环甲膜穿刺+气道内插管
麻醉中困难气管插管的处理
【专家讲座】麻醉中困难气管插管的处理吕娇阳作者单位:辽宁省大连市大化(集团)有限责任公司医院麻醉科116031作者简介:吕娇阳(19702),女,大连人,主治医师。
研究方向:气管插管的处理。
【主题词】 麻醉;插管法,气管内【中图分类号】 R 614 【文献标识码】 A 【文章编号】 100926647(2007)0921948203 气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用。
在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1]。
随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛。
困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2]。
困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10m in 。
一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险。
1 气管插管困难的原因气管插管困难多与局部解剖,病变部位及麻醉医师的熟练程度有关[1]。
插管困难患者的分类如下:1.1 不能开口或开口度受限 颞颌关节或关节周围炎症,面部及口腔内的肿瘤,面部外伤及烧伤所致的疤痕挛缩,下颌短小。
1.2 能开口但无法暴露喉头 口、咽腔炎性肿物,扁桃体肥大,甲状腺肿瘤,颈椎半脱位,强直性脊椎炎,外伤、烧伤所致的颈部疤痕挛缩,巨舌,先天小下颌,异常肥胖。
1.3 能暴露喉头但插管困难 喉头狭窄,喉头气肿,喉头囊肿,牙齿畸形、过长或脱落影响喉镜操作。
2 气管插管困难的预测气管插管困难可在术前进行预测,A SA 推荐“所有患者都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道做出估计。
术前估计有困难气道时将会提示麻醉医生在使患者意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备[3]。
”2.1 改良的M allampati 分级[1,4,5] 患者取坐位,尽可能张大嘴并伸出舌头,根据所能看到的最佳视野分级: .能看到腭弓,软腭,悬雍垂; .能看到咽腭弓,悬雍垂被舌根掩盖; .只能看到软腭; .软腭也看不到。
气管和支气管内插管术讲稿2
气管和支气管内插管术气管内插管术一、适应证1．全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。
2．需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。
3．需要肌松药的全麻手术。
4．低温及控制性降压。
5．预防和处理误吸和呼吸道梗阻。
（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。
6. 呼吸功能不全、呼吸衰竭。
7. 心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。
二、禁忌证1、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿时，除非急救严禁气管插管；严重气管畸形或移位，应慎重气管插管，避免反复试插造成的喉头和气管损伤；2、胸主动瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作轻柔、熟练，避免呛咳、挣扎造成意外；3、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻衄者，禁用经鼻气管插管；4、对插管基本知识和技能未掌握者，设备不完善列为相对禁忌证。
三、插管前准备1、术前检查及估计（1）头颈活动度：正常头颈伸屈范围165～90°，若头后仰不足80°可使插管困难，见于颈部病变（类风湿性关节炎等）、过度肥胖（颈粗短高喉头等）或先天性疾病（斜颈等）。
（2）口齿情况：正常张口可达4～5cm，如张口小于2.5cm常妨碍喉镜置入，见于颞颌关节病变；颌面部瘢痕挛缩；颌面、舌或口内肿瘤以及先天性疾病（巨舌、小颌症等）。
如有活动义齿，在麻醉前应全部取下。
（3）拟行鼻腔插管时要了解鼻腔通畅情况，有无鼻损伤、鼻咽部手术史，咽部有否扁桃肿大，咽后壁脓肿等。
（4）术前应充分了解有无气管狭窄，颈部巨大肿瘤，主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化，管腔狭窄，也可能气管创伤后狭窄，均应参考X线片或CT片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。
