环甲膜穿刺

［禁忌症］
有出血倾向。
［用品］
7～９号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因（地 卡因）溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管（可用输 尿管导管代替）。
［方法］
１、术前准备：向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑，检查穿刺用品是否齐全。
２、穿刺步骤：①患者平卧或斜坡卧位，头后仰；②环甲膜前的皮肤按常规消毒； ③左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤， 右手持注射 器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出；④固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；⑤再按照穿刺目的进行其他操作；⑥穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；⑦若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。
4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。
环甲膜位置
环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软 的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利 于穿刺
。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约 厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。
５、如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。
６、术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，-般在l～2d内 即消失。
［问答］
１、环甲膜穿刺目的?
答：通过穿刺建立一个新的呼吸通道， 缓解病人呼吸困难和或窒息。
２、环甲膜穿刺适应症?
答：①急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞患者，严重呼吸困难来不及 行普通气管切开时；②需行气管切开，但缺乏必要器械时。
环甲膜穿刺
概述
环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的 急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。 同时它具有简便、快捷、有效的优点，而且稍微接受急救教育的人都可以 掌握。
适应症
1.急性上呼吸道梗阻。
2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。
3.头面部严重外伤。
操作
患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧， 以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后 有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺 成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸 道完全阻塞难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉部以上的呼吸道），需 另刺入气管导管针为呼吸建立通路。
（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离 过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。 自气管套管周围 逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙， 沿皮下组织蔓延， 气肿可达 头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需 作特殊处理。
（二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深， 损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤 机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气 管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应 考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重 者可行闭式引流术。
并发症
1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。
2.假道形成。
3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌 握好进针深度，均可穿破食管，形成食管—气管瘘。
4.皮下或纵膈气肿。
实践技能——环甲膜穿刺术
［适应症］
注射表面麻醉药,为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导 引支气管留置给药管；缓解喉梗阻；湿化痰液。
3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时
4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下 区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管 后壁。
术后处理
（一）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管 及急救药品，以及另一付同号气管套管。
（二）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消 毒数次。术后一周内不宜更换外管， 以免因气管前软组织尚未形成窦 道，使插管困难而造成意外。
（三）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22°C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气 管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳 出。
（四）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至 少（五）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱 出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切 口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。
（六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除， 全身情况好转后， 即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼 吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉 拢创缘，数天可自行愈合。 长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔 内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。
手术并发症
［注意点］
１、穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。
２、必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。
３、注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拨出注射器及针头， 以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。 针头拔出以 前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。
４、注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜 的刺激。
３、环甲膜穿刺注意事项?
答：①该手术是在病人情况十分危急时的一种急救措施，应争分夺 秒，在尽可能短的时间内实施完成；②作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时）；③如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其 通畅。
４、环甲膜的位置如何确定?
答：甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。
环甲膜切开术
对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸 困难缓解后，再作常规气管切开术。
环甲膜切开术的手术要点：
1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切 口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管 套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。
2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