医院手术分级管理制度.doc
手术分级管理制度
手术分级管理制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发（2018）8号）、《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发（2012）94号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委〈医疗质量管理办法〉的通知》（豫卫医（2016）61号）文件等规定，制定本制度。
（一）手术分级依据手术风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应地提升一级。
（二）手术医师分级根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：1、住院医师⑴低年资住院医师：担任住院医师3年以内，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年以内。
⑵高年资住院医师：担任住院医师3年及以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年及以上。
2、主治医师⑴低年资主治医师：担任主治医师3年以内。
⑵高年资主治医师：担任主治医师3年及以上。
3、副主任医师⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年及以上。
4、主任医师（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展一级手术。
2.高年资住院医师：可主持开展一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：可主持开展二级手术，在上级医师指导下逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：可主持开展三级手术。
5.低年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：在上级医师指导下或经授权，可主持开展四级手术及新技术新项目手术。
手术分级管理制度牌
手术分级管理制度牌一、总则为了保障手术安全，提高手术效率，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围适用于医疗机构内进行的各类手术，包括但不限于择期手术、急诊手术等。
三、手术等级分类1.一级手术：指术前检查简单、手术操作简单、术后处理简单的手术。
2.二级手术：指术前检查较为复杂、手术操作较为复杂、术后处理较为复杂的手术。
3.三级手术：指术前检查非常复杂、手术操作非常复杂、术后处理非常复杂的手术。
四、手术分级管理程序1. 术前评估：患者在手术前应接受临床评估，根据手术等级进行分类，并确定手术的级别。
2. 手术协商：医疗团队应充分协商，确定手术计划、操作流程和安全措施。
3. 手术备案：医疗机构应建立手术备案，记录手术相关信息，包括手术等级、手术前评估、手术过程记录等。
4. 手术安全管理：医疗机构应加强手术安全管理，规范手术操作流程，确保手术安全。
五、手术操作规范1. 手术前准备：医疗团队应检查手术设备、材料等，确保手术过程中的顺利进行。
2. 手术操作技术：医疗团队应熟练掌握手术操作技术，提高手术成功率。
3. 术后处理：医疗团队应及时处理手术后的并发症和不良反应，确保患者恢复。
六、手术质量评价1. 手术质量评价：医疗机构应定期对手术质量进行评价，发现问题及时改进。
2. 不良事件报告：医疗机构应建立不良事件报告制度，及时报告和处理手术过程中的不良事件。
七、手术风险管理1. 风险识别：医疗团队应加强手术风险识别，提前判断可能存在的风险扩大。
2. 风险控制：医疗团队应采取有效措施，控制手术风险，确保手术安全。
3. 风险评估：医疗机构应建立手术风险评估制度，对手术风险进行评估和分类。
八、手术后综合管理1. 术后随访：医疗机构应对手术患者进行术后随访，了解手术效果和患者恢复情况。
2. 康复护理：医疗团队应提供细致的康复护理，帮助患者尽快康复。
3. 再次手术：医疗机构应根据患者情况，合理安排再次手术。
综合医院手术分级管理制度
综合医院手术分级管理制度
根据国务院《医疗机构管理办法》、卫健委《医院分级管理办法》及《医疗技术临床应用管理办法》的要求，为规范各级医师手术范围，规避医疗风险，提高手术质量，加强各级医师施行手术的责任心，以达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的，各科应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自超出相应的范围的手术治疗活动。
特制订外科手术分类分级管理制度，请各科室遵照执行。
一、手术分类
1、一类手术：普通常见的中小手术
2、二类手术：中等难度的手术
3、三类手术：疑难、重症的大手术
4、四类手术：重大手术，新开展的手术及科研项目手术
二、各级医师担任手术的范围
1、低年住院医师（大学毕业工作三年以内，医专毕业工作五年以内）；可担任一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。
2、高年住院医师（大学毕业工作三年以上，医专毕业工作五年以上）；可担任二类手术的术者，在上级医师帮助
下可担任一部分三类手术的第一助手，直到低年住院医师进行一类手术。
3、主治医师：可担任或在正、副主任医师指导下担任三类手术的术者，指导住院医师进行一、二类手术，担任四类手术的第一助手。
4、正、副主任医师：担任四类手术的术者和指导主治医师进行三、四类手术。
副主任医师应侧重三类手术质量、水平的提高，主任医师应侧重四类手术质量、水平的提高。
5、住院总医师可按主治医师要求培养。
三、医院将审核各手术医师的专业能力，授予其开展的手术项目的资格，并参照《医院医疗技术临床应用管理规定》中的相关规定进行管理。
四、医务科将根据各手术科室上报的手术分类情况，整理成我院各专业手术分类目录，另行下发。
医院手术分级管理制度
医院手术分级管理制度一、目的落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范各级医师手术操作权限，提高医疗质量，保障患者安全。
二、定义手术分级管理制度，指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
三、适用范围全院手术科室、麻醉科、手术室。
四、制度内容（一）手术分级1.根据手术的风险性和难易程度不同，将本院的手术分为四级并进行管理：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
（二）手术医师分级本制度所指医师，系在我院注册的执业医师。
根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。
建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
(三)各级医师手术权限1.住院医师：限于一级手术。
2.主治医师：限于二级及以下手术；在具备二级手术资质准入的基础上，经授权后可以开展部分三、四级手术。
3.副主任医师：限于三级及以下手术；具备三级及以下手术资质准入的基础上，经授权后可以开展部分四级手术。
4.主任医师：四级手术以及本专业其他各级手术。
任何级别医师所作的外科手术级别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。
(四)手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
1.常规手术(1)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。
(2)二级手术：科主任审批，签发手术通知单。
(3)三级手术：科主任审批，签发手术通知单。
(4)四级手术：科主任审批，签发手术通知单。
2.急诊手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，值班医师应当机立断，争分夺秒积极进行急诊、抢救手术的安排，并迅速向科室主任和医务部或总值班汇报，请求技术支持。
医院手术分级管理制度
XX医院手术分级管理制度第一章总则第一条为加强手术分级管理，提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理制度》《医疗技术临床应用管理制度》《医疗机构手术分级管理制度》等法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全院手术分级管理工作。
第三条本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。
本制度所称手术分级管理是指以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本院开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。
第四条全院医务人员开展手术技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
第五条医院医务科负责本院内手术分级管理工作的监督管理。
第二章组织管理第六条医院对本院手术分级管理承担主体责任。
根据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定医院手术分级管理目录，进行分级管理。
第七条医院手术分级管理实行院、科两级负责制。
医院主要负责人是本院手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。
第八条医院医疗技术管理委员会负责本院手术分级管理，具体工作由医务科负责。
