最新版医院核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、总则1. 目的和依据1.1 目的：为了加强医院管理，全面提升核心制度执行情况，确保医院工作的规范性和效益性。
1.2 依据：《医院管理条例》、《医院质量管理规范》等相关法律法规。
2. 考核范围2.1 考核对象：医院全体员工。
2.2 考核内容：包括医院的18项核心制度的执行情况。
3. 考核周期3.1 考核周期：每季度进行一次考核。
3.2 考核时间：分别在季度末的下一个工作日进行。
4. 考核方式4.1 考核主体：由医院考评组负责考核。
4.2 考核方法：采取现场检查、材料审查、员工访谈等多种方式进行综合考核。
4.3 考核评分：根据考核指标制定评分细则进行评分。
二、考核指标1. 制度宣贯与培训1.1 制度宣贯情况1.2 培训执行情况2. 制度落实与执行2.1 制度的落实2.2 制度的执行3. 文件管理3.1 文件编制3.2 文档编号与归档3.3 文件传阅与备份4. 信息安全管理4.1 系统登录与权限管理4.2 数据备份与恢复4.3 信息安全意识与违规行为处理5. 人员管理5.1 编制管理5.2 岗位职责分工与任务分解5.3 人员流动与调度5.4 员工培训与发展6. 绩效管理6.1 绩效目标设定6.2 绩效考核与评价6.3 绩效奖励与激励7. 财务管理7.1 预算编制与执行7.2 资金管理与使用7.3 财务报表编制与审计8. 采购管理8.1 采购需求与采购计划编制8.2 采购方式与采购合同签订8.3 采购过程与供应商评价9. 设备管理9.1 设备清单与验收9.2 设备维修与维护9.3 设备报废与更新10. 药品管理10.1 药品采购与验收10.2 药品储存与保管10.3 药品使用与消耗10.4 药品库存管理与盘点11. 医疗质量管理11.1 医疗质量考核与绩效评价11.2 医疗事故报告与处理11.3 医疗纠纷处理与投诉管理12. 医保与社保管理12.1 参保与费用结算12.2 社保关系转移与衔接13. 环境与安全管理13.1 环境保护与治理13.2 安全生产与应急管理14. 网络与信息化管理14.1 网络设备与信息系统运行维护14.2 信息化应用与数据安全保障15. 临床路径管理15.1 临床路径编制与评价15.2 临床路径执行与监控16. 医学科研管理16.1 科研项目立项与执行16.2 科研成果认定与转化17. 基层卫生联合体管理17.1 联合体组织与人员建设17.2 联合体绩效考核与协作机制18. 社会责任与文化建设18.1 社会责任履行情况18.2 文化建设与品牌推广三、附件1. 所涉及附件如下：附件1：制度宣传培训记录表附件2：文件编制登记表附件3：信息安全事件处理记录表附件4：人员流动登记表附件5：绩效目标设定表附件6：财务报表编制模板附件7：采购记录表附件8：设备验收报告附件9：药品采购验收记录表附件10：医疗质量考核评价表附件11：社保费用结算记录表附件12：环境保护检查表附件13：网络设备运行维护记录表附件14：临床路径执行情况统计表附件15：科研项目执行情况统计表附件16：联合体绩效考核记录表四、法律名词及注释1. 医院管理条例：国家卫生健康委员会发布的对医院管理的相关法规。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则一、制度概述旨在明确医院的18项核心制度的执行情况考核细则，以保障医院的正常运营和提高医疗服务质量。
二、考核内容1. 院务管理制度的执行情况考核2. 财务管理制度的执行情况考核3. 人事管理制度的执行情况考核4. 医疗质量管理制度的执行情况考核5. 安全管理制度的执行情况考核6. 设备管理制度的执行情况考核7. 基础建设管理制度的执行情况考核8. 行政效能管理制度的执行情况考核9. 科研管理制度的执行情况考核10. 信息化管理制度的执行情况考核11. 药品管理制度的执行情况考核12. 护理管理制度的执行情况考核13. 门诊管理制度的执行情况考核14. 住院管理制度的执行情况考核15. 急诊管理制度的执行情况考核16. 手术室管理制度的执行情况考核17. 感染管理制度的执行情况考核18. 医患关系管理制度的执行情况考核三、考核方法1. 现场检查2. 文件核对3. 数据统计4. 随机抽查四、考核标准根据医院各项制度的规定和相关法律法规要求，制定相应的考核标准，并按照考核结果进行评定和排名。
五、考核结果处理根据考核结果，对每个制度的执行情况进行评分，每个制度的评分计入最终的考核结果，从而评估医院18项核心制度的整体执行情况。