（5）有咽喉部病变（肿瘤、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口后插管。
2、检查麻醉机和供氧条件（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧；（2）钠石灰有无失效；（3）麻醉机及回路有无漏气；（4）麻醉面罩是否合适；（5）吸引器、吸痰管是否备全。
中心静脉导管导丝环甲膜下气管穿刺逆行导引气管插管的可行性
【 关键词】中心静脉导管导丝 困难气管插管 逆行导引气管插管
困难气道气管插管是麻醉工作中常遇见难题 ， 易导 致麻醉意外和并发症的发生。现将 中心静脉导管导丝环 从鼻孔引出，外留ｌ口，确保导引导丝顺直无折。将气 Ｏ 管导管前端经鼻孔引入，拉紧导丝两端，保持患者头后 仰，缓慢推进导管至出现较强的气流声，气囊充气 １－ ｏ １ｍ ，然后将推进导管，当遇到阻力并有回弹感，同时 ５ｌ 导管口气流声较强，表明导管以贴近声门，助手抽出套 囊内空气，操作者随患者吸气时推进导管，即可进入气 管内，此时可见环甲膜下皮肤出现内陷，从颈部抽出引 导导丝，轻压穿刺点数分钟，完成逆行导引插管操作连
⑧ ， 社霪 孝 ２年 第． Ｏ ａｍｅｐ ０ Ｖ１Ｏ． 《 葶 固 绣 ０ ４ １期ｈ ｍｄ １ｏ ．２ １ 月 ２ ｉＣ ．０ Ｉ １ ０ ｏＭＡ２ ． Ｎ ｎ ｒ ６
２ 结 果 ６例 困难气道患者均完成了气管插管。其 中，Ａ ０ 组
中 ３ 患 者 需 第 二 次 置 入 气 管 导 管 完成 气 管插 管 。 Ｂ 例 组 中８ 患 者 环 甲膜 穿 刺 处 损 伤 较 大 有 出血 ， １ 患 者 冈 例 例 用力 不 当致硬 膜外 导管断裂 致 重新 穿刺 置入 ， １例 患者 ３ 因穿 刺点 距 离声 门近 而将 气管 导 管置入 食 管 ，需 第■ 次 完成 气管 插管 ， 可能 与引 导丝 外径 与气 管 导 管 内径 的 差
甲膜下气管穿刺逆行导引气管插管在我院６例困难气道 Ｏ
患者 中的应用 报道 如下 ，能 否广泛 应用 于临床 尚需进 一
步探讨。本报道拟评定其可行性，为临床应用提供参考 Biblioteka １一般 资料和 麻醉方法
６例择期全 身麻醉经鼻气 管插 管患者，ＡＡ ～ ０ ＳⅡ
气管插管及呼吸机使用
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五、呼吸机吸痰
吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插 入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气 管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开 放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉 进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、 力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气 管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以免 发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后 应给予100%的氧气吸入2min
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七、呼吸机的使用登记及消毒
呼吸机使用登记本 呼吸机消毒登记本 （悬挂于呼吸机上）
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1，呼吸机消毒登记本内容
使用时每周消毒呼吸机管路，每周擦拭呼吸 机，每周清洁呼吸机滤网。
使用后及时消毒呼吸机管路，擦拭机器，清 洁滤网。
不用时每周擦拭呼吸机，每月清洁呼吸机滤 网，不用消毒呼吸机管路。
（3）连接电源，氧气，打开开关。
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四、简介呼吸机的使用方法
（4）医生根据病情调节呼吸机模式及各参数， 协助连接人工气道。
（5）如冷凝器中有水应及时倒出。在呼吸机 下放一带盖的小桶，内放入500mg/l的健之 素。每天更换。
