糖尿病诊疗指南

糖尿病的诊断
• 中华医学会糖尿病分会（Chinese
Diabetes Society, CDS)推荐在中 国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年 提出的糖尿病诊断标准
糖尿病诊断新标准
1、糖尿病症状（三多一少）+任意时间血浆葡 萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2、 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水 平≥11.1mmol/l(200mg/dl)
中国糖尿病流行的现状
–近20年我国T2DM患病率急剧上升 –全国部分省市的调查
1980年 1996年 2002年
0.67% 3.21% 4~5%
人均年收入
376元
人均年收入 1271元 人均年收入 7078元
–我国DM患病率还会继续增加
糖尿病合并症患病率高问题严重
–2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：
尿糖和尿酮体的监测
• 尿糖的监测
–尿糖的监测不能代替血糖的监测
–尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的
变化情况
–尿糖的控制目标应为阴性
• 尿酮体的监测
–是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿
病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分
糖尿病的治疗--口服降糖药
• 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类(格列苯脲-优降糖， 格列齐特-达美康适用于成年型糖尿病、糖尿病伴 有肥胖症或伴有血管病变者。老年人及肾功能减 退者慎用。最佳用药时间：餐前15-30分钟为宜， 服药后在餐后葡萄糖吸收高峰时有足够量的胰岛 素发挥作用，避免餐后高血糖。 ）药物和格列奈 类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内 胰岛素的水平.
需要调整治疗
控制目标
糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl（1.67mmol/L
糖化血清蛋白
• 反映1-2周内的血糖平均水平
• 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、 急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊 娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白 可能更能准确反映短期内的平均血糖变 化 • 不能做为血糖控制的目标
• 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心 理因素
• 综合性的治疗 –饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育 和药物治疗
–降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯
2型糖尿病控制目标
理想 血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) 空腹 非空腹 4.4~6.1 4.4~8.0 <6.5 <130/80 尚可 ≤7.0 ≤10.0 6.5~7.5 >130/80~ <140/90 <27 <26 ≥4.5 1.1~0.9 <2.2 2.6~4.0 差 >7.0 >10.0 >7.5 ≥140 /90
糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR)
• 任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期 状态
空腹血糖 mmol/l 7.0
糖尿病
糖调节受损
6.1
负荷后2小时血糖 mmol/l
7.8
11.1
糖调节受损（IGR）
• 糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血
糖受损（Impaired Fasting
苯甲酸类－促胰岛素分泌剂 类药物
•
• 降糖原理：与磺脲类类似，也作用在胰岛 β 细胞，促进胰岛素的产生和释放，但结 合位点与磺脲类不同。其降糖作用快而短， 模拟胰岛生理性分泌，主要用于控制餐后 高血糖。尤其适合老年糖尿病患者。一般 每日2～3次，进餐前或进餐时口服，无须 餐前半小时，不进餐不服药。 • 适用于2型糖尿病，餐后高血糖。 主要副作用：轻度腹泻、呕吐副作用，低血 糖发生率低于格列苯脲。个别人有暂时性 转氨酶升高，肝肾功能异常者应慎用。
型
• 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊 娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况
2型糖尿病
• 最多见：占糖尿病者中的90%左右
• 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 • 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 • 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛 查中发现 • 发病初大多数不需用胰岛素治疗
妊娠糖尿病（GDM）
血糖自我监测的注意事项
• 血糖监测时间
–每餐前 –餐后2小时 –睡前 –出现低血糖症状时 –如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖
• 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测 一天或两天。具有良好并稳定血糖控制 者监测的次数可更少 • 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性 病者应每天监测直到血糖得到良好控制
糖化血红蛋白
• 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其 他的健康状况如肾病、肝病可影响药 物选择
• 联合用药宜采用不同作用机制的降糖 药物 • 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效 地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖 药的联合治疗或单独胰岛素治疗
选择降糖药物应注意的事项
