PCI的围手术期管理
冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的证据总结
冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的证据总结李 丹,钟 平,李柳华,毛 敏,林晓玉,张冰梅,梁晨景,黄惠池,李春霞摘要 目的:整合国内外冠心病合并糖尿病病人经皮冠状动脉介入治疗术(P C I)围术期血糖管理的相关证据㊂方法:按照循证资源6S 进行证据系统检索,计算机检索澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g gs I n s t i t u t e ,J B I )循证卫生保健中心数据库㊁t h e C o c h r a n eL i b r a r y㊁P u b M e d ㊁W e bo f S c i e n c e ㊁E m b a s e ㊁维普数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库等数据库及指南相关网站中纳入关于冠心病合并糖尿病病人P C I 术围术期血糖管理的相关证据,包括临床决策㊁循证指南㊁专家共识等,并进行质量评价与证据提取㊂检索时限为建库至2023年2月28日㊂结果:共纳入9篇文献,其中指南2篇㊁专家共识5篇㊁系统评价1篇㊁证据总结1篇㊂最佳证据包括团队培训㊁血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理㊁出院准备6个类别,共17条证据㊂结论:总结冠心病合并糖尿病病人P C I 术围术期血糖管理最佳证据为临床护理人员开展P C I 围术期病人血糖管理提供循证依据㊂应用证据时根据临床实际情况,综合评估转化中的障碍因素和促进因素,通过多学科团队管理模式提供个体化的血糖管理方案,提高病人遵医依从性㊂关键词 冠心病;糖尿病;经皮冠状动脉介入治疗术;围术期;血糖管理K e yw o r d s c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e ;d i a b e t e sm e l l i t u s ;p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n ;P e r i o p e r a t i v e p e r i o d ;B l o o d g l u c o s em a n a g e m e n t d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.09.012 ‘中国心血管健康与疾病报告2020“[1]指出,我国心血管病患病率处于持续上升趋势,冠状动脉介入手术治疗居高不下㊂而糖尿病及糖耐量异常是冠心病严重的并发症,糖尿病病人伴有的代谢紊乱㊁内皮功能受损㊁胰岛素抵抗㊁血糖异常㊁氧化应激㊁血脂紊乱等可引起冠状动脉血栓形成,从而加速冠状动脉粥样硬化的进展㊂经皮冠状动脉介入治疗术(P C I )是一种改善血液循环重建,使缺血心肌恢复血流灌注的有效方式[2]㊂有研究表明,P C I 病人围术期血糖波动(G V )与病人术后病死率及不良心血管事件呈正相关[3]㊂因此,对冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期进行有效的血糖管理对降低心血管不良事件的发生率有重要意义㊂结合国内外文献发现缺乏冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖规范管理方面的证据㊂本研究通过系统检索有关冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理相关证据,进行归纳总结,为临床实践提供决策依据㊂1 资料与方法1.1 构建循证护理问题基于临床护理问题 冠心病合并糖尿病病人P C I围术期血糖如何进行有效管理,从而降低血糖异常而带来相关并发症的影响 ,采用P l P O S T 模式构建循证问题[4]㊂P 为人群(p o pu l a t i o n ):围术期的冠心病合并作者简介 李丹,主管护师,本科,单位:524001,广东医科大学附属医院;钟平(通讯作者)㊁李柳华㊁毛敏㊁林晓玉㊁张冰梅㊁梁晨景㊁黄惠池㊁李春霞单位:524001,广东医科大学附属医院㊂引用信息 李丹,钟平,李柳华,等.冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的证据总结[J ].全科护理,2024,22(9):1645-1649.