第九条医院医疗技术管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：（一）制定本院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；（二）审定本院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；（三）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；（四）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。
医院手术分级管理制度
手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。
具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
（三）手术分级管理制度实施细则1.手术分级。
主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求，把手术分为四级：（1）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险高的手术。
（2）三级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大，风险较高的手术。
（3）二级手术：手术过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险的手术。
（4）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低，风险较低的手术。
医疗机构应当根据国家和河北省发布的手术分级目录，建立符合本医疗机构实际情况的手术分级参考目录。
依据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定，三级医院重点开展三、四级手术。
二级医院重点开展二、三级手术。
一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。
2.手术（操作）医师资质认定。
（1）医疗机构应当根据手术（操作）级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
（2）在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师可以越级进行手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（3）医疗机构制定医师手术（操作）资质认定和动态管理办法，明确医师手术（操作）资质认定程序、标准。
对符合条件的，应由医师提交手术（操作）资格申请，由科室讨论、科主任审批同意后，报医疗管理部门审核，医疗管理部门审核后交医疗技术管理委员会审批。
3.医师手术（操作）资质管理。
人民医院十八项核心制度-手术分级管理制度
人民医院十八项核心制度-手术分级管理制度1.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。
2.手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。
依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：(1)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(2)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(3)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(4)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
3.手术医师分级：(1)住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。
高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
(2)主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。
高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。
(3)副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
(4)主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。
资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
(5)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
4.医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。
(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务部批准)(1)住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(2)高年资住院医师：可主持一级手术。
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(3)主治医师：可主持二级手术。
(4)高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。
(5)副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(6)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
下发 手术分级管理制度
下发手术分级管理制度第一章总则第一条为了规范医疗手术管理，提高医疗质量，加强医疗安全，保障患者的权益，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内的所有手术活动，包括择期手术、急诊手术及其他类型手术。
第三条医疗机构应当建立手术分级管理制度，明确手术的等级分类及相应管理措施，确保手术操作符合规范，确保患者的安全。
第四条医疗机构应当配备合格的手术团队，包括主刀医师、麻醉师、护理人员等，确保手术的顺利进行。
第五条医疗机构应当建立手术风险评估机制，对手术患者进行术前评估，确保手术的安全性。
第六条医疗机构应当建立手术后随访制度，对手术患者进行术后随访，及时了解手术效果及患者的康复情况。
第七条医疗机构应当建立医疗事故报告制度，对手术中发生的医疗事故进行及时报告，并采取相应措施进行处理。
第八条医疗机构应当建立手术质量评估制度，定期对手术进行质量评估，发现问题及时整改，提高手术的质量。
第二章手术等级分类第九条手术分为三个等级，分别为一级手术、二级手术、三级手术。
第十条一级手术属于常规手术范围，手术风险较低，通常在普通手术室进行。
第十一条二级手术属于中等手术范围，手术风险适中，需要在具备一定条件的手术室进行。
第十二条三级手术属于重大手术范围，手术风险较高，需要在专业手术室进行。
第十三条医疗机构应当根据手术的难易程度、风险等级对手术进行等级分类，并制定相应手术操作规程。
第十四条医疗机构应当在手术中设立手术评审委员会，对手术进行评审，确定手术的等级分类及相关措施。
第三章手术管理措施第十五条医疗机构应当建立手术台账制度，详细记录手术的相关信息，包括手术名称、手术时间、手术人员等。
第十六条医疗机构应当建立手术操作规程，明确手术程序、操作要点及注意事项，确保手术的规范进行。
第十七条医疗机构应当建立手术人员资质认证制度，确保手术团队成员具备相应的职业资格和技术水平。
第十八条医疗机构应当建立手术设备管理制度，定期对手术设备进行检测维护，确保手术设备的正常运行。
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2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。
3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。
4、有可能发生重大医疗事故争议的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、新技术、新项目、科研手术。
四、手术范围及要求
根据我院为三级甲等综合性医院级别，手术科室在完成各级常规手术基础上，应注重质量水平的提高，重视围手术期的准备和处理，特别要侧重三、四级手术，手术科室每年应统计三、四级手术比例，医院将以此作为考核各手术科室发展规划标准之一。
五、管理要求
(一)各手术科室应参照《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录(试行)》，根据各科室实际工作能力和水平，制定本科室手术分级目录，上报医务科备存。
要严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。
若遇超范围急诊抢救手术，在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。
对连续两年发生两起以上(含两起)医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格;重新恢复手术级别，须经医院医务主管部门考核后裁定。
(二)二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。
一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。
(三)各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
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