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四、简介呼吸机的 使用方法
（5）下边橘色的10为 医生调节的呼吸次数， 上边的15为病人实际 的呼吸次数，也就是 说病人有5次自主呼 吸。
气管插管及呼吸机使用
陈默岩 2013-7-14
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气管插管相关知识 呼吸机使用相关知识 护理记录的书写
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气管插管相关知识
将一特制的气管内导管经声门置入气 管的技术称为气管插管，这一技术能为 气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防 止误吸等提供最佳条件。
气管内插管术
气管内插管术把合适的气管导管插入气管内的操作称气管内插管术，这是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能，也是麻醉和呼吸治疗中的重要手段，对保障病人的安全具有重要意义。
第一节气管内插管的目的一、使呼吸道保持通畅，不受声门关闭、舌根下坠及特殊体位（如俯卧、坐位、屈颈等）等的影响。
二、便于呼吸管理，施行有效的辅助或控制呼吸。
三、防止异物误吸阻塞气管，并能及时吸引气管内分泌物。
四、便于吸入麻醉的实施。
五、减少呼吸死腔。
第二节适应证一、几乎绝大部分全麻病人均可应用气管插管（时间短、小手术例外）。
如开颅手术、心胸手术、俯卧位及特殊体位手术、呼吸道难以保持通畅的手术（如口腔、耳鼻喉及颈部肿瘤压迫气管等手术）、腹胀或饱胃病人的手术等需用肌松药的全麻手术。
二、需进行人工呼吸、心肺复苏病人的治疗。
三、各种低氧血症、呼吸功能衰竭需行呼吸疗法。
四、某些呼吸道不全梗阻者及婴儿娩出窒息等。
第三节禁忌证一、喉水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿或脓肿时，除急救需要外，严禁气管插管。
二、胸主动脉瘤压迫气管者，插管时可能造成动脉瘤破裂出血，如需插管，动作应轻柔、熟练、避免呛咳、挣扎造成意外。
三、鼻道不通畅、鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血者，禁用经鼻气管插管。
若未掌握插管基本知识和技能者、设备不完善者列为相对禁忌证。
第四节插管前的准备和估计麻醉前会诊应常规施行有关检查，选择插管途径和麻醉方法。
1.检查张口度：正常成人开口范围约4.5cm左右，如小于2cm，则难以置入喉镜，即不可能经口明视插管。
此时可采用经鼻盲插，有条件可采用纤维喉镜。
2.正常人颈部伸屈范围为165。
～90。
，如后仰不足80。
，提示颈部活动受限，插管可能困难，多需采用盲探或经口指探插管。
3.经口插管应了解牙齿松动情况，操作喉镜时要重点保护，有活动义齿麻醉前应取下。
4.拟经鼻插管者，需测试双侧鼻腔通气情况，查看有无禁忌证。
5.有咽喉部病变（肿物、水肿、狭窄等）对插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管者，需考虑作气管造口。
N1级护士三基考试理论试题及答案
N1级护士三基考试理论试题及答案1.在急救现场或急诊室接收伤员时，应该首先（C）迅速判断是否存在危及生命的征象，而不是进行病史采集、详细检查或抽血化验。
2.颅内高压的三大症状是头痛、呕吐和视水肿，而不是无痛、眩晕、癫痫或精神症状。
3.在使用洋地黄制剂治疗急性左心衰竭时，如果患者的心率小于（C）60次/分，应该暂停使用药物。
4.对于肝性脑病患者，灌肠液的首选是白醋而不是0.9%NS、肥皂水或温开水。
5.室性心律失常的首选药物是利多卡因而不是肾上腺素、去甲肾上腺素或去乙酰毛花苷。
6.前列腺增生症最早出现的症状是夜间尿频而不是排尿费力、急性尿潴留或尿失禁。
7.对于急性肾衰病人的饮食护理，正确的做法是低热量、充足维生素，而不是高蛋白或含钾丰富的食物。
8.在处理脑疝的急救措施中，不应该采取头低足高卧位，而应该快速输注20%的甘露醇200-400ml，密切监测生命体征、意识和瞳孔，以及保持呼吸道通畅并给予吸氧。
9.血栓闭塞性脉管炎营养障碍期的特征性表现是静息痛而不是间歇性跛行、肢体坏疽或游走性浅静脉炎。
10.体检诊断动静脉瘘的最可靠依据是患肢浅静脉扩张并扪及震颤，而不是浅静脉曲张、患肢增粗或患肢皮温升高。
11.阿司匹林用于治疗下肢深静脉血栓形成的主要作用是抑制血小板聚集，而不是扩张微血管、扩充血容量或溶解血栓。
12.对于蛛网膜下腔出血患者，应该绝对卧床休息4-6周，而不是2-3周、3-4周或1-2周。
