自我和谐量表(Self Consistency and Congruence Scale)
大学生自我意识常见问题案例分析和自我和谐量表
2022/1/23
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自卑指个体自我评价过低、自愧无能而丧失自信，并伴有自 怨自艾、悲观失望等情绪体验的消极心理倾向。常常夸大自 己的缺陷，以偏盖全。
原因：
生理或心理缺陷 “人自认为是怎样一个人比他真正是怎样一
个人更重要，因为每个人都是按他认为自己是怎样一个人而
行动的”
自我认识不足、过低的期望
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原因： 1、认知失调，个体观察学习 2、个体对外部环境的探索 3、意志力薄弱
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超越：实施自我调节计划
第一步 明确目标行为 行为≠人格特征
两类行为：行为过度，如：暴食、嗜酒、吸毒等
行为不足 ，如：逃学。遇到两可的情况时，最 好先为视行为不足
第二步 了解基本情况。首先了解目标行为的原 始状况，注意观察目标行为的出现频率。做一 些客观的记录。
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2.学会爱别人
幼儿的爱：我爱因为我被爱
不成熟的爱：我爱因为我需要你
成熟的爱：我被爱因为我爱，我需要你因为我爱你 ------《爱的艺术》
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案例二：过度的自卑
蒋文兵，男，21岁，大学二年级学生。性格内向，不善 言谈，遇到事情总爱一个人苦苦思索。一年级第二学期， 有一门课不及格，这次参加英语四级又没有通过，认为 自己的学习能力不强，没法适应大学的学习。觉得自己 缺乏社交能力，两年的大学生活，没有知心朋友，有话 无处讲，有事无处求。对自己就读的大学不满意，认为 缺乏学术氛围，周围的同学都在混日子，自己也只能无 所事事，随波逐流。因此，蒋文兵认定自己的前途一片 暗淡，将来是注定没有出息的。
2022/1/23
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自我失控：随心所欲地发生社会不能接受的行 为。
专业心理测试—自我和谐量表(SCCS)
心理测试—自我和谐量表(SCCS)
下面是一些个人对自己看法的陈述，填答时，请您看清每句话的意思，然后圈选一个数字（1代表该句话完全不符合您的情况，2代表比较不符合您的情况，3代表不确定，4代表比较符合您的情况，5代表完全符合您的情况）以代表该句话与您现在对自己的看法相符合的程度，每个人对自己的看法都有其独特性，因此答案是没有对错的，您只要如实回答就行了。
完全不符合1 比较不符合2
不确定3 比较符合4 完全符合5
1. 我周围的人往往觉得我对自己的看法有些矛盾
2.
有时我会对自己在某方面的表现不满意
3. 每当遇到困难,我总是首先分析造成困难的原
因
4. 我很难恰当表达我对别人的情感反应
5.
我对很多事情都有自己的观点,但我并不要求别人也与我一样
6.
我一旦形成对事物的看法,就不会再改变
7. 我经常对自己的行为不满意
8.
尽管有使得做一些不愿意的事,但我基本上是按自己意愿办事的
9. 一件是好事好,不好是不好,
没有什么可含糊的
10. 如果我在某件事上不顺利,我就往往会怀疑自
己的能力
11. 我至少有几个知心朋友
12.
我觉得我所做得很多事情都是不该做的
13. 不论别人怎么说,我的观点决不改变
14. 别人常常会误解我对他们的好意
15. 很多情况下我不得不对自己的能力表示怀疑
16. 我朋友中有些是与我截然不同的人,这并不影
响我们的关系
17.