附件：1. 院务管理制度执行情况检查表2. 财务管理制度执行情况检查表3. 人事管理制度执行情况检查表4. 医疗质量管理制度执行情况检查表5. 安全管理制度执行情况检查表6. 设备管理制度执行情况检查表7. 基础建设管理制度执行情况检查表8. 行政效能管理制度执行情况检查表9. 科研管理制度执行情况检查表10. 信息化管理制度执行情况检查表11. 药品管理制度执行情况检查表12. 护理管理制度执行情况检查表13. 门诊管理制度执行情况检查表14. 住院管理制度执行情况检查表15. 急诊管理制度执行情况检查表16. 手术室管理制度执行情况检查表17. 感染管理制度执行情况检查表18. 医患关系管理制度执行情况检查表法律名词及注释：1. 医疗法：指中华人民共和国《医疗法》。
医院核心制度执行检查及管理办法细则
医院核心制度执行检查及管理办法细则第一章总则第一条为确保医院核心制度的有效执行，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称医院核心制度，是指医院在医疗、护理、医技、药品、财务、人力资源、设备设施等方面的基本规章制度，是医院管理的重要组成部分。
第三条本办法适用于全院各科室、部门及全体医务人员。
第二章组织机构第四条成立医院核心制度执行检查及管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、质控科等相关部门负责人为成员。
领导小组负责全院核心制度执行的检查、指导、监督和管理工作。
第五条设立医院核心制度执行检查小组，由医务科、护理部、质控科等相关部门人员组成，负责具体执行检查工作。
第三章制度建设第六条医院应当根据法律法规、行业标准、医院实际情况等，制定和完善核心制度，确保制度的科学性、合理性和可操作性。
第七条核心制度应当包括医疗安全、医疗质量、护理工作、医技服务、药品管理、财务管理、人力资源、设备设施等方面的规章制度。
第八条核心制度应当经过院办公会讨论通过，并向全院公布。
医院应当定期对核心制度进行修订和完善，确保制度的时效性和适应性。
第四章执行与检查第九条全体医务人员应当认真学习、理解、掌握并严格执行核心制度。
各部门、科室应当做好核心制度的培训和宣传工作。
第十条医院核心制度执行检查小组应当定期对全院各科室、部门的核心制度执行情况进行检查，包括但不限于：（一）是否按照核心制度要求开展各项工作；（二）是否存在违反核心制度的行为；（三）核心制度执行中是否存在问题和建议。
第十一条检查结果应当以书面形式反馈给被检查部门，对存在的问题进行整改。
对严重违反核心制度的行为，应当依法依规进行处理。
第十二条医院应当对核心制度执行情况进行汇总分析，定期向领导小组汇报，对存在的问题提出改进措施。
第五章管理与持续改进第十三条医院应当建立健全核心制度管理档案，包括制度文本、执行情况、检查结果、整改措施等资料，以备查阅。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 考核目的旨在对医院18项核心制度的执行情况进行全面评估和考核，确保医院各项制度得到有效贯彻和执行，提高医疗质量和管理水平。
2. 考核范围考核范围包括18项医院核心制度的执行情况，主要涵盖以下方面：- 权责清晰指南及工作规范的制定与落实- 司法制度改革相关政策的贯彻执行- 人事管理制度的落实情况- 文化建设和教育培训的开展情况- 医疗工作的质量控制与评估3. 考核指标根据各项核心制度的具体要求，制定相应的考核指标，将其分为定性和定量指标，以确保考核的客观性和公正性。
4. 考核程序（1）制定考核计划：根据年度工作计划，制定医院18项核心制度执行情况考核计划，明确考核时间、考核人员和考核方式等。
（2）数据收集和整理：组织相关部门和人员收集与考核指标相关的数据和资料，进行整理和归档，确保数据的准确性和完整性。
（3）考核实施：由专门的考核小组按照考核计划进行现场考核和文件审查等工作，以评估医院18项核心制度的执行情况。
（4）考核报告编写：将考核结果进行汇总和分析，撰写考核报告，明确存在的问题和改进措施。
（5）考核结果反馈：将考核结果及时反馈给相关工作单位和人员，对不同情况进行分类和分析，提出改进意见和建议。
5. 考核评价标准根据考核指标和各项核心制度的要求，制定相应的评价标准，将其分为优秀、良好、一般和不合格四个等级，以便对医院的综合执行情况进行评价和排名。
6. 考核结果发布和整改跟踪将考核结果及时发布，确保全院员工了解考核结果，同时建立健全的整改跟踪机制，对存在的问题进行整改，并进行跟踪检查，确保问题的解决和改进措施的执行。
【附件】所涉及附件如下：附件1：权责清晰指南及工作规范附件2：司法制度改革相关政策附件3：人事管理制度附件4：文化建设和教育培训相关资料附件5：医疗工作质量控制与评估资料【法律名词及注释】所涉及的法律名词及其注释如下：1. 司法制度改革：指根据现行法律法规和司法实践情况进行的司法体制改革，旨在提高司法效率和司法公正性。
