脑积水(正常压力脑积水)中医临床路径(2017年版)6
论述题
手术室论述题1.电子气压止血仪广泛用于四肢手术，能最大限度地控制手术创面的出血。
但使用不当，可发生皮肤软组织、神经、血管的损伤等，甚至造成病人伤残。
请分析电子气压止血仪在使用结束后放气过快的危害：答：①放气过快，对已有血容量不足的患者，导致血压下降易发生危险。
②放气过快，大量血流一下涌至先前被捆绑的肢体，致使全身有效循环血量锐减，出现止血带休克。
③年老体弱者：放气时预防静脉回流突然增加导致心衰。
2.颈椎疾病属于骨科临床的常见病，经前路颈椎手术能够改变颈椎病患者的神经症状并恢复颈椎功能。
请简述颈椎手术中的配合要点？⑴手术全程严格执行无菌操作。
⑵颈椎植骨融合常选用自体髂骨块，手术野铺巾应一次完成，注意清点物品，避免取骨处遗留异物。
⑶术中用药严格执行“三查七对”原则及用药时间，如术前30分钟用抗生素，椎体减压前用甲强龙静滴。
⑷妥善保存切取的髂骨，防止遗失掉落和污染，避免造成患者不可弥补的损失和痛苦。
⑸术后病人佩戴颈托制动，搬动时动作轻柔，保持头、颈、躯干一致，避免引起意外伤害。
3.骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料，主要用于人工关节置换手术，骨髓腔内操作时易发生哪些意外？术中该如何预防？答：（1）全髋置换中，当向髓腔内填塞骨水泥和插入股骨柄时，髓腔内压力迅速增高，导致空气、脂肪和骨髓组织等进入血液循环，形成栓塞，引起一系列并发症.（2）预防：①器械护士认真观察手术进程，调配骨水泥要和术者商量，待术者处理好骨面，无渗血、无骨渣、充分干燥后，此时和术者约定开始调配。
②术中应及时评估手术的出血量，准确记录尿量，注意吸引器，防止堵塞。
特别是在刚注入骨水泥，骨水泥完全发热时可出现一过性的血压波动。
所以在植入骨水泥前，应通知麻醉师，注意观察血压的变化。
4.手术体位摆放是手术室护士的专科技能，所以必须熟练掌握各种手术体位摆放的方法、要点。
简述俯卧位摆放的护理要点？①头部置于有槽啫喱头垫上双眼不受压；②双手臂置于垫有软垫的可调节拖手架上，肩肘呈90°，远端关节低于近端关节；③胸腹部俯卧位垫支撑上端平患者锁骨，下端在患者髂前上棘处；④双髋双膝关节屈曲20°，膝关节及小腿下垫软垫；⑤踝部背曲，足趾悬空5.关节镜外科的形成和发展是微创手术走向成熟的主要标志之一。
中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)
• CSF 吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，
脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
iNPH临床表现
• 一、 步态障碍： 步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆
不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小，起步 和转弯障碍，但行走时摆臂功能正常。
在 21.9 /10 万人，发病率约为 5.5/10 万人。
iNPH流行病学资料
• iNPH 主要为老年人，通常随着年龄增大患病率大幅度
升高，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部 分 iNPH 患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH 的病理生理机制
• 主要理论：颅内静脉系统顺应性降低，表现为 CSF 搏
• 1. 临床可疑：
• •
（1） 成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上 有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少 1 种症 状； （2） 影像学显示脑室增大（ Evan‘s 指数 >0.3） ，并且无其他引起脑 室增大的病因存在；脑室周围可有（或）无低密度（CT）或高信号 （MRI 的 T2 加权像）征象；冠状位影像显示「 DESH」征； （3） 腰椎穿刺（侧卧位）或脑室内 ICP 监测证实 ICP ≤ 200 mmH2O， 脑脊液常规和生化检查正常； （4）临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神 经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨 海默病和缺 血性脑血管病存在。
iNPH影像学表现
• （2）其他 MR 影像特点：部分患者在中线旁存在孤立
分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑 室旁白质和深部白质常见缺血性改变，在 T1WI 和 T2WI 上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎 缩，但其海马萎缩及海马旁沟增宽较 Alzheimer’ 病患 者轻。在冠状位测量胼胝体角（冠状位扫描定位垂直 于前后联合连线，测量层面通过后联合）<90°，矢状 位影像胼胝体变薄伴有 扣带回沟后半部较前半部狭窄。
2022特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(全文)
2022特发性正常压刀脑积水临床筐理申国指南（金文）步态、障碍、认知障碍和膀脱功能障碍临床三联征在老年人群中涉及多种疾病，冥中，特发性正常压力脑积水（i NPH）因真阜期诊断和阜期治疗可有效逆转病情而显得尤为重要。