13.在癫痫发作时，首先应该使用地西泮而不是苯妥英钠、异戊巴比妥或水合氯醛。
14.每次为病人吸痰的时间应该小于15秒，而不是12秒、13秒或14秒。
15.在风湿性心脏病中，最易发生猝死的是主动脉瓣狭窄而不是二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全。
16.对于高血压危象的药物治疗，首选硝普钠而不是硝酸甘油、甘露醇或利尿剂。
17.血氧饱和度的正常值为90%-100%，而不是75%-100%、85%-100%或95%-100%。
环甲膜穿刺术
环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术是一种紧急救治方法，适用于呼吸道梗阻、呼吸困难等病情。
它可以为气管切开术赢得时间，是现场急救的重要组成部分。
同时，这种方法简便、快捷、有效，稍微接受急救教育的人都可以掌握。
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，没有坚硬遮挡组织，周围也没有要害部位，因此利于穿刺。
穿刺位置在低头后沿喉结最突出处向下摸，约2~3厘米处有一个黄豆大小的凹陷即为环甲膜位置。
环甲膜穿刺的目的是通过建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难和窒息。
适应症包括急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困难、头面部严重外伤和气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
而有出血倾向的患者则不适合进行环甲膜穿刺。
环甲膜穿刺可能会出现出血、假道形成、食管穿孔、皮下或纵膈气肿等并发症，因此需要慎重考虑。
在进行环甲膜穿刺术前，需要向患者说明其目的，消除不必要的顾虑。
同时还需准备好7～9号注射针头或用作通气的粗针头、无菌注射器、1%丁卡因(地卡因)溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管(可用输尿管导管代替)。
环甲膜穿刺的操作方法包括：患者平卧或斜坡卧位，头后仰；环甲膜前的皮肤按常规消毒；左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出；固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；再按照穿刺目的进行其他操作；穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。
在进行环甲膜穿刺时，需要注意进针深度不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。
1.在注射前，必须准备好所需的药物和注射器，并进行消毒处理。
（+1分）2.在注射时，必须回抽有空气，以确保针尖在喉腔内，然后再注射药物。
（+1分）3.在注射药物时，要嘱患者注意不要吞咽或咳嗽，注射速度要快，注射完毕后要迅速拨出注射器和针头，并用消毒干棉球压迫穿刺点片刻。
在拔出针头之前，要避免喉部上下运动，以免损伤粘膜。
气管插管、切开术
需缝合，2-3天后可自愈。拔管后48小时注意病人的呼吸。
第二节 环甲膜穿刺、切开术
一、环甲膜穿刺术
• （一）适应症 • 1.各种原因所致上呼吸道完全或不完
全阻塞。 • 2.牙关紧闭经鼻气管插管失败。 • 3.3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。 • 4.气管内给药。
9、固定气管套管：用系带 缚在病人颈部，于颈后正中 打结。如皮肤切口较长，在 切口上方缝合1-2针。套管 下方创口不予缝合，以免发 生皮下气肿，并便于伤口引 流。用剪开的纱布块覆盖伤 口。
（五）常见并发症
• 1.早期并发症：窒息或呼吸困难，出血，损伤临近的食 管、喉返神经等，气胸或纵隔气肿，环状软骨损伤
（五）常见并发症
• 1.损伤：
– 牙齿松动或脱落，粘膜出血等
• 2.神经反射：
– 呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心 律失常、心脏骤停
• 3.炎症：
– 喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症
（六）注意事项
• 1.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧 等，以免因插管费时而增加病人缺氧时间
第 十章 气管插管、切开术
一、气管内插管 术
（一）适应证