医院核心制度执行情况考核细则.doc
医院核心制度执行情况考核细则.doc 医院核心制度执行情况考核细则前言本文件全面概括了医院核心制度执行情况考核的细则。
医院的核心制度对于医院管理非常重要，在执行上进行考核能够保证医院制度的有效执行。
本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的标准、流程和要求，以及支持和维护医院核心制度的法律规定。
1.考核标准1.1 制度执行情况医院核心制度执行情况考核主要关注医院内部各项制度的执行情况，包括但不限于：- 执业医师管理制度- 护理管理制度- 诊疗管理制度- 财务管理制度- 信息化管理制度- 医疗保障管理制度1.2 质量指标医院核心制度执行情况考核包括质量指标的把控，主要关注医疗服务质量，包括：- 诊疗准确率- 医疗服务态度- 医院环境卫生- 疾病控制- 不良事件发生率- 患者满意度2.考核流程医院核心制度执行情况考核主要分为两个阶段，具体流程如下：2.1 豫备阶段考核前，应当通知医院，并要求医院开展自我评价，评价内容包括：- 医院核心制度的完整性- 医院运营状况- 质量指标的把控情况2.2 正式考核阶段正式考核阶段，主要是根据医院开展的自我评价和实地检查，确认医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况，并给出评分。
3.考核要求3.1 保证考核客观性在考核过程中，应保证客观公正，避免因主观因素影响评分。
3.2 健全考核机制医院应建立健全考核机制，不断完善考核标准、流程和要求，以适应医院的发展变化。
3.3 及时纠正问题在发现问题时，医院应当及时纠正，确保医院核心制度的执行情况和质量指标的把控情况可以得到改善。
4.法律规定医院核心制度的执行情况考核必须遵守相关法律规定，具体涉及到的法律名词和注释如下：- 医疗机构执业许可证：医院必须持有该证书才干够进行医疗服务。
- 医疗质量管理条例：明确了医院应当遵守的质量管理要求。
- 医疗纠纷处理条例：明确了医院在医疗服务中应当注意的事项。
结束语本文档详细介绍了医院核心制度执行情况考核的细则，基于医院核心制度的执行情况和质量指标的把控，以及医院必须遵守的法律规定。
医院核心制度执行检查及管理办法细则(3篇)
医院核心制度执行检查及管理办法细则1. 检查目的和范围：- 目的：评估医院核心制度的执行情况，发现问题并及时进行整改，提高管理水平和服务质量。
- 范围：全面检查医院的各项核心制度执行情况，包括但不限于质量管理制度、安全管理制度、人力资源管理制度、财务管理制度等。
2. 检查方式和周期：- 检查方式：结合文件资料审查、实地调研和面谈等方式进行检查，并填写检查记录表。
- 检查周期：一般每年至少进行一次检查，也可根据医院具体情况进行灵活调整。
3. 检查内容和要求：- 检查内容：检查各项核心制度的完整性、科学性、可操作性和有效性，包括制度的制定和修订、沟通和宣传、执行和监测等方面。
- 检查要求：对每个核心制度，要求有相应的制定和修订程序，清晰的部门职责和流程，明确的执行要求和培训措施，有效的执行监测和整改机制。
4. 检查结果和处理：- 检查结果：根据检查情况，对每个核心制度给予评价和打分，并提出改进意见和建议。
- 处理措施：根据检查结果，医院应及时组织相关部门进行整改，对存在的问题进行改进，并制定相应的整改措施和时间表。
5. 监督和评估：- 监督：医院管理部门对核心制度的执行情况进行日常监督，定期对各部门的制度执行情况进行抽查和审核。
- 评估：医院可以委托第三方机构对核心制度的执行情况进行评估和考核，以确保制度的有效实施和长期有效性。
以上为医院核心制度执行检查及管理办法的细则，具体执行过程和细节还需根据医院实际情况进行调整和补充。
医院核心制度执行检查及管理办法细则（2）1.严格执行首诊负责制。
1.首诊病历记录不合格者，每份2.首诊医师接诊患者情况，特别是对病历扣____分。
急、危重患者的检查、诊断、治疗、转2.无转诊制度和规定者扣____分。
诊等负责，严格执行首诊科室、首诊医3.未掌握患者转诊流程者扣2师负责制。
分。
3.首诊医师完成对患者的必要检查、初4.首诊医师未汇报上级医师、或步诊断、处理及病历书写。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则1. 引言旨在对医院18项核心制度的执行情况进行考核，以确保医院运作的规范和高效。
考核细则根据各项制度的具体要求进行规定，包括制度执行责任、实施情况、问题发现和解决等方面。
2. 制度执行责任每个医院部门都应明确相关制度的执行责任人，确保制度的有效实施。
责任人需要了解制度的具体要求，并负责制度的日常监督和改进工作。
