医保软件软件操作流程说明

软件操作流程
一、应提前准备的数据（基础数据）
1、基础档案（单位和个人）
重点是：人员类别、身份证号、参保年月、工龄
要求：在启用前，先将各单位人员的基础数据打印核对后再启用。

2、项目字典
输入各项目字典的最高价格、自负比例、最高报销限额（即此项目医保最高报销金额，比如床位费价格可能是12元，但医保只报销5元），自负比例起负线（有
些药品或检查项目，100元以下由医保支付，超过100部分，医保负担80%，则此
项目的自负比例起负线为100）,处理方式（直接处理含义：有些药品或检查项目，个人自负30%，其他70%由医保报销，这就是直接处理；分段处理含义：个人自负
部分扣除后，按统筹分段再计，称个人自负或统筹医保支付）。

医保中心将项目字典制定好以后，分发到各医院，各医院据此项目字典，再输入自己的项目字典，但最高价格、自负比例等，则由医保项目字典控制。

二、人事变动流程
人事变动根据处理对象，分成两类：一是针对个人；二是针对单位。

针对个人的有：区内调动、人员类别变更、帐户中断、解除中断、帐户冻结、帐户注销、保险卡挂失和保险卡解挂。

其中区内调动、人员类别变更、帐户中断、解除中断、帐户冻结、帐户注销涉及基金征收和帐户划拨，生效年月一般定为下一年月，否则会导致计划变动。

如此人的本月帐户已划，则还会导致帐户划拨数变动。

帐户中断的含义：中断期间，此人不交纳基金，也不划拨帐户。

帐户冻结的含义：冻结期间，此人也交纳基金，也划拨帐户，但住院时，不享受参保人员的待遇。

个人帐户，原则上等同于参保人员自有资金，因此，无论处于何种状态，个人帐户均可使用。

针对单位的有：单位的冻结、解冻，单位的帐户中断及解除中断，单位的分离和合并。

对单位所作的人事变动，均落实到所涉及的个人。

1、首先进行人事变动登记，调用《人事变动登记》等模块。

2、进行人事变动处理，调用《人事变动处理》，可根据生效年月，自动将应处理的人
事变动登记显示出来。

由用户确定，然后处理。

如人事变动登记有误，可撤消登记。

3、人事变动一般都是双向的，如人事变动处理后，发觉处理有误，进行反向操作即可。

4、人事变动处理后，应将其变动生成文件，下发到医院。

可调用《变动传送文件产生》、
《变动历史传送文件产生》和《变动文件分发》。

注意：已传送的变动，则为变动
历史。

5、对注销人员（死亡、调离、退保）剩余的个人帐户，可转移、继承或申领。

调用《帐
户继承》、《帐户申领》即可。

注意：人事变动传送文件的生成、分发。

应在安装有FTP服务器的机器上操作，其工作目录设置和检查，可调用《系统管理》的《系统参数设置》，选择“传送文件”即可。

三、基金征集流程
1、输入基础数据，并核对，然后启用单位及相关人员。

只有在单位启用后，才能进行
基金征集。

征集计划，是以单位为基础产生。

2、设置、检查征集参数（调用《系统管理》里面的《单位基金征集比例》和《大病保
险基金征集参数设置》，设置基金的计划参数。

3、产生单位基金征集计划（调用《本月征集台帐制定》），既可只产生一个单位的征集
计划，也可产生所有单位的征集计划。

4、检查基金征集计划：
（1）、检查总的计划，调用报表系统中的《参保单位基金应征情况》；
（2）、检查某单位的征集清单及详情，调用基金征集中的《基本基金征集缴费清单》、《其他基金征集缴费清单》，可查阅此次计划所涉及的单位人员及各人员缴费数。

