PCI围手术期抗血小板治疗
PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI技术围手术期抗血小板治疗
冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改 善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来 相关临床试验和大量临床践所证实。
BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。 。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周 内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性 疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷 剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的 时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。
PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例
PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例1. 空军北京劲松干休所卫生所北京 100021；2.空军天津红旗路干休所卫生所天津 300381关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。
PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。
为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。
但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其中的脑出血又是最严重的并发症。
既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，本文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯吡格雷+ 阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。
1 临床资料病例1 患者男性，81岁。
既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。
平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。
2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。
4月1日冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%，右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mm EXCEL支架，术后服用拜阿司匹林片300mg qd、氯吡格雷片300mg qd 一周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日长期维持治疗。
术后三个月时出京探亲，7月29日20：00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。
立即送当地医院抢救。
当时查血压200/110mmHg，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml，进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识要点
《冠状动脉旁路移植术围术期抗血〃噬治疗专家共识》要点抗血小板治疗是冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期最重要的药物治疗之一，抗血小板药物对于CABG改善患者旁路血管通畅率及降低围术期心梗发生率的积极作用已有广泛共识。
近年来大量前瞻性临床试验使人们对抗血板治疗的观念不断变化，新的抗血小板药物层出不穷，各种血小板功能检测的方法逐步应用于临床。
在这一背景下我国心脏外科医师对于围术期抗血小板治疗的理念亟待更新。
1.常用抗血小板药物(1)非笛体类抗炎药这一类药物的代表为阿司匹林，非苗体类抗炎药通过抑制血栓素A2 形成达到抗栓作用。
临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；但同时也伴随着出血的风险旧J。
一般认为，小剂量的阿司匹林(75〜100mg/天)与大剂量(300〜325Mg/天)一样有效，并且出血风险更小。
个体对阿司匹林的反应性并不相同，人群对于药物的高反应和低反应的分布是平均的，这一点并不影响该药物的使用，起码目前还没有能替代阿司匹林的药物。
(2)P2Y12受体拮抗剂P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的糖蛋白(GP)Hb/ma复合物的活化，从而抑制血小板聚集。
(A)噻吩并吡啶。
这是第一个P2Y12受体拮抗剂。
第二代药物氯吡格雷目前在临床应用最为广泛。
只能口服，常用剂量为75mg每日1次。
(B)替格瑞洛。
一种口服的、可逆的，并且直接抑制P2Y12受体的药物，在皿期临床试验中显示出强于氯吡格雷的抗血小板效果。
替格瑞洛的常用剂量为90 mg每日2次，停药后3天血小板功能可恢复正长。
值得注意的是替格瑞洛与质子泵抑制剂有竞争作用，应避免共同使用。
(C)短效P2Y12受体拮抗剂。
Cangrelor(坎格雷洛)，是一个与替格瑞洛类似的ADP的模拟物，直接、短效、可逆的竞争性拮抗P2Y12受体，通过静脉注射。
坎格雷洛在注射后几分钟内起效，停止注射后1〜2 h内血小板功能全部恢复。
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。
冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。
（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。
金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。
2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。
（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。
（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。
3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。
（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。
PCI患者的抗血小板治疗解读
【氯吡格雷】
作用机制：与血小板膜表面ADP受体结 合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相 互聚集。
临床运用：在ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬 高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介 入(PCI)治疗的患者中广泛应用，推荐剂量 75mg/d 。
PCI患者的抗血小板治疗嘉源自市第一医院PCI术的概念 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括 经皮冠状动脉球囊血管成形术 、冠 状动脉支架置入术、冠状动脉旋磨 术、冠脉内血栓抽吸术、激光冠状 动脉成形术、冠状动脉内定向旋切 等，目前前两者在临床上运用最为 广泛。
冠状动脉造影阴性或病变不需要进 行介入治疗者可停用氯吡格雷。 对于口服阿司匹林不能耐受的患者 可用氯吡格雷75mg/d替代。
关于PCI术抗血小板治疗的几个问题讨论 对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂 量的患者PCI术前加服负荷量有必要 吗？
有研究显示，对于长期服用氯吡格雷 的患者，PCI术前再次服用负荷量不能进 一步获益，但也不增加出血风险，如果行 PCI术前已应用75mg/d氯吡格雷5—7天以 上，其可能与应用300mg氯吡格雷负荷量 的效果相似，不再给予负荷量。
【普拉格雷】 作用机制：属第三代噻吩吡啶类 药物，在体内经多种肝酶代谢为活 性代谢物，后者与血小板表面P2Y12 受体不可逆结合，从而抑制ADP依懒 性血小板聚集。 临床运用：新型药物，临床运用 较少。
根据早年的多项临床大规模研究 显示，阿司匹林、氯吡格雷两者是 PCI患者的抗血小板治疗的基础药物 （熟称“双抗”）。
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷（波立维） 双嘧达莫（潘生丁） 替罗非班（欣维宁） 西洛他唑（培达） 普拉格雷、替卡格雷等新型药物
急诊PCI期间的抗血小板治疗
急诊PCI + 卒中病史
警惕！ 脑血管事件
研究纳入北京安贞医院2005年1月至2009年3月15798名在心内科接受PCI治疗的患者，在这些患者 中，有621名患者PCI前3个月内有卒中史
Zhang H,et al.Chinese Medical Journal 2010;123(12):1515-1519
择期PCI
急诊PCI
凝状态,已形成心脏血栓。
1.Werner N, et al. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362−369. 2.贾丁等.中华老年多器官疾病杂志. 2016, 15(6):477-480.