糖尿病P C I 病人;I 为干预方法(i n t e r v e n t i o n ):血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁非药物干预㊁异常血糖紧急预案等系列措施;P 为应用证据的专业人员(pr o f e s s i o n a l ):护理人员;O 为结局(o u t c o m e ):预期结局,降低血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生率㊁提高病人遵医依从性;S 为证据应用场所(s e t t i n g ):冠心病专科病房;T 为证据类型(t y p eo f e v i d e n c e ):临床实践指南㊁专家共识㊁证据总结㊁系统评价等㊂1.2 文献检索策略应用 6S 证据等级金字塔模型[5],检索冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的相关证据㊂计算机系统检索医脉通官网㊁澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(J o a n n aB r i g gs I n s t i t u t e ,J B I )循证卫生保健中心数据库㊁t h e C o c h r a n e L i b r a r y㊁P u b M e d ㊁W e b o f S c i e n c e ㊁E m b a s e ㊁维普数据库㊁中国知网㊁万方数据库㊁中国生物医学文献数据库等数据库以及美国心脏病学会网站(A C C )㊁欧洲心脏病协会网站(E S C )㊁国际糖尿病联盟网站(I D F )㊁美国糖尿病协会网站(A D A )等指南相关网站,手动检索相关文献后的参考文献㊂中文检索词以 围手术期/术前/术中/术后/手术 糖尿病/血糖/高血糖/低血糖 冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病 指南/临床决策/系统评价/随机对照试验/总结/共识/M e t a 分析 为主;英文检索词以 p e r i o pe r a t i v e /o p e r a t i v e /i n t r a o p e r a t i v e /p r e o p e r a t i v e /p o s t o pe r a t i v e d i a b e t e s /g l y c e m i c /h y p e r g l y c e m i a /h y p o g l y c e m i a c o r o n a r y d i s e a s e /c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e g u i d e l i n e /gu i d a n c e /g u i d e /c l i n i c d i s i c i o n /s ys t e m a t i c r e v i e w /r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l /s u mm a r y /c o n s e n s u s /m e t a -a n a l y s i s ㊃5461㊃全科护理2024年5月第22卷第9期为主㊂检索时限为建库至2023年2月28日㊂1.3 证据的纳入与排除标准纳入标准:研究对象为围术期的冠心病合并糖尿病P C I 病人;研究涉及血糖监测与管理㊁血糖控制目标㊁药物干预㊁非药物干预㊁异常血糖紧急预案等;结局指标血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生情况以及病人遵医性等;研究类型包括最新的临床实践指南㊁证据总结㊁专家共识㊁系统评价;文献语言为中文或英文㊂排除标准:排除干预方法为未明确阐述血糖管理内容;重复发表的指南或文献;直接翻译的国外指南㊁专家共识如摘要㊁指南解读;文献质量评价质量低的研究㊂1.4 文献质量评价1)指南类质量评价标准:采用临床指南研究与评价系统(A p pr a i s a lo f G u i d e l i n e sf o r R e s e a r c h a n d E v a l u a t i o n ,A G R E E Ⅱ)[6]进行质量评价,评价标准包括六大领域,共23个条目㊂由2人对每个条目赋予的分值(1~7分)进行评价(很不同意计1分,很同意计7分),每个领域得分进行标准化得分百分比计算,公式=[(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]ˑ100%㊂得分百分比越高表示指南的证据质量越好㊂2)指南推荐级别判断标准:六大领域的标准化得分百分比均>60%为A 