恶性外周神经鞘瘤2例报告并文献回顾_郑眉光

图 2 肿瘤大体标本
图 3 HE 染 色 （400×）
图 4 免 疫 组 化 染 色 S－100 病例 2：
患 者 男 性 ，36 岁 ， 因 “ 右 小 腿 酸 痛 2 月 ， 疼 痛 4 天 ” 入 院。 查体：右小腿下段肿胀，皮温升高，压痛明显，右踝关节 活 动 受 限 。X 线 照 片 示 ：右 胫 骨 下 段 骨 质 破 坏 。MR 示 ：右 胫 骨骨质破坏，拟诊骨肉瘤。 入院后予行肿物活检术，术后病 理提示：镜下由密集的梭形细胞组成，呈束状编织排列，瘤 细胞有轻度异型性，伴少量核分裂有较明显坏死，可见少 量死骨，考虑为恶性外周神经鞘瘤。予行截肢术。目前术后 7 月，未见肿瘤复发转移。 2讨论
CT 引 导 下 肿 物 穿 刺 活 检 ， 病 理 示 ： 符 合 神 经 鞘 细 胞 来 源 肿 瘤，未能确定肿瘤良恶性。 随后行“左大腿肿物切除加股四 头 肌 重 建 术 ”，完 整 切 除 肿 瘤 （图 2），并 清 除 侵 犯 股 骨 病 灶。 术后病理显示：肿瘤细胞呈梭形，细胞较致密，有异型 性 ，易 见 核 分 裂 ，并 见 明 显 的 粘 液 样 变 ；免 疫 组 化 ：Vimentin （ห้องสมุดไป่ตู้），S-100 部 分 细 胞 （＋），AAT、Bcl-2、CD99 及 CD34 部 分 细 胞 （＋ ），Lysozyme，MBP、NSE、Actin 及 desmin 均 （－ ）； CD68（－），散 在 少 数 组 织 细 胞 （＋）。 根 据 HE 染 色 及 免 疫 组 织染色结果， 左大腿肿瘤符合恶性外周神经鞘瘤 （图 3、 4）。 术 后 行 根 治 性 放 疗 （60Gy）， 并 予 “ 异 磷 酰 胺 和 多 柔 比 星 ”化 疗 6 个 疗 程 。 现 术 后 13 个 月 ，恢 复 良 好 ，未 见 有 肺 部 及肝脏转移病灶。
1 病例资料
病例 1： 患 者 男 性 ，30 岁 ， 因 “ 发 现 左 大 腿 肿 物 5 月 ” 入 院 。 查
体 ：左 大 腿 中 段 肿 胀 ，可 触 及 一 大 小 约 25 cm×15 cm 肿 物 ， 质硬，边界欠清楚，基底宽，固定；全身多处皮肤表面可触 及 大 小 不 一 结 节 ，皮 肤 见 散 在 色 素 沉 着 。 MR 示 ：左 大 腿 股 四头肌间室软组织肿块影，考虑恶性软组织肿瘤，或侵袭 性纤维瘤可能性大，肿瘤跨室间侵犯，包绕邻近神经血管 鞘 ，侵 犯 股 骨 上 段 皮 质 和 髓 腔 转 移 （图 1）。 ECT 示 ：左 大 腿 上段软组织显像剂浓集， 伴局部股骨代谢中度异常活跃， 拟局部软组织恶性病变累及股骨可能性大。 患者入院后行
我院 2 例恶性外周神经鞘瘤的临床表现、辅助检查及治疗情况，并结合文献资料进行回顾分析。
结 果 入 院 后 予 行 CT、MR、肿 瘤 活 检 等 辅 助 方 法 明 确 诊 断 后 ， 行 手 术 治 疗 及 辅 助 放 化 疗 ， 或 行 根
治 性 截 肢 手 术 ，临 床 效 果 满 意 。 结 论 MPNSTs 在 诊 断 和 治 疗 上 仍 然 存 在 困 难 ，预 后 不 理 想 。 手 术
【Abstract】 Objective To promote the recognition of malignant peripheral nerve sheath tumors （MPNSTs），and to improve the survival rates． Methods 2 cases of MPNSTs on the clinical manifestation，assisted examination and treatment were reported and combined literature review was analyzed retrospectively． Results CT，MR and biopsy were performed to confirm a diagnosis of MPNSTs． The therapeutic efficacy was satisfactory after treatment with surgical operation followed by postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy or radical amputation． Conclusion Diagnosis and therapcutic challenges of MPMS Ts are remain in many cases． Surgical resection is the most effective treatment and postoperative radiotherapy is helpful to reduce local recurrence． The efficiency of chemotherapy is not confirmed．