与朋友交往过多容易暴露自己的隐私。
大学生心理健康教育 第二章 认识与完善自我
优越感强，过于自信 好胜心过强 缺乏一分为二的辩证思维
2、自我评价偏低——自卑
言语和行为迟滞 对批评敏感 渴望奉承或赞扬 不愿参加集体活动 多有防御行为 易有敌对行为 矫饰优越倾向
2 、自卑的原因
认知偏差，不能悦纳自 己 自我期望水平偏高，脱 离实际 适应能力差，有挫折经 历
2、自卑心理的调适
（1 ）客观评价自己 （2） 正确评价自己的成败 （3 ）悦纳自己
用显微镜看自己会放大自己的缺点
3、逆反心理 对正面宣传作反面思考 对榜样和先进人物的无端 否定 对不良倾向产生情感认同 对思想教育和遵章守纪要 求 的消极抵抗
3、逆反心理的原因
主要概念
现实自我、投射自我、理想自我
现实自我是指个体从自身角度出发，对现实中 自己的生理、性格和角色等各种特点的认识和看法。 投射自我也称镜像自我，是指一个人想象的他 人对自己的看法，如自己在他人心目中的形象、他 人对自己的评价等。 理想自我是指一个人追求的比较完美的自我境 界，它涉及的主要问题是“我应该成为怎样的人”、 “我希望自己成为怎样的人”。
什么东西早上用４条腿走 路，中午用２条腿走路，晚上 用３条腿走路？
人的一生，最难了解的不是别 人，正是我们自己。
希腊古城德尔斐的阿波罗神殿；
希腊著名哲学家苏格拉底
； ；
文艺复兴时代法国思想家蒙田 现代德国哲学家卡西尔
；
大学生各类问题的背后往往是困惑于一些千百年以 来哲人思想家尝试为人类寻求答案的大问题，其中包括：
自我和谐量表（SCCS） Self Consistency and Congruence Scale
大学生常用心理量表介绍
大学生常用心理量表介绍艾森克人格测试（EPQ）艾森克人格测验（Eysenck Personality Questionnaire，EPQ），是英国心理学家艾森克（H．J．Eysenck）等人编制的一种有效的人格测量工具，对分析人格的特质或结构具有重要作用。
目前，已被广泛应用于心理学研究与实际应用、医学、司法、教育、人才测评与选拔等诸多领域。
EPQ有四个量表，分别为精神质（P）、情绪稳定性（N）、内外向（E）和效度量表（L），对个性特质和心理健康都能较好的测查，只有88个题目，题量适中，功能较全，在精神医学、心理咨询等行业都广泛应用，尤其是它的50多年的历史和几番修订补充，奠定了它在心理学的重要地位，在心理门诊中应用最为广泛。
卡特尔16种人格测验(16PF)"人格"(personality)一词来源于拉丁文,是"面具"的意思。
它是一个内涵丰富的概念,指一个人在现实的稳定态度和习惯化了的行为方式中所表现出来的个性心理特征。
它决定人对环境顺应的独特性,是一个人相当稳定而不变的特质。
这里的特质指的是一个人的思考、情绪或行为。
比较接近我们所说的“性格”或者“个性”（characteristics）。
卡特尔十六种人格因素测验（Cattell Sixteen Personality Factors Questionnaire,简称16PF）是一种权威且国际广泛使用的测量工具。
16PF是由美国伊利诺州立大学人格及能力测验研究所（Institute of personality and Ability Testing）的卡特尔教授（Raymend B.Cattell）经过几十年的系统观察和科学实验编制而成的一种精确的测验。
于1979年引入中国并由专业机构修订为中文版,使之更适合我国的国情,同时建立了中国常模标准。
15岁以上中学生和所有具备小学阅读水平的青年、壮年和老年人都可以适用。
自我和谐量表(SCCS).docx
自我和谐量表（ SCCS）下面是一些个人对自己看法的陈述，填答时，请您看清每句话的意思，然后圈选一个数字（ 1 代表该句话完全不符合您的情况， 2 代表比较不符合您的情况， 3 代表不确定， 4 代表比较符合您的情况， 5代表完全符合您的情况）以代表该句话与您现在对自己的看法相符合的程度，每个人对自己的看法都有其独特性，因此答案是没有对错的，您只要如实回答就行了。