级(强烈推荐),ȡ3个领域的标准化得分百分比>30%为B 级(推荐),ȡ3个领域的标准化得分百分比<30%为C 级(不推荐)㊂3)专家共识的质量评价标准:采用2016版J B I循证质量评价工具[7],以 是㊁否㊁不清楚㊁不适用 6个条目为评价标准㊂4)系统评价的质量评价标准:采用AM S T A R 评价工具[8],该评价工具共有11个条目,评价选项及得分分别为 是(1分)㊁否(0分)㊁不清楚或未提及(0.5分) ,总分11分㊂评价等级质量分别以0~4分为低质量,5~8分为中等质量,9~11分为高质量㊂ 为避免出现主观性的评价,文献质量评价由2名已接受系统的循证知识培训且掌握文献评价方法的评价者进行评价,当存在意见分歧时由研究小组共同商量讨论达成一致㊂对有冲突的证据结论,遵循循证证据优先高质量证据优先㊁最新发表的权威文献优先的原则㊂1.5 证据分级及级别推荐标准采用澳大利亚J B I 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[9]进行证据的提取并纳入评价证据级别㊂根据研究设计类型的不同以及结合F AM E 结构的可行性㊁临床意义和适用性,将证据等级划分为L e v e l 1~5级㊂2 结果2.1 纳入文献的基本情况初步检索文献经筛查后最终纳入9篇文献,其中临床指南2篇[10-11],专家共识5篇[12-16],系统评价1篇[17],证据总结1篇[18]㊂纳入文献的基本信息见表1㊂表1 纳入文献的基本特征纳入文献发表年份文献主题数据库来源文献类型S u d h a k a r a n 等[10]2015年糖尿病患者围手术期管理指南P u b M e d指南 中华医学会糖尿病学分会[11]2021年中国2型糖尿病防治指南万方数据库指南 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心等[12]2021年糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识万方数据库专家共识中华医学会麻醉学分会[13]2016年围术期血糖管理专家共识(快捷版)万方数据库专家共识E l s a ye d 等[14]2023年G l y c e m i c t a r ge t s :s t a n d a r d s of c a r e i nd i a b e t e s -2023美国糖尿病协会(A D A )专家共识中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组等[15]2017年心血管病合并糖代谢异常患者心血管风险综合管理中国专家共识万方数据库专家共识陈莉明等[16]2021年成人围手术期血糖监测专家共识万方数据库专家共识W a n g 等[17]2020年E f f e c t s o f p r e o p e r a t i v eh b a 1c l e v e l so nt h e p o s t o p e r a t i v e o u t c o m e s o f c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e s u r g i c a l t r e a t m e n t i n pa t i e n t s w i t h d i ab e t e s m e l l i t u s a n d n o n d i a b e t ic p a t i e n t s :a s y s t e m a t i c r e v i e wa nd Me t a -a n a l y s i s P u b M e d系统评价倪叶彬等[18]2021年糖尿病患者围手术期血糖管理的证据总结万方数据库证据总结㊃6461㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y 2024V o l .22N o .92.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入2篇指南[10-11],由2名研究者进行评价后结果见表2㊂2.2.2 专家共识质量评价结果研究共纳入5篇专家共识[12-16],4篇来自万方数据库[12-13,15-16],另1篇来自美国糖尿病协会指南网[14]㊂纳入的5篇专家共识所有条目评价结果均为 是 ,意见清晰,质量较高,予以纳入㊂2.2.3 系统评价的质量评价结果研究纳入1篇来自P u b M e d 数据库的系统评价[17];该研究除了条目 提取资料时是否采用一定的措施减少误差? 