中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水学组联合中华医学会老年医学分会、北京神经变性病学会，组织国内神经内料、神经外料、影像科、精神科、康复料、流行病学等相关领域专家，在2005年版欧美iNPH国际插南、2012年日本iNPH指南（第二版）以及2016年中国iNPH诊治专家共识的墓础上，密切结合中国脑积水联盟成立近五年来国内iNPH诊疗实践，并参考2021年日本iNPH第三版指南，总结了国内外iNPH诊疗和研究领域的新证据，共同撰写了本指南。
本？旨南合流行病学、｜｜苗床特征、诊断和治疗等内窑，形成26条推荐意见，作为我国iNPH的诊疗规范，供相关学科临床实践中参考，以便高利于这一危害者年人身'LJ健康的疾病能得到高效管理。
三、iNPH病因、危险因素及发病机制推荐1: iNPH的流行病学、危险因素和病因、发病机制仍然不清，尚需进一步的规范研究。
（证据C级，强推荐，100%）。
四、iNPH的临床特征和评估推荐2：所高患者均进行N PHGS测定，判定严重程度。
（证据C级，强推荐，98%）。
推荐3: (1）所有配合评估的患者均进行0m行走试验、U G测验、有条件单位进行Ti n ettiPOMA以及可穿戴设备进行步态评估。
（证据C级，强推荐，98%）。
（2）所有患者均进行MMSE测验，高条件单位进行Mo C, B MT或R VLT、DSST、FA B、TMT、VFT、St r oo p测验和插孔测验等认知评价测定。
（证据C级，强撞荐，98%）。
（3）所有患者均进行I C Q SF 或排尿日记，有条件单位进行尿动力学检查等评价。
（证据C级，5酣佳荐，98%）。
推荐4：所有患者均需进行神经精神相关量表评定。
脑积水PPT课件
• 3：正常压力脑积水 • 成人正常压力脑积水，主要表现为三联征。 • 1：步态障碍：常为首发症状，轻者失横，重者不能行走或
站立，典型者表现起步困难，行走双下脚分开、碎步、前 冲。
• 2：精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内 逐渐加重开始时呈现近事遗忘，继而出现思维和动作迟缓。
• 3：尿失禁
手术禁忌症：
• 1：颅内感染未控制者。 • 2：腹腔有炎症或腹水者。 • 3：妊娠期妇女。 • 4：局部皮肤感染者。 • 5：常规全麻手术禁忌者。
术前护理
• 1：手术前准备：常规全麻手术准备，备皮等。 • 2：心理护理。
术后护理
• 1：密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，术后有可 能出现反复穿刺导致的颅内血肿，或分流过度导致的硬膜 下血肿或积液，必要时复查头部CT，对症处理。
辅助检查
• 主要是CT或MRI检查颅腔增大颅骨变薄，颅缝分离和前囟 增大。
脑积水的治疗
• 非手术治疗，适用于早期或病情较轻，发展缓慢者。
• 其方法：1：应用脱水剂和利尿剂，如甘露醇和速尿等。
•
2：经前囟和腰椎反复穿刺放液。
脑积水的治疗
• 手术疗法 • 脑脊液分流术：其目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊
液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。 • 常用的分流术： • 有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹
腔分流术，上矢状窦、心房、颈静脉等分流术等 • 脑室腹腔分流术是神经外科治疗脑积水最常用、有效的方
法，其创伤小，操作简单、效果可靠。
脑室腹腔分流术
• 又称V-P分流术，是另建立脑脊液循环通路，对脑脊液进行 分流改道，将超过正常脑脊液经引流到腹腔等体腔内，以 降低颅内压是防止脑萎缩的一种方法。
老年人特发性正常压力脑积水诊治分析
３３诊 断 依 据 ．
全 部 患 者 的颅 内压 范 围为 １０ １ ０ｍｍＨ Ｏ， 脊 液均 呈 ０ ～ ９ 脑 无色 、 明， 透 常规 及 生化 检 查正 常 。头 Ｃ Ｔ或 ＭＲ 显 示脑 室 扩 Ｉ 大． 以侧脑 室 增大 较 为 明显 ， ｖ ｎ Ｅ ａｓ指数 ≥０３ 且 脑 室 与脑 池 、 ．， 脑 沟 扩 大 不成 比例 ，高位 凸 面脑 沟 相 对 狭 窄 。２ ３例 行 大 量
的机会 。 发性 正 常压 力脑 积 水常 见 于六 、 十岁 的 老年人 ， 特 七 无 性 别 及 种 族 的 差 异 ， 今 为 止 该 病 的 病 因 及 发 病 机 制 并 不 迄
全 部 患 者 均存 在 步态 障 碍 ， 呈 进行 性加 重 趋 势 ， 且 特点
为 步 幅 小 而 宽 ， 左 右 摇 摆 ， 站 立 不ຫໍສະໝຸດ 稳 ，起 步 困 难 。 ２ ３例
１资 料 与 方 法
１１一 般 资 料 ．
均 获 得症 状 改善 。 全部 患 者手 术均 获 得成 功 ， 感 染 、 膜 下 无 硬 积 液 或 血 肿 等 并 发 症 。经 随访 １ ６年 ，步 态 障 碍 者 ２ ～ ５例 （ ０６ 有 效 ； 呆 症 状 ｌ 例 （ ７８ 有 效 ， 失 禁 者 ８例 ８ ．％） 痴 ｌ ４ ．％） 尿
ｄ ｅ ｎ ｏｔ — ｉ ｙｎ －ｎ ｗ ｍｅ ｎ ｏ ｒｈ ｓ ｉａ ｒｍ ａ ｕ ｒ ｏ Ｊ ｎ ０ ｗｅｅ ｉｖ ｓｉａｅ ｎ ｎ ｌｚ ｄ Ｔｈ ｒ ｒ ｒ ｄ ａ ｄ ｆｒｙ ｓｘ ｌｉｇ ｉ ｏ ｎ ｉ ｕ ｏ ｐｔｌｆｏ Ｊ ｎ ａｙ ｔ ｕ ｅ ２ １ ｒ ｎ ｅ ｔ ｔｄ ａ ｄ ａ ａｙ ｅ ． ｅｅｗｅ ｅ １ ｇ