完全不符合完全符合1.我周围的人往往觉得我对自己的看法有些矛盾123452.有时我会对自己在某方面的表现不满意123453.每当遇到困难 , 我总是首先分析造成困难的原因123454.我很难恰当表达我对别人的情感反应123455.我对很多事情都有自己的观点, 但我并不要求别人也与我一样123456.我一旦形成对事物的看法 , 就不会再改变123457.我经常对自己的行为不满意123458.尽管有使得做一些不愿意的事, 但我基本上是按自己意愿办事的123459.一件是好事好 , 不好是不好 ,没有什么可含糊的1234510.如果我在某件事上不顺利 ,我就往往会怀疑自己的能力1234511.我至少有几个知心朋友1234512.我觉得我所做的很多事情都是不该做的1234513.不论别人怎么说 ,我的观点决不改变1234514.别人常常会误解我对他们的好意1234515.很多情况下我不得不对自己的能力表示怀疑1234516.我朋友中有些是与我截然不同的人,这并不影响我们的关系1234517.与朋友交往过多容易暴露自己的隐私1234518.我很了解自己对周围人的情感1234519.我觉得自己目前的处境与我的要求相距太远1234520.我很少去想自己所作的事是否应该1234521.我所遇到的很多问题都无法自己解决1234522.我很清楚自己是什么样的人1234523.我很能自如的表达我所要表达的意思1234524.如果有足够的证据 ,我也可以改变自己的观点1234525.我很少考虑自己是一个什么样的人1234526.把心里话告诉别人不仅得不到帮助,还可能招致麻烦1234527.在遇到问题时 ,我总觉得别人都离我很远1234528.我觉得很难发挥出自己应有的水平1234529.我很担心自己的所作所为会引起别人的误解1234530.如果我发现自己某些方面表现不佳,总希望尽快弥补12345 .31.每个人都在忙自己的事 ,很难与他们沟通1234532.我认为能力再强的人也可能遇上难题1234533.我经常感到自己是孤独无援的1234534.一旦遇到麻烦 ,无论怎样做的都无济于事1234535.我总能清楚的了解自己的感受12345计分办法及结果解释计分办法及结果解释：各分量表的得分为其所包含的项目分直接相加。
自我和谐量表
自我和谐量表下面是一些个人对自己的看法的陈述。
填答时，请您看清楚每句话的意思，然后圈选一个数字(1代表该句话完全不符合您的情况；2代表比较不符合您的情况；3代表不确定；4代表比较符合您的情况；5代表完全符合您的情况)，以代表该句话与您现在对自己的看法相符合的程度。
每个人对自己的看法都有其独特性。
因此答案是没有对错的，您只要如实回答就可以了。
完全不符合完全符合1.我周围的人往往觉得我对自己的看法有些矛盾。
1 2 3 4 52.有时我会对自己在某方面的表现不满意。
1 2 3 4 53.每当遇到困难，我总是首先分析造成困难的原因。
1 2 3 4 54.我很难恰当地表达我对别人的情感反应。
1 2 3 4 55.我对很多事情都有自己的观点，但我并不要求别人 1 2 3 4 5 也与我一样。
6.我一旦形成对事情的看法，就不会再改变。
1 2 3 4 57.我经常对自己的行为不满意。
1 2 3 4 58.尽管有时得做一些不愿做的事，但我基本上是按自己的 1 2 3 4 5 愿望办事的。
9.一件事情好就是好，不好就是不好，没有什么可以含糊的。
1 2 3 4 510.如果我在某件事上不顺利，我就往往会怀疑自己的能力。
1 2 3 4 511.我至少有几个知心的朋友。
1 2 3 4 5 12．我觉得我所做的很多事情都是不该做的。
1 2 3 4 513.不论别人怎么说，我的观点决不改变。
1 2 3 4 514.别人常常会误解我对他们的好恶。
1 2 3 4 515.很多情况下我不得不对自己的能力表示怀疑。
1 2 3 4 516.我朋友中有些是与我截然不同的人，这并不影响我们 1 2 3 4 5的关系。
17.与别人交往过多容易暴露自己的隐私。
1 2 3 4 518.我很了解自己对周围人的情感。
1 2 3 4 519.我觉得自己目前的处境与我的要求相距太远。
1 2 3 4 520.我很少去想自己所做的事是否应该。
自我和谐量表
自我和谐量表（SCCS）测验简介：几百年前，莎士比亚就借由哈姆雷特的口问出一个经典的问题：“我是谁？”。
其实，我们每个人在心中都有一个答案，但是当人们对自己的认识与过往经验和经历不和谐的时候往往会造成心理不适。
“自我和谐量表”能够帮助您了解您的自我认识是否和以往的经验相和谐，是否具有灵活性和弹性。
测验使用的是自测法，也就是请您对自己的各个健康指标做一个主观评定。
量表的得分越高表示您的灵活度越大，自我认识和经验越和谐。
测验的结果能够帮助您和咨询师更好地了解您深层次的认知体系和自我概念体系。