的评价结果为 不清楚 外,其他条目的评价结果均为 是 ,此篇系统评价的质量较高,准予纳入㊂2.2.4 证据总结的质量评价本研究纳入的1篇证据总结,在血糖监测与管理以及血糖控制目标中,追溯其原始文献得到1篇专家共识[13],经质量评价各条目均为 是 ,整体质量较高,准予纳入㊂表2 指南各领域标准化得分百分比及评价结果纳入文献 各领域标准化得分百分比(%)范围和目的参与人员制定的严谨性呈现的清晰性指南的适用性编撰的独立性ȡ60%的领域数(个)ȡ30%的领域数(个)推荐级别S u d h a k a r a n 等[10]94.588.980.255.670.891.756A 级中华医学会糖尿病学分会[11]83.391.661.569.479.166.766A 级2.3 最佳证据汇总本研究通过对冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理进行证据总结与分析,归纳为6个方面,共17条证据,分别为团队培训㊁血糖监测与管理㊁控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理㊁出院准备㊂详见表3㊂表3 冠心病合并糖尿病病人P C I 围术期血糖管理的最佳证据总结项目 最佳证据内容证据等级推荐级别团队培训1应成立多学科团队,包括内分泌科㊁心血管科㊁介入手术室㊁营养科等科室,加强控糖及血糖监测㊁危急状况识别及处理的专项培训,确保病人围术期的安全管理[11,13,15-16]L e v e l 1A 级血糖监测与管理2毛细血管血糖(C B G )监测用于血流动力学稳定的病人,可作为即时检验(P O C T )测量的标准[13-14]L e v e l 5A 级3低血压㊁重度水肿㊁末梢血液循环障碍㊁使用血管加压药等情况不适合末梢血糖监测,推荐动脉/静脉血气监测血糖[13,18]L e v e l 5A 级4建议所有冠心病合并糖尿病病人均要进行自我血糖监测(S M B G )[11-12,15]L e v e l 1A 级5对血糖控制不佳的病人,建议至少监测3餐前加睡前血糖[12,15]L e v e l 5B 级6围术期进行胰岛素治疗的病人,需考虑持续葡萄糖监测(C GM ),实行个体化的血糖监测方案[11-12,16]㊂L e v e l 1B 级7糖化血红蛋白(H b A 1C )作为评估长期血糖控制状况的金标准㊂冠心病合并糖尿病病人,开始规律控糖时建议至少每隔3个月检测1次H b A 1c ,达标后每半年检测1次[11-12,15-17]L e v e l 3B 级控制目标8择期手术病人术前推荐血糖控制目标为7.8~10.0mm o l /L ,有低血糖风险㊁拟行心脏手术者建议血糖控制目标为6.1~7.8mm o l /L [11,13-14,18]L e v e l 5B 级9术后一般的血糖控制目标为空腹血糖6.1~7.8m m o l /L ,随机血糖7.8~10.0m m o l /L ,餐后2h 血糖ɤ10.0mm o l /L ,注意预防低血糖的发生[11,13]L e v e l 5B 级10围术期应加强血糖监测,预防低血糖[11]L e v e l 1A 级药物干预11术前出现高血糖症状㊁糖尿病酮症酸中毒或者高糖高渗状态,以及经过生活方式干预与口服降糖药物控制不佳,应更改为胰岛素治疗方案[11-14]L e v e l 2B 级12对急性冠状动脉综合征(A C S )病人出现严重高血糖(随机血糖ȡ10mm o l /L ),使用胰岛素控制血糖同时要注意低血糖[11-12]L e v e l 1B 级㊃7461㊃全科护理2024年5月第22卷第9期(续表) 项目 最佳证据内容证据等级推荐级别低血糖管理13冠心病合并糖尿病病人易引起低血糖的因素包括使用胰岛素或者胰岛素促泌剂㊁使用合并药物[血管紧张素转化酶抑制剂(A C E I )㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B )类药物)]㊁肝肾功能受损㊁糖尿病病程长者[11]L e v e l 3A 级14医院系统应有低血糖管理的预案,并做好病历记录及质量跟踪评估[14]L e v e l 5A 级15当病人出现血糖<3.9mm o l /L ,可进食的清醒病人,口服10~25g 快速吸收的碳水化合物(如含糖饮料);不能口服的病人,静脉推注50%葡萄糖注射液20~50m L ,之后持续静脉输注5%或10%葡萄糖注射液维持血糖,每隔15~20m i n 