１ 临 床 特 点 ． ２
卫计委梗阻性脑积水临床路径
卫计委：梗阻性脑积水临床路径梗阻性脑积水临床路径临床路径一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为梗阻性脑积水（ICD-10：G91.101）行脑室腹腔分流术（ICD-9-CM-3：02.2 007）或第三脑室造口术（ICD-9-CM-3：02.34002）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。
1.临床表现：主要为头痛、恶心、呕吐、共济失调和视物不清等，急性病程可出现意识障碍；2.辅助检查：（1）检查视力视野；（2）头颅CT检查：可直接显示各脑室扩大程度和皮质厚度，判断梗阻部位；若为中脑导水管狭窄引起者，仅有侧脑室和第三脑室扩大，而第四脑室正常；（3）MRI检查：除能显示脑积水外，能准确显示各脑室和蛛网膜下腔各部位的形态、大小和存在的狭窄，显示有无先天畸形或肿瘤存在。
建议可行脑脊液电影检查，明确梗阻部位。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年，第1版）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年，第1版）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年，第1版）。
明确诊断为梗阻性脑积水，可选择第三脑室造口术或脑室腹腔分流术；急性病人暂无第三脑室造口术或脑室腹腔分流术条件者，应行脑室穿刺外引流术；病人无颅内感染、术区皮肤疾患及腹腔疾患，能够耐受全麻手术；对于手术风险较大者，需向病人或家属交待病情，如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。
86 康复科 头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径(2017年版)
头部内伤(颅脑损伤)恢复期中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为颅脑损伤恢复期的住院患者。
一、头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为头部内伤(TCD编码：BGU010)。
西医诊断：第一诊断为颅脑损伤(ICD-10编码：S06.910)。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。
（2）西医诊断标准：参考《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。
2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（2017年版）”。
头部内伤（颅脑损伤）恢复期临床常见证候：瘀阻脑络证痰浊上蒙证肝阳上扰证心脾两虚证肾精不足证痰热内阻证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“头部内伤（颅脑损伤）恢复期中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为头部内伤（颅脑损伤）。
2.患者适合并接受中医康复治疗。
（四）平均住院日为≤30天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合头部内伤（颅脑损伤）的患者。
2.疾病分期属于恢复期。
3.有以下情况者：严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症，舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.康复评定项目：根据功能障碍，分别选取不同的评定(意识状态评定、运动功能评定、日常生活活动能力评定、吞咽功能评定、语言-言语功能评定、疼痛评定、认知功能评定等)。
2.必需的检查项目血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能、心电图、胸部X线片。
3.可选择的检查项目：头颅影像学CT或MRI、胸部CT等。
2016中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识
神经指南：中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016）2016-08-03中华医学杂志正常压力脑积水（NPH）是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一组临床综合征。
一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳，但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例，1965年Adams和Hakim等首先提出NPH 综合征的概念，报道3例NPH患者，其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征，同时脑室扩大，腰穿脑脊液压力在正常范围。
NPH临床分为两类。
