膜炎、伤口 感染和各种机会性感染的 致病菌。
常见的G+球菌 ——其他球菌
• 微球菌
• 藤黄微球菌 • 玫瑰微球菌 • 变异微球菌…
• 罗氏菌属 • 孪生球菌 • 乳球菌 • 差异球菌
• 引起脑膜炎、肺炎、血流 感染、脓毒性关节炎、脑 脓肿、心内膜炎、眼炎
院内G+菌耐药现状
• 葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)
n=1551
n=2546
n=4744
n=1839
耐3代头孢菌素 耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌 耐亚胺培南
大肠埃希菌
铜绿假单胞菌
* 耐药菌株增长百分比 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
医院获得性MRS（HA-MRSA）
G+细菌的诊治简介
常见的G+球菌 ——葡萄球菌
• 凝固酶阳性葡萄球菌：
• 金黄色葡萄球菌 • 中间葡萄球菌 • 猪葡萄球菌
• 凝固酶阴性葡萄球菌
• 表皮葡萄球菌 • 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染 • 腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌） • 瓦氏葡萄球菌： • 里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染 • 施氏葡萄球菌： • 孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 • 头状葡萄球菌：主要是IE
对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)
万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）
万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）
凝固酶阴性的葡萄球菌
耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)
对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN)
肠球菌
屎肠球菌 粪肠球菌
2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率
金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
医院
医院
MR株数/总株数 （%）
MR株数/总株数 （%）
华山医院
265/409
64.8
上海儿科医院 / 42/365
11.5
瑞金医院 协和医院 同济医院
274/443 243/560 361/578
61.9
上海儿童医院 / 115/470