监测1次,直至血糖ȡ5.6mm o l /L [11,13]L e v e l 1A 级出院准备16对合并糖尿病病人,需进行个体化教育,出院后主动参与内分泌专科主导的健康教育中心,并需要长期随诊跟踪[11,13-14]L e v e l 5A 级17联合信息化系统应用至教育管理中,例如远程教育,提高病人自我管理技能[11,15]L e v e l 1B 级3 讨论3.1 加强团队的专项培训,确保病人围术期血糖的安全管理合并糖尿病病人冠状动脉的弥漫病变受累程度往往较非糖尿病病人严重,严重影响病人的预后及生活质量㊂而非内分泌科的医务人员针对合并糖尿病病人主要以治疗主因为主,控糖为辅[11]㊂在国内相关研究中不断探索以专科护士为主导的多学科团队,通过规范化的培训熟练掌握糖尿病相关知识,不断完善围术期糖尿病病人血糖管理模式[19-20]㊂何红卫等[21-22]研究表明,非内分泌科建立多学科合作团队(M D T ),共同参与为病人制定个性化的血糖管理策略,能有效管理病人血糖,预防心血管不良事件的发生,提高病人治疗的依从性及满意度㊂因此,证据1总结了围术期血糖管理通过M D T 部门团队进行共同管理,设置控糖及血糖监测㊁危急状况识别及处理的专项培训,可有效提高血糖的安全管理㊂3.2 有效规范的血糖监测管理策略是围术期血糖管理的重要前提血糖管理不佳易出现高血糖或低血糖,围术期无论高血糖还是低血糖,都会引起机体代谢紊乱,导致术后感染而诱发多种并发症的发生,从而延长病人的住院时长[23-24]㊂因此,维持围术期病人血糖波动在稳定状态至关重要㊂在临床上加强围术期血糖的监测,及时发现异常血糖的变化,并作出有效的干预措施,能降低心血管不良事件的发生率[16]㊂而中国2型糖尿病防治指南指出所有糖尿病病人应进行毛细血管血糖监测[11]㊂为了能够获取正确的血糖结果值,确保围术期病人的安全,要求临床护士掌握血糖仪的使用㊁血糖监测的风险评估以及正确实施血糖监测的操作流程等规范的血糖监测技术[20]㊂除此之外,所有冠心病病人入院后首次接诊要监测即刻血糖以及进行糖尿病筛查,尽早明确糖尿病病人且规范血糖管理策略㊂因此,证据2~7总结了血糖监测与管理的原则㊂3.3 明确血糖控制目标,有效为血糖管理提供参考依据血糖控制是糖尿病管理的基础,有研究表明,长期血糖波动过大与合并2型糖尿病的心血管疾病病人P C I 术后支架再狭窄发生风险增加有关,控制血糖在稳定水平,能减少其心血管不良事件的发生[25]㊂血糖的控制目标建议充分根据病人的术前血糖水平情况㊁肝功能以及手术类型,设置个体化的血糖控制目标值[13]㊂根据血糖目标值稳定维持血糖的水平,避免了血糖波动过大或者发生严重低血糖事件,确保稳定㊁安全的血糖管理方案㊂因此,证据8~10总结了围术期血糖控制目标,同时要加强血糖的监测,注意预防低血糖的发生㊂3.4 安全药物干预能有效实现围术期血糖的平稳过渡围术期血糖管理是以血糖为目标值,维持血糖水平的稳定性往往需要使用药物的干预㊂临床上应用的降糖药物是多样化的,血糖的正确处理方式要根据病人的实际病情制订个体化降糖管理方案㊂要注意观察药物干预带来的不良反应[26-27]㊂因此,证据11~12总结了安全应用降糖药物干预的相关证据㊂3.5 及时预警判断低血糖能有效降低心血管不良事件的发生率研究显示,糖尿病病人在围术期发生低血糖的风险明显高于非糖尿病病人[28]㊂围术期血糖管理目的是有效减少血糖异常相关并发症㊁促进病人术后快速㊃8461㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G M a y 2024V o l .22N o .9康复㊁改善预后[16]㊂一次严重医源性低血糖或受其诱发的心血管事件可能抵消数十年正常血糖范围益处,因此临床护理人员要懂得如何快速判断低血糖并作出紧急处理,早期对围术期低血糖风险程度做出预警评估至关重要[29]㊂1篇工作指引[20]指出,未发生意识障碍的病人一旦出现低血糖应立即采用进食15g的碳水化合物,15m i n后再次监测血糖的 15 处理原则,若无法得到纠正,则重复以上措施㊂针对反复发生低血糖的病人,医护人员要及时分析各种引发低血糖的危险因素并作出处理,积极预防低血糖的再次发生㊂同时警惕低血糖诱发心㊁脑血管不良事件的风险㊂因此,证据13~15总结了低血糖的应急处理以及效果动态跟踪㊂3.6制定有效个体化教育,提高病人遵医依从性糖尿病病人病程长,出院后由于缺乏专业的护理技术指导而使病人的遵医依从性较差,所以做好出院准备,对病人血糖自我管理水平以及监管有重要的意义㊂肖菁[30]通过建档的全病程管理模式,可以有效提高病人遵医依从性以及规范病人血糖自我管理水平㊂临床护理人员可以通过病人的疾病实际情况,鼓励病人家属共同参与其中,为病人制订个体化的健康教育内容㊂同时,通过建立医患互动的信息化平台,动态了解病人的血糖变化以及制订个体化的治疗方案,有效提高糖尿病病人的自我效能和疾病治疗的依从性[31]㊂因此,证据16~17总结了糖尿病病人出院的准备相关内容㊂4结论本研究严格按照循证的方法从团队培训㊁血糖监测与管理㊁控制目标㊁药物干预㊁低血糖管理及出院准备6个方面对冠心病合并糖尿病病人P