PCI围手术期抗凝治疗
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PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI技术围手术期抗血小板治疗
冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改 善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来 相关临床试验和大量临床践所证实。
BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。 。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周 内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性 疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷 剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的 时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
高危出血风险患者PCI术后的抗栓
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
2012年-PCI围手术期抗凝治疗资料
21
ATOLL 研究设计
直接PCI
STEMI → Primary PCI n＝910 依诺肝素0.5mg/Kg iv. 伴或不伴GP IIb/IIIa n＝450 Primary PCI 普通肝素 iv. 伴GP IIb/IIIa: 50-70IU 不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU （根据ACT调节） n＝460
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001 p < 0.001
100 80
90.1
95.3 84.5
95.1 78.8
91.7
患者 (%)
60 40 20 0 开始时 结束时 开始 +结束
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件 最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
11
PCI-ExTRACT 亚组研究：
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
P=0.008 普通肝素 或 安慰剂
14%
磺达肝癸钠
0
3
6
9
12
15 18 天数
21
24
27
30
18
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
然而，由于导管内血栓及手术并发症的增加， 磺达肝癸钠在PCI患者中的应用受到一定限制
PCI技术围手术期抗血小板治疗课件PPT
PCI技术围手术期抗血小板治疗的未来展望
随着科技的不断进步和医学研究的深入，PCI技术围手术期抗血小板治疗将不断 取得新的突破和进展。
未来，PCI技术围手术期抗血小板治疗将更加注重个体化、精准化治疗，同时探 索更多新型药物和方法，为心血管疾病患者带来更好的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
详细描述：术后患者需要定期复查，以评估抗血小板治 疗的疗效和安全性，及时发现和处理可能出现的问题。
04
PCI技术围手术期抗血小板治疗的临床研 究与进展
临床研究结果
早期临床研究
早期临床研究主要关注PCI围手术期抗血小板治疗的基本原则和常用药物，如阿司匹林、 氯吡格雷等。这些研究为后续的临床实践提供了基础。
对患者进行详细的出血风 险评估，包括病史、体格 检查和实验室检查，以确 定是否存在高风险因素。
药物治疗
根据患者的具体情况，选 择适当的抗血小板药物和 剂量，以降低出血风险。
手术技巧
提高手术技巧，减少手术 创伤和出血，例如采用微 创手术和精确的导管操作 技术。
血栓形成的风险
血栓形成预防
在PCI围手术期，应采取有效的抗 血小板治疗措施，如使用阿司匹 林、氯吡格雷等抗血小板药物， 以预防血栓形成。
总结词
评估出血风险
详细描述
在术前评估时，医生会考虑患者的出血风险，以决定是 否需要调整抗血小板药物的剂量或种类。
总结词
与患者沟通
详细描述
术前应与患者充分沟通，告知其抗血小板治疗的目的、 必要性以及可能出现的风险和副作用，让患者有充分的 知情权和选择权。
术中抗血小板治疗
总结词
减少血栓形成
01
总结词
监测血小板功能
PCI术后抗凝方案及时间
PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。
所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。
一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。
如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。
对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。
对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。
对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。
PCI围手术期抗凝治疗x
降低心血管事件发生率
02
通过抗凝治疗，降低PCI围手术期心血管事件的发生率，提高患
者的生存率。
减少出血并发症
03
在保证抗凝效果的同时，降低出血并发症的发生率，确保患者
的安全。
02
PCI围手术期抗凝治疗的方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 抑制血小板聚集，减少血栓形成 的风险。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于抑制凝 血系统，防止血液凝固和血栓形 成。
机械抗凝治疗
机械压迫
通过外部压迫的方式，暂时阻断血管 血流，减少血栓形成的风险。
血管内支架植入
通过植入支架的方式，扩张狭窄的血 管，保持血流通畅，降低血栓形成的 风险。
联合治疗
药物治疗联合机械抗凝治疗
在药物治疗的基础上，结合机械抗凝治疗，提高抗凝效果，降低血栓形成的风 险。
PCI围手术期抗凝治疗的研究方向
1 2
抗凝药物联合应用的研究
探索不同抗凝药物之间的协同作用及其在PCI围 手术期的应用效果，以提高治疗效果并降低出血 风险。
新型抗凝药物临床试验
开展新型抗凝药物的临床试验，评估其在PCI围 手术期的安全性和有效性，为临床应用提供依据。
3
抗凝治疗对心血管保护的影响
深入研究PCI围手术期抗凝治疗对心血管保护的 作用机制，为优化治疗方案提供理论支持。
发生率。
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛患者在进行PCI 手术时，需要抗凝治疗以预防血
栓形成和心肌梗死。
心肌缺血
对于有心肌缺血症状的患者， PCI围手术期抗凝治疗可以改善 心肌灌注，提高心肌的血液供应。
04
PCI围手术期抗凝治疗的未来展 望
PCI围手术期辅助抗栓治疗
02 维持冠状动脉通畅
辅助抗栓治疗有助于保持冠状动脉的通畅，减少 再次介入治疗的需求，降低患者的医疗负担。
03 提高患者预后
通过有效的抗栓治疗，改善患者的预后，降低长 期心血管事件的风险，提高患者的生活质量和生 存率。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史与发展
历史回顾