一类继发性NPH（sNPH），常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH（iNPH），临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。
本共识特指成人iNPH。
目前，国内缺乏iNPH流行病学资料。
据挪威的流行病学调查资料，疑似iNPH 的患病率大约在21.9/10万人，发病率约为5.5/10万人。
iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。
有研究表明，日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1％。
在某些特定人群，如疑似帕金森综合征而就诊的人群中，患病率则高达19％。
研究发现，iNPH主要为老年人，该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征，部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。
iNPH的病理生理机制尚不完全明确。
一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低，表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损，从而影响了CSF的流动和吸收。
由于CSF吸收减少，脑室扩大，相应脑室旁白质间质水肿，脑血流减少，代谢障碍而产生临床症状。
近年的影像学研究证实，分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿，锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善，表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。
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脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
一、脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为脑积水。
西医诊断：第一诊断为正常压力脑积水（ICD-10编码：G91.251）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：国家中医重点专科脑积水（正常颅压脑积水）协作组制定的“脑积水（正常颅压脑积水）中医诊疗方案”作为诊断标准（2010年）。
（2）西医诊断标准：特发性正常压力脑积水诊断标准：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定《中国脑积水规范化治疗专家共识》。
继发性正常压力脑积水诊断标准：根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断标准。
2.证候诊断
参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
脑积水（正常压力脑积水）临床常见证候：
水瘀互结，壅塞脑窍证
脾虚水泛，脑窍不通证
脾肾阳虚，瘀阻脑窍证
肝肾亏虚，髓海失养证
（三）治疗方案的选择
参考国家中医药管理局印发的“脑积水（正常压力脑积水）诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为脑积水（正常压力脑积水）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤60天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合中医诊断为脑积水，西医诊断为正常压力脑积水的住院患者。
2.由脑肿瘤引起的脑积水、急进型脑积水患者可不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
头颅影像学检查（CT或MRI）、血常规、尿常规、便常规、乙肝五项、肝功、肾功、胸部X线片、脑电图、心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，脑脊液常规及生化、测颅压，泌尿系B超、心脏彩超、颈部血管B超、24小时脑电图、甲状腺功能、凝血系列、头颅MRA或CTA等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
（1）水瘀互结，壅塞脑窍证：化瘀利水，通络开窍。
（2）脾虚水泛，脑窍不通证：健脾利水，芳香开窍。
（3）脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：温补脾肾，化瘀开窍。
（4）肝肾亏虚，髓海失养证：补益肝肾，填髓开窍。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
（1）外治法
（2）针刺治疗
（3）拔罐治疗
4.康复疗法
5.诊疗设备
6.西医治疗
7.护理调摄要点
（九）出院标准
1.病情稳定，步态不稳，认识功能障碍及小便失禁等主要症状改善。
2.影像学检查无加重或有所好转。
3.无需继续住院的并发症。
4.初步形成具有中医特色的个体化的康复治疗方案。
（十）变异及原因分析
1.颅压增高或脑室进行性扩大，病情加重，需要延长住院时间，增加住院费
用。
2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。