• 三种降糖药物之间的联合应用的安全 性和花费-效益比尚有待评估 • 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素 降低血糖，减少发生糖尿病急性并发 症的危险性。待血糖得到控制后，可 根据病情重新制定治疗方案
苯甲酸类－促胰岛素分泌剂类 药物
常用制剂: 瑞格列奈（诺和龙）为苯甲酸衍生物，于 餐前口服，不进餐不服药。 那格列奈（糖力）为D-苯丙氨酸衍生物， 其作用有赖于血糖水平，故低血糖发生 率低。 最佳用药时间：苯甲酸类促胰岛素分泌剂 可快速刺激胰岛素分泌，进餐时服用， 不进餐不服药。
选择降糖药物应注意的事项
糖尿病的治疗--口服降糖药
• -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低
餐后血糖最佳用药时间：最好在吃第一口饭时嚼碎服用。
饮食成分中应有一定量的碳水化合物，否则葡萄糖苷酶 抑制剂不能发挥作用。使用拜糖平的病人发生低血糖时 必须用葡萄糖口服，而不能用蔗糖或其他含糖量高的食物 如碳水化合物，
• 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通 过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作 用
–行为改变: 包括自我教育（阅、视、 听有关宣传材料）及个别和集体心理 咨询 –药物戒烟 : 主要采用烟碱替代治疗
糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标
• 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急
性并发症的发生和减小慢性并发症的风险
• 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是 糖尿病治疗目标中不可缺少的成分
• 双胍类药物:胰岛素增敏类药物 • 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸 收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 适用于肥胖、超重的轻、中度高血糖者。可与其他降 糖药合用。双胍类药不会引起低血糖。 主要副作用：有时出现消化道反应:恶心、腹泻等，可 引起乳酸酸中毒，尤以苯乙双胍多见，对有肝肾功 能不良、慢性心脏功能不全、重症贫血、缺氧性疾 病者禁用，年龄超过65岁的老人慎用
–根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖 尿病的治疗方案 –糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管 理的技巧 –糖尿病并发症的监测和治疗 –糖尿病患者相关数据的系统管理
戒 烟
• 吸烟对糖尿病的不良作用
–吸烟可能促进糖尿病的发生发展 –吸烟与糖尿病大血管并发症相关 –吸烟与糖尿病微血管并发症相关• Biblioteka 烟干预糖尿病绍庆医院
吕俊
糖尿病的发展现状与趋势
–世界各国DM的发病率均在上升，其中90% 为2型糖尿病 –据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告， 全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿， 到2025年将突破3.33亿
–发展中国家增长的速度超过了发达国家。 （200%比45%），21世纪DM 将在中国、印 度等发展中国家流行
诊断新标准的解释
• 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或 OGTT中2小时血糖值 • 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 • 任意时间指一日内任何时间，无论上 次进餐时间及食物摄入量 • OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量， 溶于水内口服 (50%葡萄糖150ml)
糖尿病诊断注意点
• 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿 病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内 三个标准之一 复测核实。如复测未达糖 尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 • 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下 可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖 尿病，须在应 激过后复查
糖尿病分型
• 病因分型
–1型糖尿病：两个亚型 –2型糖尿病 –其他特殊类型糖尿病：八个亚型 –妊娠期糖尿病
糖尿病分型：与以往的不同
• 不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛
素依赖型糖尿病（NIDDM）
• 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字
表示
• 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚
合并高血压，心、脑血管病患者 合并肾病、眼病患者各占
60%
34%
成为糖尿病人主要致残、致死原因
糖尿病防治工作中存在的主要问题
–对糖尿病的认识 公众对糖尿病认识差，防病意识差 已诊病人对治疗认识差 专业人员的认识不足 –人员问题 专业人员不足 现有专业人员，因地区、单位、本 身专业水平不平衡 –经费不足
• 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血 糖控制方案的金标准
• 血糖控制未达到目标或治疗方案调 整后，糖尿病患者应每3个月检查 一次HbA1c • 血糖控制达到目标的糖尿病患者应 每年至少检查2次HbA1c
平均血糖估计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6
平 均 血 糖 水 平 mg/ dl 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 %
育
• 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制
（血糖、血脂、血压)
• 饮食治疗应尽可能做到个体化 • 热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、 <15%蛋白质 • 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油 三酯血症的病人