PCI围手术期大出血 ” 引发死亡和其他严重不良事件
氯吡格雷预处理
(在院前或在转诊医院或在转运至 PCIPCI术中或术后给予氯吡格 雷)
为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未 接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、 阶段性PCI。
预处理是指在到达PCI导管室之前给予
氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治 疗，包括：
急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方
早期获益
长期获益
500.2015.004.010
1.Dörler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 2.Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. 3.Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•2012中国指南推荐：
•对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯 吡格雷600mg，术后最初7天给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）（IIa，B）
Shamir R Mehta, Jean-Francois Tanguay, John W Eikelboom,thelancet, 2010 DOI:10.1016/S01406736(10)61088-4 中华心血管病杂志 2012 40（5）：353-67
Ø 目前获准临床应用且指南推荐用于ACS或PCI患
者的三类抗血小板药物
• 1) COX-1拮抗剂: 阿司匹林
•口服
• 2) ADP P2Y12受体拮抗剂: 噻氯吡啶、氯吡格雷
•
普拉格雷、替格瑞洛
• 3) GPIIb/IIIa抑制剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非
班
•支架模型证实： 阿司匹林+氯吡格雷协同抑制血栓形成
•*
•30
•*
•*
•*
•*•600 mg
•20
•900 mg •600 mg •300 mg
•300 mg
•10
•*p<0.05 与300 mg相比
•0
•0
•1
•2
•3
•4
•5
•6
•时间(小时)
•600mg LD 2小时的抑制水平与300mg LD 6小时相当
•Montalescot et al. JACC 2006;48:931-8
PCI围手术期的抗血小板治疗
PCI术后临床事件
•24 h •24 h- 30 d
•30 d~ 1y
•> 1 y
•亚急性事件 •急性事件
• 急性支架内
•亚急性
血栓 •支架内血栓
•早期支架血栓
•发生率
•发生率
•0.6%
•0.5-18%
•晚期事件
•再狭窄 •晚期支架内血栓
•发生率 •15.8%
•极晚期事件
小板作用 阿司匹林 欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异 目前尚无大规模ECTs比较ASA高剂量（300-325mg）与低剂量（75-
100mg)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效
什么时候开始用氯吡格雷300mg负荷剂量？
给予负荷剂量的时间越早，受益越大
•死亡/心梗/UTVR(%)
•10
•9
•38.6 % RRR • p = 0.05
•58.8 % RRR • p = 0.0028
高负荷剂量氯吡格雷600mg 起效更快
•抑制血小板聚集 (%)
•103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受 300、600或900 mg 氯吡格雷
•50
•5 μmol/L ADP
•40
•900 m•* g
•再狭窄 •疾病进展 •极晚期支架内血栓
• 支架置入各时间点均可能发生支架内血栓
•Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.
•韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编， 36－39
Ø Essentially a platelet-driven process
•2 •活化血小板释放
•激活的血小板不断聚集，在 •3 受损部位聚合成块状物
•1
•斑块破裂致血小 板活化、黏附在暴 露的血管内皮下组 织
•Antiplatelet therapy
•Vorchheimer DA, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:59 •Davies MJ. Heart. 2000;83:361
•年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显
著影响
u按年龄对STEMI患者进行 亚组分析：
u
不考虑年龄，氯吡格雷 治疗使所有接受PCI治
ü 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患
者严重血管事件发生危险
疗的NSTE ACS患者终
（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 ü 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血
•RR R
显著降低可能的或确
•31
诊的支架血栓形成率
%
Shamir R Mehta, Jean-Francois Tanguay, John W Eikelboom,thelancet, 2010 DOI:10.1016/S01406736(10)61088-4
高负荷剂量氯吡格雷不增加出血风险
• 加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 • CURRENT定义的大出血风险升高，但CURRENT定义的严重出血
•支架模型
•对照 (未灌注的)
•阿司匹林 10 mg/kg IV •血栓重量 18 mg
•氯吡格雷 5 mg/kg IV •血栓重量 8 mg
•氯吡格雷 5 mg/kg IV 加阿司匹林 10 mg/kg IV，血栓重量 1 mg
目前治疗
氯吡格雷 氯吡格雷300mg继以75mg/d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血
•无波立维预处理
•8.3%
•8
•提前3-6小时给予负荷剂量 •7.9%Biblioteka •7•6•5.8%
•5
•提前6-24 小时给予负荷剂量
•4
•提前15-24 小时给予负荷剂•3.5%
•3
量
•2
•给予负荷剂量的时间越早，受益越大
•1
•0
•0
•7
•UTVR: 紧急靶血管血运重建
•14
•21
•28
•随机化后天数
•Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943
点事件相对危险降低达
事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。
31%。
•Chen, Z. M.Jiang, L. X.Chen, Y. P. ,et ncet 2005; 366: 1607-21. •Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators.NEJM 2001; 345: 494
•10项临床研究Meta分析： •600mg负荷剂量优于300mg！
•死亡/MI @ 30d
•G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007
高负荷剂量氯吡格雷(600mg)显著 降低PCI患者缺血风险
•RR R •14
•高% 负荷剂量氯吡格雷显 著降低30天主要疗效终点 事件率
•高负荷剂量氯吡格雷