5、调整本月征集计划。

当发现本月征集计划与实际不符时。

第一种情况，计划产生后，
此单位有本月生效的人事变动和新增、注销、封存等，此时可重新制定本月计划。

第二种情况，有新增人员，其参保年月在本月以前，此时，需调整本月计划，将此
人以前几个月的计划数手工补入，调入《基金补征调整》模块进行处理。

6、待计划准备，即可进行征收，可调用《托收登记》和《成批托收单打印》将计划打
印成托收单，由委托银行征收。

注意：托收金额不一定是应征金额，医保中心可根据实际情况决定托收金额。

如果单位交纳了现金或支票，则可根据实际缴纳数，进行现金或支票登记，然后进行交款。

7、查询单位的缴纳情况：
（1）、查询本日缴纳数，调用《查询缴款情况》；
（2）、查询单位本月缴纳数，调用报表系统《参保单位基金实征情况》。

注意：因为涉及滞纳金问题（欠缴时间越长，滞纳金越多），所以，对已缴金额的处理过程是：先补上期欠缴，再冲本期应征和调整。

多缴的金额，投入待转基金，下次产生计划时，自动扣减。

四、医保中心的费用支出流程
1、帐户划拨流程
前提：只有启用人员才能进行帐户划拨
（1）对参保人员的基础数据，并启用。

（2）设置和检查帐户划拨参数，调用《系统管理》的《个人帐户划拨比例》，确定划拨计算比例。

（3）当单位基金已征缴后，即可进行帐户划拨，分以下几种情况（注意：帐户划拨只与基本基金的交纳有关）：
第一种，对费用已交清的所有单位进行帐户划拨，调用《基金征集》中的
《帐户划拨》，选择（所有单位）进行检索，即可划拨；
第二种，对欠缴单位的帐户划拨，调用《欠缴单位帐户划拨》，可自动将帐
户划拨到单位费用已交清月份；
第三种，特殊的帐户划拨，可直接针对某单位或个人，将其帐户划拨到指
定月份，调用《帐户划拨》，选择单位或个人即可。

（4）如帐户划拨后，发现帐户划拨出错，可调用《撤消帐户划拨》，将单位或个人的帐户恢复到指定月份。

（5）帐户划拨后，必须将其下传到医院，由医院程序写入卡中，为此，需调用《帐户划拨信息传送文件生成》和《帐户传送文件分发》。

（6）已划拨帐户信息，可调用《个人帐户划拨明细查询》进行查询，检验，发现帐户划拨有不对时，还可调用《帐户修改》进行帐户的手工修改。

2、零星报销
（1）准备工作：
第一，输入各医院的名称，医院级别，报销机构，调用《基础数据》里面的《医院编码管理》；
第二，设置和检查报销参数，调用《系统管理》中的《政策参数设置》，设置起负段比例、分段参数、转外就诊参数、慢性病报销参数等。

第三，设置报销科目，调用《系统管理》中的《报销项目设置》，用于设置不同报销科目的自负比例，最高报销限额，自负比例起负线，处理方式。

报销科目的设置原则是：不同的报销政策，则科目应分开，同一报销政
策，医保中心的科目，分别设置。

（2）报销流程：
第一，输入报销费用，调用《零星报销费用录入》；
第二，持IC卡进行报销，因为医保政策与医疗费用累计，和住院次数紧密相关，而只有IC卡准确记录了参保人员的实际情况（医保中心数据库中，
病人的就诊信息不是实时的，有滞后），所以报销时必须持IC卡。

第三，输入报销选项，以对应不同的报销政策。

最后，打印票据并结算。

（3）报销后，如发现报销数据有错，可作废，调用《重打报销单及报销作废》即可。

（4）可对报销情况进行查询统计，《零星报销明细统计》、《零星报销明细查询》。

3、与医院的费用结算
（1）设置并检查医院费用的上传目录。

调用《系统管理》的《系统参数设置》，选择医疗费用即可。

（2）医院数据（包含结算、就诊明细、住院登记等信息）上传后，放在医保中心，设置有FTP的服务器的机器上，在此机器上，调用《医院传送文件读
入》，即将传送的文件信息转入数据库中。

（3）《医院传送费用汇总》，是将上传数据进行处理，更新个人档案库等，使医保中心的数据与实际情况一致。

（4）调用《医院费用结算申请》，对某医院指定时间段的费用进行汇总，与医院的报表进行对照。

如一致，即可进行结算；如不一致，则需检查，导致
不一致的原因，主要有以下几点：
第一，结算日期中的数据，未完全上传（因为医院的数据随时都在产生），
要求结算日期应小于当前日前。

第二，同一天数据上传时，其文件名是一致的，如医院一天传送了几次，
而医保未及时处理，则可能导致数据丢失。

要求医院一天只能上
传一次。

出现结算数据不一致后，则要求医院将结算日期段的数
据重传。

说明：在以前系统中，如遇医院重装，导致数据唯一性标志重复，也可能导致数据不一致。

解决方法是，更改程序，将医院编号，就诊日期，就诊号作为唯一标志。

（5）如结算数据一致，则可调用《医院费用结算入帐》进行处理，然后可查询结算情况。