题目数量：35道题完成时间：5-10分钟适用人群：量表适用于所有人群。
测验目的：自我和谐量表（SCCS）依据Rogers提出的7个维度设计，由治疗者的主观评定变为病人的自我报告。
经因素分析得到三个分量表：“自我与经验的不和谐”、“自我的灵活性”及“自我的刻板性”。
它的建立有利于有关研究工作的开展，并为心理治疗评估工作提供了一种新的量表。
测验功能：SCCS的使用可使心理咨询人员（测试者）能更加了解被测者的紧张和困扰，更接近被测者的深层认知体系；同时也有利于心理咨询或治疗人员更有效地帮助被测者（或求助者、来访者）建立更完善的自我概念体系理论背景：SCCS依Rogers自我和谐（Self Consistency and Congruence）——C.Rogers人格理论中最重要的概念之一编制而成。
测试者可通过被测者对35个项目的自陈报告，检测被测者自我与经验之间存在的差距，并借此推断被测者出现心理障碍的可能原因及可能的发展趋势。
SCCS从三个方面测查被测者的“不和谐”认知：自我与经验的不和谐、自我体验的灵活性和自我观念的刻板性。
测验构成：SCCS由七个维度组成，分别是“情感及其个人意义”、“体验”、“不和谐”、“自我交流”、“经验的构成”、“与问题的关系”以及“关系的方式”。
每一个维度都由七个等级组成，由低到高分别代表刻板、僵化、停滞直到灵活、变通与和谐。
河南某高校聋哑大学生自我和谐状况的分析研究
河南某高校聋哑大学生自我和谐状况的分析研究摘要：本文调查研究了河南某高校聋哑大学生自我和谐的状况。
关键词：自我和谐；心理健康中图分类号：g41 文献标识码：a 文章编号：1009-0118（2011）-05-0-02一、问题的提出关于一般大学生心理健康状况的研究已很普及，在这些研究中一般采用精神症状自评量表（scl-90）、自测健康评定量表（srhms）等测量工具。
随着高等教育的普及，在某些特殊专业，聋哑人也有了和正常大学生学习的机会，他们通过这些专业的学习，掌握了一技之长，自立自强，成为对社会有用的人才。
但同时由于聋哑大学生特殊的生理特点及人生经历，其心理特点可能也就往往有一定的特殊性，在某些方面甚至有异于常人的更严重的心理问题。
本文拟采用自我和谐量表（sccs）来研究聋哑大学生的心理健康水平及有关特点。
二、文献综述（一）自我和谐的相关基础理论1、自我和谐的内涵自我和谐（self consistency and congruence）主要源于rogers 人格理论中的有关自我的理论，它与心理病理学和心理治疗过程有着密切的关系，它其实类似于埃里克森提出的“自我同一性”的概念。
根据rogers的解释，自我是个体的现象领域中（包括个体对外界及自己的知觉）与自身有关的知觉与意义。
同时，个体有着维持各种自我知觉之间的一致性，并且还起着协调自我与经验之间关系的机能，即“个体所采取的行为大多数都与其自我观念相一致”。
当个体由于某种原因而体验到自我与经验之间存在有一定的差距，出现失衡的心理，就会出现内心的紧张和烦扰，这时的心理状态就是一种“不和谐”的状态。
由此，个体很可能就会为了维持良好的自我的概念（即自我一致性）而采取各种各样的防御反应，与此同时，这种防御反应也就为出现各种的心理障碍提供了可能。
2、国内外关于自我和谐的研究rogers根据自我和谐理论编制出了评定自我和谐的量表对自我和谐进行研究，其测验由“情感及其个人意义”、“体验”、“不和谐”、“自我交流”、“经验的构成”、“与问题的关系”以及“关系的方式”七个维度构成，主要由治疗者或其他的独立评分者对病人在治疗过程中的表现进行评定，所以囿于评定上的局限性，不被人们普遍推广，不过也使对自我和谐的研究开始走上了具体操作化的道路。
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自我和谐量表(Self Consistency and Congruence Scale）一、编制的背．与目的自我和谐(Self Consistency and Congruence）是C. Rogers人格理论中最重要的概念之一，它与心理病理学和心理治疗过程有着密切的关系。
根据Rogers的观点，自我是个体的现象领域中（包括个体对外界及自己的知觉）与自身有关的知觉与意义m同时，个体有着维持各种自我知觉之间的一致性，以及协调自我与经验之间关系的机能，而且“个体所采取的行为大多数都与其自我观念相一致”。