1. 各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工 气道者
2. 各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者 3. 各种药物中毒反应性痉挛窒息者 4. 喉痉挛者 5. 各种原因导致的新生儿呼吸困难者 6. 其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧、使用
– 有出血倾向者禁用。
（二）用物
• 环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头 • 无菌注射器 • 麻醉药 • 给氧装置
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喉镜
各种型号的气管插管导管
气管插管导管
气管插管导丝
经口气管插管
操作前准备： 1、患者体位：病人取仰卧
位，用仰头抬颏法，开放 气道，可用折叠好的垫子 将患者肩背部垫高，患者 口、咽、喉轴线相重合， 从口唇至声门几乎成一条 直线
经口气管插管过程
操作者站于患者头顶侧 插入部位：喉镜插入会厌和舌根间
安置牙垫，拔出喉镜。对气囊充气，一般3~5ml 气囊内压保持在25~35mmh2O。听诊两肺呼吸音 是否对称。
导管尖端位于隆突上1~2cm 成年男性尖端到口唇部距离是23 cm；成年女性为21 cm
儿童插入深度（cm）＝ 12 + 年龄（岁）/2。
过深，入右侧主支气管（常常）；过浅，容易造成脱管
注意事项
环甲膜穿刺作为一种应急措施，穿刺针留 置时间不宜超过24小时。 进针不易过深，能避免损伤气道后壁黏膜。 （气管-食管瘘） 穿刺部位若有明显出血应及时止血，以免 血液流入气管内。如遇血凝块或分泌物阻 塞穿刺针头，可用注射器注入空气或用少 许生理盐水冲洗，以保证其通畅。
气管内插管
是将气管套管通过口腔或是鼻腔插入气管内快速 建立通畅、稳定的人工气道 的技术
1 有出血倾向者 2 环甲膜以下发生的呼吸道梗阻 3 4
环甲膜穿刺术
患者仰卧去枕、垫肩、头后仰；
在环状软骨和甲状软骨之间的 凹陷即环甲膜处穿刺，局部皮 肤消毒；
术者左手食、中指固定环甲膜 两侧，右手持注射器从环甲膜 垂直刺入，边刺边回抽，当针 头刺入环甲膜后，即可感到阻 力突然消失，并能抽出空气， 患者可出现咳嗽反射。
是在紧急情况下开放气道的一种最简单最迅速的急救 措施。通过用粗针头、刀或其他锐器从环甲膜刺入， 建立新的呼吸道，快速解除气道阻塞和窒息。
环甲膜穿刺的适应症
1 急性上呼吸道完全或不完全阻塞 2 牙关紧闭，经鼻上插呼管吸失道败者 3 急性喉梗阻，尤其是声门区梗阻 4 气管内给药
环甲膜穿刺的禁忌症
3、物品准备：
备气管插管盘，含以下物品：
喉镜 成人、儿童、幼儿3种规格。 气管导管 经口插管时成年男性一般
用7.5～8.5mm，女性用7.0～8.0mm。 鼻腔插管应相应小0.5mm。 导管管心 以远端距离导管开口 0.5～ 1cm为宜。 其他 牙垫、10ml注射器、胶布、听 诊器、吸痰管、简易呼吸器、吸引器 等。
A.插入喉镜
悬雍垂为暴露声门的第一标志 会厌为暴露声门的第二标志 喉镜插入会厌和舌根间
B.喉镜镜片沿镜柄的长轴提起
声门
正在打开的门
（4）稍深入，使喉镜 片前端置于会厌与舌 根交界处，上提喉镜 即可看到声门。声门 呈白色，透过声门可 以看到暗黑色的气管。
C.导管过声门，插入气道
成人插入声 门下4~5cm， 小儿2~3cm
3．插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称。 4. 气管插管留置时间不宜过长，一般不超过72小
时。 5.加强气道护理，注意吸入气体湿化，防止气道
分泌物稠厚阻塞呼吸道。
气管内插管
三、经鼻气管插管法 1经鼻盲探插管 ⑵插管技巧：根据气管
导管口气流强弱，采用 后仰、前屈或左右旋转 病人头部的方式来调整 导管的方向
气管内插管
2经鼻明视插管 准备同盲探插管
需喉镜
• 气管插管的注意事项
1.插管时动作迅速，勿因缺氧时间过长而导致心 搏骤停
2 ． 导 管 插 入 气 管 深 度 自 门 齿 起 计 算 : 男 性 约 2224cm，女性约20-22cm，小儿=年龄/2+12。
分类
根据插管路径
经口腔插管 经鼻腔插管
根据插管是否用 喉镜暴露声门
明视插管 盲探插管
适应症
1、呼吸道分泌物阻塞不能自行咳出需吸引 胃内容物反流或气道出血有误吸危险者
2、心搏骤停需紧急建立人工气道行心肺复苏者 3、呼吸衰竭需行有创机械通气者
禁忌症
1、咽喉部急性症状和疾病 2、主动脉瘤压迫气管者 3、颈椎骨折、脱位者，面部骨折 4、严重出血倾向