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史可追溯至上世纪90年代初，随着PCI技术的不断发展， 抗栓治疗也不断完善和进步。
临床试验
大量临床试验证实，PCI围手术期 辅助抗栓治疗可以有效降低血栓 形成的风险，减少心肌梗死和缺 血事件的发生率。
指南推荐
权威心血管疾病指南均推荐在PCI 围手术期使用抗栓治疗，并根据 患者的具体情况选择合适的抗栓 药物和方案。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的并发症与风险
01 出血风险
抗栓治疗会增加出血的风险，尤其是消化道出血 、颅内出血等严重出血事件。
PCI围手术期辅助抗 栓治疗
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗概述 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的方法与
策略 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的临床应
用
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的未来展 望
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的实际案 例分析
PCI围手术期辅助抗栓治疗
01
概述
定义与重要性
定义
PCI围手术期辅助抗栓治疗
02
的方法与策略
药物治疗
01
阿司匹林
作为经典的抗血小板药物，阿司匹林在PCI围手术期中起到关键作用，
可以有效抑制血小板聚集，预防血栓形成。
02 03
氯吡格雷、替格瑞洛
属于ADP受体拮抗剂，通过抑制血小板上的ADP受体，达到抑制血小板 活化的目的，与阿司匹林联合使用可显著降低PCI术后血栓事件的发生 率。
辅助抗栓治疗有助于保持冠状动脉的通畅，减少 再次介入治疗的需求，降低患者的医疗负担。
03 提高患者预后
通过有效的抗栓治疗，改善患者的预后，降低长 期心血管事件的风险，提高患者的生活质量和生 存率。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史与发展
历史回顾
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史可追溯至上世纪90年代初，随着PCI技术的不断发展， 抗栓治疗也不断完善和进步。
临床试验
大量临床试验证实，PCI围手术期 辅助抗栓治疗可以有效降低血栓 形成的风险，减少心肌梗死和缺 血事件的发生率。
指南推荐
权威心血管疾病指南均推荐在PCI 围手术期使用抗栓治疗，并根据 患者的具体情况选择合适的抗栓 药物和方案。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的并发症与风险
01 出血风险
抗栓治疗会增加出血的风险，尤其是消化道出血 、颅内出血等严重出血事件。
PCI围手术期辅助抗 栓治疗
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗概述 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的方法与
策略 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的临床应
用
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的未来展 望
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的实际案 例分析
PCI围手术期辅助抗栓治疗
01
概述
定义与重要性
定义
PCI围手术期辅助抗栓治疗
02
的方法与策略
药物治疗
01
阿司匹林
作为经典的抗血小板药物，阿司匹林在PCI围手术期中起到关键作用，
可以有效抑制血小板聚集，预防血栓形成。
02 03
氯吡格雷、替格瑞洛
属于ADP受体拮抗剂，通过抑制血小板上的ADP受体，达到抑制血小板 活化的目的，与阿司匹林联合使用可显著降低PCI术后血栓事件的发生 率。
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J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的 严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率
事件 TIMI 严重出血 TIMI轻度出血 依诺肝素 普通肝素
n=2,236 n=2,375
比值比 0.87 (0.55-1.39) 1.34 (0.95-1.88) 1.15 (0.88-1.51) 0.42 (0.13-1.35) 0.30 (0.12-0.75)
Hazard Ratio 磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p<0.001) 血管突然闭塞、新发血管造影血栓、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也 更多(225 vs 270；p=0.04)
23
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
I (纤维蛋白原)
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
STEEPLE研究设计
PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂) 50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
12092 2867 5436 3789
11.2 15.1 13.6 4.9
9.7 12.2 10.9 6.0
直接 PCI
GRACE 危险评分 < 112 5958 >=112 6134
4.3 18.0
4.6 14.5
0.5 0.70.8 1.0 1.2 1.41.6 2.0
普通肝素或安慰剂更优
磺达肝癸钠更优
抗凝治疗在STEMI患者 直接PCI中的应用
OASIS-6研究设计
12,092 STEMI 患者
溶栓治疗, 直接PCI 或未实施再灌注
第一层 无普通肝素 使用指征
第二层 有普通肝素使用指征
随机化
磺达肝癸钠 s.c. 2.5 mg qd/8天
安慰剂 8天
磺达肝癸钠s.c. 2.5 mg qd/8天
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件 最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
PCI-EXTRACT 亚组研究：
EXTRACT-TIMI 25研究中共有4676例 患者接受了PCI治疗
• STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循 证证据 – 依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手 术为择期PCI。 – OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比， 磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发 症风险（无论是否应用普通肝素）。 – HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30 天的大出血与死亡率，但也增加了24h内支架内血栓 的风险。
普通肝素 i.v. 24-48 h
N=2822
N=2835
N=3212
N=3216
21
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减 少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