3. 制度执行情况针对每一项核心制度，以下列出具体执行情况的考核要点：3.1 制度- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
- 负责人的任命和职责是否明确；- 制度的宣贯情况和员工的理解程度；- 制度的执行过程是否符合要求；- 制度执行的效果和问题反馈。
......（按照18项核心制度逐一考核要点）4. 问题发现和解决在制度执行过程中，可能会遇到各种问题，包括但不限于：- 员工对制度的理解存在偏差；- 制度执行过程中出现的困难或障碍；- 制度执行效果不如预期的问题。
对于这些问题，可采取以下解决办法：- 做好制度的宣贯工作，确保员工对制度的理解准确；- 组织培训和交流，增强员工的执行能力；- 设立反馈机制，及时收集和解决问题。
5. 附件所涉及的附件包括但不限于：- 制度执行情况记录表- 制度改进意见收集表6. 法律名词及注释所涉及的法律名词及注释如下：- 法律名词：注释说明- YY法律名词：注释说明7. 困难及解决办法在实际执行过程中，可能会遇到以下困难：- 员工对制度执行要求的反感或抵触；- 制度与实际情况不符而难以执行。
解决办法包括但不限于：- 加强与员工的沟通，解释制度执行的必要性和好处；- 针对制度与实际情况的不符，及时进行改进和调整。
为医院18项核心制度执行情况考核的细则，旨在确保医院的正常运营和规范管理。
各部门负责人应按照本细则的要求，严格执行相应制度，并对执行情况进行定期考核和改进。
医院18项核心制度执行情况考核细则
医院18项核心制度执行情况考核细则医院18项核心制度执行情况考核细则考核目的：本考核细则旨在评估医院18项核心制度的执行情况，为医院管理层及相关人员提供改进和优化管理的依据，确保医院各项制度的有效执行和落地。
一、管理与运营制度1.1 组织架构制度考核指标：- 组织架构是否健全，各部门职责明确，层级关系清晰- 是否存在组织架构调整情况，是否及时更新和沟通1.2 人员管理制度考核指标：- 是否有人员管理制度文件，并在实际操作中得到执行- 人事招聘、培训、晋升和离职流程是否符合制度要求- 是否建立和执行绩效评估体系二、质量与安全制度2.1 临床质量管理制度考核指标：- 是否建立和执行临床病历书写、核查和归档制度- 是否建立和执行手术安全及手术风险预防制度- 是否建立和执行医疗器械管理制度2.2 医疗安全管理制度考核指标：- 是否建立和执行不良事件报告和处理制度- 是否建立和执行药品和疫苗不良反应监测和处理制度- 是否建立和执行医疗事故报告和处理制度三、费用与收费制度3.1 费用管理制度考核指标：- 是否建立和执行医疗费用预算和控制制度- 是否建立和执行药品和耗材采购及使用管理制度- 是否建立和执行住院费用结算和催款制度3.2 收费管理制度- 是否建立和执行医疗服务价格制度- 是否建立和执行医疗服务计价和结算制度- 是否建立和执行分级诊疗收费管理制度四、行政管理制度4.1 行政办公制度考核指标：- 是否建立和执行文件管理制度- 是否建立和执行会议管理制度- 是否建立和执行信息系统管理和维护制度4.2 审计与监督制度考核指标：- 是否建立和执行内部审计制度- 是否建立和执行不正之风和腐败行为防控制度- 是否建立和执行法律法规遵从制度五、人才激励与发展制度5.1 岗位设置与评价制度- 是否建立和执行岗位分类和设置制度- 是否建立和执行岗位职责和职级评价制度- 是否建立和执行薪酬和福利管理制度5.2 人才培养与发展制度考核指标：- 是否建立和执行员工培训与发展制度- 是否建立和执行继续教育和学术积分管理制度- 是否建立和执行人才选拔和晋升制度附件：1、组织架构图2、人员管理制度文件3、临床质量管理制度文件4、医疗安全管理制度文件5、费用管理制度文件6、收费管理制度文件7、行政办公制度文件8、审计与监督制度文件9、人才激励与发展制度文件法律名词及注释：1、《中华人民共和国卫生法》：是中华人民共和国主要卫生法律之一，规定了卫生和医疗行业的基本法律原则和规定。
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危急值管理制度
5分
1、查看各科室危急值登记本登记情况
2、查看病历是否有相应的处理记录
1、无登记不得分，漏登一例扣2分
2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分
18
信息安全管理制度
5分
计算机安全管理符合相关规定
网络人员行为规范
查看各项制度，不合格不得分
19
抗菌药物分级管理制度
5分
1、建立抗菌药物遴选和定期评估制度
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
5分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