C I围术期血糖管理进行了最佳证据汇总㊂目前国内仍没有统一的P C I围术期病人血糖管理的标准化方案,而本研究纳入的最佳证据较多来自专家共识㊂建议护理人员结合临床实际情境,分析转化中的障碍因素和促进因素,结合最佳证据进行本土化应用㊂接下来将会将最佳证据应用至冠心病合并糖尿病病人P C I围术期血糖管理的循证护理实践中,以验证相关证据的有效性及适用性㊂参考文献:[1] T h e W r i t i n g C o mm i t t e eo f t h eR e p o r to nC a r d i o v a s c u l a r H e a l t ha n dD i s e a s e s i nC h i n 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PCI术围手术期流程
▪ 目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6%， 提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险因 素。0～6个月内不服用氯吡格雷可使支架 内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血小 板治疗是预防支架内血栓发生，减少临床 不良事件发生的重要手段。
▪ 对于能够耐受的高危病变患者，如左主干、 分叉病变和长病变患者，可以使用2年。
▪ 对部分冠状动脉慢性完全闭塞病变的PCI有指导作用。
IABP
▪ ACC /AHA指南中建议的AM I患者应用IABP的Ⅰ 类适应证包括: (1)心源性休克,作为血管造影和即 刻血管重Байду номын сангаас的稳定措施; ( 2) AM I伴发急性二尖瓣 关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血 管重建的稳定措施; ( 3)伴血流动力学不稳定的反 复顽固性室性心律失常; (4)顽固性梗死后心绞痛。
▪ 经桡动脉途径禁忌症
▪ 绝对禁忌症1、Allen试验异常2、已知末梢 动脉近段存在阻塞性病变3、需要大鞘管 （≥8F）4、雷诺现象5、Buerger病6、桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管
▪ 相对禁忌症1、对侧IMA移植
BMS和DES
▪ BMS血栓多发生在急性期(<24 h)和亚急性期(术 后1-30 d) ，主要与支架贴壁不良有关;经过支架 置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4 周的双重抗血小板治疗发生率已降至0.5% 左右; 由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆 盖支架表面，所以晚期血栓(1个月-1年)极少。而 DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚 至极晚期(>1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。
▪ 患者是在血管造影和(或)血管重建术前、术中和 术后预防性和保护性使用IABP,这部分患者通常存 在预后不良的临床表现,如左室功能减低、恶性心 律失常、存在严重左主干或3支病变和PCI术后无 复流等。
PCI术患者的围手术期护理与体会
创伤小 、恢复快成为 目前治疗冠心病的最有效的治疗手段之一 。我 院从 ２０００年 ３月至 ２００９年 ０６月共 完成 ＰＴＣＡ＋支架 植入 术 １０９ 例 ，共治疗血 管 ７３支 ，植入支架 １７５枚 ，其 中 ６０例经股 动脉 途径 ， ４９例经桡动脉途径 ，术中及术后无死亡 、急性 、亚 急性 血栓形 成 、急 性心包填塞等严重并发症 发生。术后穿刺部位 的假性动脉瘤 ３例 、
严密观察心功能及 阴道 出血情 况．本组 ３例阴道分娩产妇无发生产 后大出血 。 ３．５．１产后护理 产后 ２４ｈ内 ，需绝对卧床休息 ，严 密观察 生命体 征 ， 有先心衰症状 时 ，立 即报告 医生及 时处理 ，指导产妇饮食要 清淡 ，有 便秘时按医嘱给缓泻剂 ，以免用力排便引起心衰。 ３．５．２采取合适的避孕措施 心脏病妇女 的怀孕 ，威胁到母子生命 安 全和健康 ，应做好计划生育 ，手术结扎是最好 的选择 ；口服避孕 药易 造成血栓 ，宫内节育器易造成菌血症 ，均应尽量避免。 ３．６哺乳及 出院指导