人 群 中 其 发 病 率 是 0．001％ ， 在 多 发 神 经 纤 维 瘤 病 （NF） 病 人 中 是 4．6％，其 中 约 50～60％的 恶 性 外 周 神 经 鞘 瘤 患 者 同 时 合 并 有 NF［1，9］。 本 文 一 例 患 者 合 并 有 NF。
临床表现和诊断 MPNSTs 好 发 年 龄 为 20～50 岁 ， 平 均 31．2 岁 ， 男 女 无 性别差异，有报道发生于婴儿及胎儿者。 肿瘤可以发生于 身 体 的 任 何 部 位 ， 最 常 见 发 生 于 躯 干 （ 约 50％ ） ， 其 次 是 四 肢 （ 约 30％ ） ， 然 后 是 头 颈 部 （ 约 20％ ） ， 主 要 起 源 于 坐 骨 神 经 、 臂 从 神 经 和 股 神 经 ［1，9，10］。 亦 有 报 道 肿 瘤 原 发 于 骨骼、椎管旁、肺部、纵隔、腹部、腹膜后、心脏、乳腺等少 见 部 位 ［11，12］。 本 文 2 例 均 发 生 于 下 肢 ， 均 因 侵 犯 骨 质 而 就 诊于骨科。 由 于 在 临 床 表 现 和 影 像 表 现 上 缺 乏 特 异 性 ，MPNSTs 诊断往往非常困难，最终均需要病理检查确诊。 临床主要 表现为四肢及躯干逐渐增大的肿块，伴或不伴肿物引起的 压迫症状及远处肢体麻木感和放射性疼痛，若肿瘤生长于 颅 内 或 椎 管 内 ，可 出 现 相 应 的 神 经 症 状 、体 征 。 ［1，3－5］ 影 像 学 表 现 多 样 ，缺 乏 特 异 “靶 征 ”，与 良 性 外 周 神 经 鞘 瘤 及 其 他 间 质 细 胞 恶 性 肿 瘤 鉴 别 困 难 。 CT、MR 是 最 常 用 的 检 查 方 法 。 CT 很 好 地 显 示 了 肿 瘤 与 周 围 重 要 组 织 的 关 系 ，特 别 是 对骨骼侵犯及对肝肺等远处器官转移较有价值。 “靶征”对 诊 断 良 性 神 经 鞘 瘤 有 帮 助 ， 但 在 MPNSTs 中 鲜 见 。 在 MR 上提示肿瘤恶性征包括：肿瘤体积较大或者既往稳定的神 经纤维瘤突然增大， 信号不均匀， 边界不清楚， 脂肪层受 侵 犯 ， 病 灶 周 围 水 肿 ［13，14］。 恶性外周神经鞘瘤生长于神经束，但经常突破神经束 膜及神经外膜侵犯邻近软组织，肿瘤大小不等，为结节状， 分叶状，或不规则，外周常见厚薄不一的假包膜。 镜下： MPNST 很 像 纤 维 肉 瘤 ， 瘤 细 胞 常 排 列 成 长 弯 曲 束 状 、 交 织 束状或鲱鱼骨样，瘤细胞一般都呈长梭形，胞浆浅染，胞界 不清楚，核呈波浪状、弯曲状、逗点状或不对称卵圆形，核 深染，核仁不显，核分裂象易见。 常见致密细胞束状区和细 胞稀少粘液样变区间插排列构成大理石花纹构象，栅栏状 核排列并不是一个特征。 3／4 的肿瘤见地图样坏死和和分 裂 像 。 50％～70％的 MPNSTs 病 例 中 ，有 散 在 的 细 胞 表 达 S－ 100，p53 在 多 数 肿 瘤 中 均 有 表 达 ， 比 较 而 言 在 神 经 纤 维 瘤 中 较 少 见 ，p27、p16 在 神 经 纤 维 瘤 中 常 见 ，但 在 MPNSTs 鲜 见 。 ［1，4，5，8］ 治疗及预后 手术 所有的文献报道均认为，手术切除是首选的治 疗 方 法 ，是 改 善 预 后 最 重 要 的 因 素 ［9，15］。手 术 的 目 标 是 完 全 切除肿瘤，切缘应达到组织学阴性。 要达到这个目的，往往 需要行包括神经干在内的肿瘤完整切除或扩大切除，必要 时 还 需 行 截 肢 手 术 ［9］。 Minovi A 等 人 报 道 ， 肿 瘤 完 整 切 除 的 病 人 平 均 生 存 期 为 30 个 月 ， 而 不 能 行 完 整 切 除 的 病 人 平 均 生 存 期 仅 有 19 个 月 ［4］。 Greager JA 等 人 认 为 做 扩 大 切 除的病人的生存期较未行扩大切除而仅行肿物全切的病 人 明 显 延 长 ［16］。 因 此 建 议 行 扩 大 切 除 术 ， 并 保 证 切 缘 为 组 织学阴性。 肿瘤的全切率主要和肿瘤的生长位置有关，脊 柱 旁 的 全 切 率 仅 为 20％ 而 四 肢 为 95％［17］。 部 分 长 于 四 肢
作 者 单 位 ：510120 广 州 ， 中 山 大 学 附 属 第 二 医 院 神 经 外 科 （郑眉光 李方成 刘安民），骨科（李春海）
图 1 肿 瘤 MR 表 现
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岭南现代临床外科 2009 年 6 月第 9 卷第 3 期 Lingnan Modern Clinics in Surgery，June． 2009，Vol．9 No．3
恶性神经鞘瘤是一种少见的周围神经系统肿瘤，是指 来源于周围神经或显示向神经鞘膜分化的恶性肿瘤，除外 原 发 于 神 经 束 膜 或 周 围 神 经 脉 管 系 统 的 肿 瘤 ， 属 于 2007 年 WHO 神 经 系 统 肿 瘤 分 级 的Ⅲ～Ⅳ级 。 MPNSTs 占 软 组 织 肉瘤的 5％，约 2 ／ 3 来源于神经纤维瘤的恶变。在普通临床