5分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
4
术前病例讨论制度
5分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、三级以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；
2、抽查三级以上手术病历2份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
1、有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程
2、有制度与流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量
医院核心制度执行情况考核细则
科室： 检查日期：检查人：总分：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
得分
整改措施
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查临床医生、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10
分级护理制度
5分
1、护理等级符合规范要求
2、执行医嘱准确及时
抽查可是病历5份，一份不合格扣1分
11
病历书写基本规范与管理制度
5分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；
3、病历的归档管理符合要求
2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。
8
手术分级管理制度
5分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣1分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
9
查对制度
5分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，扣5分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
13
临床用血管理制度
5分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
2
首诊负责制度
5分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、抽查门急诊首诊病历5份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
2、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
15
新技术准入管理制度
5分பைடு நூலகம்
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有登记；
4、新技术开展有总结分析。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣5分。
3、无登记扣3分。
4、无总结分析扣3分；
16
知情同意制度
5分
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；
2、查输血病，缺输血知情同意书扣5分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分。
14
会诊制度
5分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
7
死亡病例讨论制度
5分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；
2、每名管床医生抽查1份病历，书写不规范每份扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、发现一份乙级病历扣5分。
12
值班与交接班制度
5分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
3、无转诊制度和规定，扣2分。
4、其它每项不合格扣2分。
5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级医师查房制度
5分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。