医学信息 ２０１０年 ０４月第 ２３卷第 ４期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ａｐｒ．２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．４
搏 、呼吸 、体温等 ，并做好记录。注意宫缩 、胎心 、阴道流血等情况。及 时发现心力衰竭 的早期征象并通知 医生 ，以便采 取预防和急救措 施 。使用心 电监护仪 ２４ｈ监测生命 体征的变化 ，为医生提供准确 的 治 疗 依 据 。 ３．２识别心 衰症状
分娩时由于宫缩 、腹 肌的收缩使腹 内压加 大 ，回心血量增加 ，心 脏负担加重 ，极易发生心力衰竭。因此第一产 程首先可给予适当镇 静剂 ，使产妇安静 ，应监测及早期发现心力 衰竭 的征象 ，及 时吸氧并 速报 医生 ，给予抗心力衰竭抢救治疗 。第二产 程应 避免产妇屏气用 力 ，子宫 口开全后采取会 阴侧 切等措施尽快 娩出胎儿 ；第 三产 程在 胎儿胎盘娩 出后 ，及时在腹部放 置沙袋并用腹带包扎 ２４ｈ，以免因腹 部压力骤然下降使 回心血量减 少而诱发心力衰竭 ，产后留观 ２～４ｈ，
急性心肌梗死患者PCI治疗的围术期护理措施分析
急性心肌梗死患者PCI治疗的围术期护理措施分析【摘要】急性心肌梗死患者PCI治疗是一种重要的治疗手段，但围术期护理对患者的恢复至关重要。
本文从术前、术中、术后护理措施入手，详细探讨PCI手术患者的围术期护理。
在处理并发症和进行心理护理方面，我们提出了相应的建议和措施。
通过本文的研究，可以进一步强调围术期护理的重要性，展望未来研究的方向，并对相关措施进行总结。
希望通过本文的学习，可以为提高急性心肌梗死患者PCI治疗的围术期护理水平提供一定的参考和借鉴价值。
【关键词】急性心肌梗死、PCI治疗、围术期护理、术前护理、手术室护理、术后护理、并发症、心理护理、疾病背景、研究目的、研究意义、重要性、未来研究方向、总结。
1. 引言1.1 疾病背景急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是冠心病的一种严重表现，是由于冠状动脉血流突然中断而导致心肌缺血性坏死的临床病理过程。
通常情况下，急性心肌梗死是由于冠状动脉斑块破裂并形成血栓导致的，从而造成心肌供血不足，最终导致心肌梗死的发生。
急性心肌梗死患者常出现典型的胸痛、胸闷、气短等症状，严重者可出现心绞痛、心律失常、休克甚至猝死等情况。
及时的诊断和治疗对于心肌梗死患者至关重要，其中包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等方式。
由于急性心肌梗死是一种危急病症，对于PCI治疗的围术期护理十分关键，能够降低并发症的发生风险、促进患者尽快康复。
对于急性心肌梗死患者的PCI治疗围术期护理措施的研究和分析具有重要的临床意义。
1.2 研究目的研究目的是为了探讨急性心肌梗死患者PCI治疗的围术期护理措施，旨在提高手术成功率和患者生存质量。
通过深入分析术前、手术室、术后护理措施，以及处理并发症和心理护理，旨在总结出围术期护理的重要性，为临床实践提供有效的指导。
此研究意义重大，不仅可以增进对急性心肌梗死患者围术期护理的理解，还可以为该领域的未来研究提供借鉴和参考。
PCI术围手术期流程
PCI术围手术期流程PCI术（冠状动脉介入术）是一种治疗冠状动脉疾病的方法。
它通过植入支架来扩张狭窄或堵塞的冠状动脉，恢复血液流动。
针对PCI术围手术期的流程，我将详细介绍以下步骤：1.术前评估：在进行PCI术前，需要对患者进行全面评估。
这包括评估冠状动脉疾病的严重程度、患者的心功能以及其他相关危险因素。
还需要评估患者的血液凝结功能以及是否存在可能影响手术结果的其他问题。
2.术前准备：根据患者的具体情况，医生会给予患者适当的术前准备。
这可能涉及停用一些药物，如抗凝血药物或抗血小板药物，以避免术中出血。
医生还会进行术前洗净和消毒，确保手术区域的清洁。
3.麻醉和镇痛：PCI术一般采用局部麻醉，可以通过局部麻醉药物将手术区域麻醉，同时给予患者适当的镇痛药物，以减轻疼痛和不适。
4.动脉穿刺和导丝植入：在手术区域消毒后，医生将使用适当的针头穿刺冠状动脉。
然后，导丝将被插入冠状动脉中，以帮助医生引导和定位扩张球囊。
5.扩张球囊和支架植入：当导丝成功插入目标动脉后，医生会通过插入扩张球囊进行动脉扩张，以打开狭窄或堵塞的冠状动脉段。