急性冠脉综合征的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
பைடு நூலகம்
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
STEMI ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
• 在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中 • 与普通肝素相比，依诺肝素 – 显著降低30天死亡或心梗再发风险达23% – 依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要 行PCI的患者明显少于普通肝素组 – 在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有 明显改善 • 依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似： – 在出血事件方面，两者没有明显差异 – 与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发 生的风险（0.9% vs 0.3%，P=0.006）
P 0.561 0.093 0.310 0.182 0.006
1.4％ 3.3％
1.6％ 2.4％ 4.0％ 0.4％ 0.9％
TIMI严重出血或轻度出血 4.6％ 颅内出血 卒中 0.2％ 0.3％
J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
PCI-EXTRACT 研究小结
Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2238–46. 24 1519–30. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2218–30.
p = 0.30 p = 0.53
6.5
5.9 p = 0.004
5.9
4.8
p = 0.007
5.3
–57%
1.2 1.2
2.8
轻微出血或大出血
意向治疗人群 (N = 3,528)
大出血
轻微出血
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病 人比例是普通肝素组的4倍
5
GP IIb/IIIa 抑制剂
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 HORIZONS-AMI
纤维蛋白原
高选择性抗IIA作用会导致抗凝效果不足
• 1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶 （IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子 具有更强的抗凝作用。 • 凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活 凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内 去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治 疗窗窄。
进行诊断性造影
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
阿司匹林
胶原
抗血小板
ADP 血栓素A2 氯吡格雷
普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL
促凝血酶原
AT
AT
Factor Xa 凝血酶(IIa)
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集 纤维蛋白 血栓
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
p = 0.01
10 9 8 7 患者 (%) 6 5 4 3 2 1 0
p = 0.051 8.5
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230)
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 Montalescot G,et al. 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001 p < 0.001
100 80
90.1
95.3 84.5
95.1 78.8
91.7
患者 (%)
60 40 20 0 开始时 结束时 开始 +结束 37.7 39.9 19.7
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前
开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状
i.v. 依诺肝素
i.v. 依诺肝素
0.75 mg/kg
0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加
• 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅 受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、 VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此， 高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用 存在缺陷。
• IIa因子是接触性血栓产生的重要原因， 因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子 抑制剂不适用于如透析、器械治疗等， 会增加导管内血栓的发生率。
依诺肝素是抗XA活性与抗IIA活性的平衡， 兼具疗效与安全性
• 对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗 凝过程中都是必要的。
内源性通路
IX
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠
组织损伤
IXa TFPI VIIa TFPI 组织因子 vWF +VIII
X
依诺肝素
Xa
X
IIa (凝血酶) 纤维蛋白 血栓
II (凝血酶原)
PCI围手术期抗凝治疗
与普通肝素相比，依诺肝素不增加PCI患者的 严重出血风险，且显著降低了卒中的发生率
事件 TIMI 严重出血 TIMI轻度出血 依诺肝素 普通肝素
n=2,236 n=2,375
比值比 0.87 (0.55-1.39) 1.34 (0.95-1.88) 1.15 (0.88-1.51) 0.42 (0.13-1.35) 0.30 (0.12-0.75)
Hazard Ratio 磺达肝癸钠组导管血栓发生率更高 (0 vs 22; p<0.001) 血管突然闭塞、新发血管造影血栓、无复流、或穿孔在磺达肝癸钠组也 更多(225 vs 270；p=0.04)
23
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
STEMI患者行直接PCI术的抗凝困惑
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
I (纤维蛋白原)
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
STEEPLE研究设计
PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂) 50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
12092 2867 5436 3789
11.2 15.1 13.6 4.9
9.7 12.2 10.9 6.0
直接 PCI
GRACE 危险评分 < 112 5958 >=112 6134
4.3 18.0
4.6 14.5
0.5 0.70.8 1.0 1.2 1.41.6 2.0
普通肝素或安慰剂更优
磺达肝癸钠更优
抗凝治疗在STEMI患者 直接PCI中的应用
OASIS-6研究设计
12,092 STEMI 患者
溶栓治疗, 直接PCI 或未实施再灌注
第一层 无普通肝素 使用指征
第二层 有普通肝素使用指征
随机化
磺达肝癸钠 s.c. 2.5 mg qd/8天
安慰剂 8天
磺达肝癸钠s.c. 2.5 mg qd/8天
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件 最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
PCI-EXTRACT 亚组研究：
EXTRACT-TIMI 25研究中共有4676例 患者接受了PCI治疗
• STEMI患者接受直接PCI术，其抗凝治疗缺乏大规模的循 证证据 – 依诺肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亚组，进行的手 术为择期PCI。 – OASIS-6研究的直接PCI亚组中，与普通肝素相比， 磺达肝癸钠未能减少死亡与再梗，且增加了手术并发 症风险（无论是否应用普通肝素）。 – HORIZONS-AMI研究中，比伐卢定虽能显著降低30 天的大出血与死亡率，但也增加了24h内支架内血栓 的风险。
普通肝素 i.v. 24-48 h
N=2822
N=2835
N=3212
N=3216
21
The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30
与普通肝素或安慰剂相比，磺达肝癸钠减 少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%
累积风险 0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12
急性冠脉综合征的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
பைடு நூலகம்
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
STEMI ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
• 在PCI-ExTRACT 研究的4,676例患者中 • 与普通肝素相比，依诺肝素 – 显著降低30天死亡或心梗再发风险达23% – 依诺肝素组需行PCI术的时间延迟，并且需要 行PCI的患者明显少于普通肝素组 – 在所有患者亚组分析中，临床的预后结果都有 明显改善 • 依诺肝素的安全性特征与普通肝素相似： – 在出血事件方面，两者没有明显差异 – 与普通肝素相比，依诺肝素明显降低了卒中发 生的风险（0.9% vs 0.3%，P=0.006）
P 0.561 0.093 0.310 0.182 0.006
1.4％ 3.3％
1.6％ 2.4％ 4.0％ 0.4％ 0.9％
TIMI严重出血或轻度出血 4.6％ 颅内出血 卒中 0.2％ 0.3％
J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46
PCI-EXTRACT 研究小结
Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2238–46. 24 1519–30. Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2218–30.
p = 0.30 p = 0.53
6.5
5.9 p = 0.004
5.9
4.8
p = 0.007
5.3
–57%
1.2 1.2
2.8
轻微出血或大出血
意向治疗人群 (N = 3,528)
大出血
轻微出血
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病 人比例是普通肝素组的4倍
5
GP IIb/IIIa 抑制剂
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 HORIZONS-AMI
纤维蛋白原
高选择性抗IIA作用会导致抗凝效果不足
• 1个分子的Xa因子会催化产生大量的凝血酶 （IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子 具有更强的抗凝作用。 • 凝血酶仅仅是在比较窄的浓度范围内激活 凝血；而Xa因子会在比较宽的浓度范围内 去激活凝血。因此直接凝血酶抑制剂的治 疗窗窄。
进行诊断性造影
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
阿司匹林
胶原
抗血小板
ADP 血栓素A2 氯吡格雷
普通肝素 低分子肝素 STEEPLE ExTRACT-TIMI 25 ATOLL
促凝血酶原
AT
AT
Factor Xa 凝血酶(IIa)
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集 纤维蛋白 血栓
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
p = 0.01
10 9 8 7 患者 (%) 6 5 4 3 2 1 0
p = 0.051 8.5
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230)
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 Montalescot G,et al. 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001 p < 0.001
100 80
90.1
95.3 84.5
95.1 78.8
91.7
患者 (%)
60 40 20 0 开始时 结束时 开始 +结束 37.7 39.9 19.7
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前
开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ： 氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂 支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者 早期出现复发缺血症状
i.v. 依诺肝素
i.v. 依诺肝素
0.75 mg/kg
0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
高选择性抗XA作用导致导管内血栓增加
• 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不仅 受到Xa因子的作用，还有Va、IXa、 VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此， 高选择性的Xa因子抑制剂的抗凝作用 存在缺陷。
• IIa因子是接触性血栓产生的重要原因， 因此没有抗IIa作用的高选择性Xa因子 抑制剂不适用于如透析、器械治疗等， 会增加导管内血栓的发生率。
依诺肝素是抗XA活性与抗IIA活性的平衡， 兼具疗效与安全性
• 对Xa因子的抑制和对IIa因子的抑制在抗 凝过程中都是必要的。
内源性通路
IX
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠
组织损伤
IXa TFPI VIIa TFPI 组织因子 vWF +VIII
X
依诺肝素
Xa
X
IIa (凝血酶) 纤维蛋白 血栓
II (凝血酶原)
PCI围手术期抗凝治疗