扩张球囊可能会多次进行扩张，以达到预期的扩张效果。
一旦动脉扩张完成，医生会植入药物溶出支架（DES）或金属支架，以保持血管的通畅。
6.再次扩张和术后评估：术后，医生还会再次进行扩张球囊，以确保支架的扩张效果，并进行术后评估，确定手术的成功。
7.术后护理：术后患者需要密切监测，包括心电图监测、心功能监测以及血液凝固功能等。
患者被安置在监护室，以确保患者在术后的恢复情况。
8.术后出院和康复：根据患者的康复情况，医生会根据具体情况，给予适当的药物治疗，如抗血小板药物等。
同时，医生还会给予患者必要的指导和建议，如合理的饮食、锻炼和心理支持等，以帮助患者进行康复。
总结起来，PCI术围手术期的流程包括术前评估、术前准备、麻醉和镇痛、动脉穿刺和导丝植入、扩张球囊和支架植入、再次扩张和术后评估、术后护理以及术后出院和康复。
PCI技术围手术期抗血小板治疗课件PPT
PCI技术围手术期抗血小板治疗的未来展望
随着科技的不断进步和医学研究的深入，PCI技术围手术期抗血小板治疗将不断 取得新的突破和进展。
未来，PCI技术围手术期抗血小板治疗将更加注重个体化、精准化治疗，同时探 索更多新型药物和方法，为心血管疾病患者带来更好的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
详细描述：术后患者需要定期复查，以评估抗血小板治 疗的疗效和安全性，及时发现和处理可能出现的问题。
04
PCI技术围手术期抗血小板治疗的临床研 究与进展
临床研究结果
早期临床研究
早期临床研究主要关注PCI围手术期抗血小板治疗的基本原则和常用药物，如阿司匹林、 氯吡格雷等。这些研究为后续的临床实践提供了基础。
对患者进行详细的出血风 险评估，包括病史、体格 检查和实验室检查，以确 定是否存在高风险因素。
药物治疗
根据患者的具体情况，选 择适当的抗血小板药物和 剂量，以降低出血风险。
手术技巧
提高手术技巧，减少手术 创伤和出血，例如采用微 创手术和精确的导管操作 技术。
血栓形成的风险
血栓形成预防
在PCI围手术期，应采取有效的抗 血小板治疗措施，如使用阿司匹 林、氯吡格雷等抗血小板药物， 以预防血栓形成。
总结词
评估出血风险
详细描述
在术前评估时，医生会考虑患者的出血风险，以决定是 否需要调整抗血小板药物的剂量或种类。
总结词
与患者沟通
详细描述
术前应与患者充分沟通，告知其抗血小板治疗的目的、 必要性以及可能出现的风险和副作用，让患者有充分的 知情权和选择权。
术中抗血小板治疗
总结词
减少血栓形成
01
总结词
监测血小板功能
PCI术围手术期流程
光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
3.急性心肌梗死 (ＡＭＩ)
1.直接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
PCI 指征及围手术处理
青霉素试验（）
皮肤准备
股动脉穿刺：腹股沟区备皮
术区准备
桡动脉穿刺
术前谈话
充分说明CAG的必要性和危险性，术中 操作步骤，术中配合问题
术前训练
平卧位排尿训练。摄片时要求病人憋 气，摄片后强有力咳嗽，以促使造影 剂从冠脉排出
办理手术协议书
交待：该项检查的意义 必要性 预计费用：CAG医保3100元 自费4000元左右 支架4万左右 可能出现的意外 签字
多参数监护，重症监护，重症记录， 右下肢制动24h 观察：生命体征，穿刺部位出血情况， 足背动脉搏动，下肢静脉血栓情况 查心电图 预防感染：3天抗生素 饮食：鼓励多饮水，促进造影剂排出， 术后即可进食
血管迷走反应及处理
术中、术后均有可能 发生，术后拔管时处 理： 拔管前备好阿托品、多巴胺 2名医生，1名护士，多参数监护下拔管 表现：面色苍白，大汗淋漓，头晕/神志改变，严 重时可意识丧失。最主要表现为窦性心动过缓和 低血压状态。应及早发现。 处理：立即静脉注射阿托品0.5-1mg 静脉扩容：706代血浆，0.9%氯化钠 多巴胺：5-20mg iv
S1接口功能
LTE系统
S1接口的信令过程
S1接口的信令过程有：
– SAE承载信令过程，包括SAE承载建立
–
– – – –
和释放过程。 切换信令过程 寻呼过程 NAS传输过程，包括上行方向的初始UE 和下行链路的直传 错误指示过程 初始上下文建立过程
二、急诊CAG适应症
不稳定心绞痛反复发作，以成为梗死前先兆
AMI需立即行急诊PTCA/CABG术
AMI后反复发作胸痛、心律失常，用药难以控制，需 立即行PTCA/CABG
AMI合并乳头肌断裂、二尖瓣返流、室间隔穿孔、心 源性休克，需立即行外科手术，术前了解冠脉情况