如果个体体验到自我与经验之间存在差距，就会出现内心的紧张和纷扰，即一种“不和谐”的状态。
个体为了维持其自我概念就会采取各种各样的防御反应Ell，并因而为心理障碍的出现提供了基础。
Ropers把自我与经验之间的不协调作为心理障碍的重要原因图，在后来的临床观察和研究中，他认识到自我与经验之间的关系在心理治疗过程中的变化情况，并曾编制过一个评定量表以测量心理治疗过程中个体自我与经验之间协调程度的改善程度。
Rogers的量表由七个维度组成，分别是“情感及其个人意义”、“体验”、“不和谐”、“自我交流”、“经验的构成”、“与间题的关系”以及“关系的方式”。
每一个维度都由七个等级组成，由低到高分别代表刻板、僵化、停滞直到灵活、变通与和谐。
这一量表主要由治疗者或其他的独立评分者对病人在治疗过程中的表现进行评定。
然而，该量表建立以后并未引起什么反应，其主要原因就在于它的评定上的局限，不适合作为一般性的研究工具。
本量表根据Rogers提出的7个维度设计，由治疗者的主观评定变为病人的自我报告。
经因素分析得到三个分量表：“自我与经验的不和谐”、“自我的灵活性”及“自我的刻板性”它的建立不仅有利于有关研究工作的开展，还将为心理治疗评估提供一种新的量表。
二、信效度检验结果对502名大学生测试，采用项目间一致性的方法计算，各分量表的同质性信度较高，分别为0.85，0.81和0.64。
281名大学生测试发现各分量表有中等的校标关联效度。
各分量表可解释SCL- 90所测的身心症状的总方差的10-20％。
“自我与经验的不和谐”与各身心症状呈正相关（r=0.16-0.39，P＜…＝，“自我的灵活性”与各身心症状均有显著的负相关（-0.25—0.18），而“自我刻板性”仅与偏执的相关显著(r=0.12，P<0.05)。
362名大学生测试发现，自我和谐量表得分与使用非言语的人脸量表(Andrews＆Withey，1976)测得的主观幸福感呈负相关（(r＝-0.36，P<0.01)，与EPQ（陈仲庚修订，1983）测得的神经质呈正相关(r=0.38，P<0.01)，外向性呈负相关(r=-0.17，P<0.05)，与社会支持量表（肖水源，1986）所测的主观支持呈负相关(r=-0.16，P<0.05)，利用支持呈负相关（r=-0.21，P<0.01）。
对437名军事飞行员测试发现，将飞行安全压力评价为负性事件者与评价为正性事件者在“自我与经验的不和谐”上差异显著(P<0.05)，疾病与非疾病组在“自我与经验的不和谐”上(P<0.05)和“自我的灵活性”上(P<0.01)差异显著。
三、使用方法和注意事项本量表共有35个项目。
使用时，要求被试按指示语对每一个句子符合自己情况的程度进行1（完全不符合）到5（完全符合）的评定。
但在使用时应注意以下两点：(1)目前主要的常模来自大学生样本及军事飞行员样本，在应用于其他样本时还应进行进一步的标准化；(2)本量表仅能解释身心症状的一部分方差(10-20％左右），因此用于身心症状的评估时还应与其他量表结合使用川。
四、计分方法和结果解释各分量表的得分为其所包含的项目分直接相加。
三个分量表包含的项目分别为：(1)自我与经验的不和谐：1，4，7、10、12、14，15、17、19、21、23、27、28、29，31、33，共16项；(2)自我的灵活性：2，3，5，8，11，16，18，22，24，30，32，35，共12项；(3)自我的刻板性：6，9，13，20，25，26，34，共7项。
可参考的常模为502名大学生（男260人，女242人，平均年龄18.5岁）的平均得分，分别为46.13，45.44，18.12；其标准差分别为10-01，7.44，5.09。
均无性别差异。
437名军事飞行员测试，除“自我与经验的不和谐”分较低外，其他结果与大学生类似。
以10的百分位划出高分段，“自我与经验的不和谐”分高于50 (11.25SD)为高分组，人数占12.36％；“自我的灵活性”分高于55 (1.19SD)为高分组；占10.53％，“自我的刻板性”分高于23 (1.22SD)为高分组，占13.27％。
“自我与经验的不和谐”反映的是自我与经验之间的关系，包含对能力和情感的自我评价、自我一致性、无助感等，它所产生的症状更多地反映了对经验的不合理期望。
“自我的灵活性”与敌对和恐怖的相关显著，可能预示了自我概念的刻板和僵化。
“自我的刻板性”不仅同质性信度较低，而且仅与偏执有显著相关，说明这一分量表的含义有待进一步研究，在应用时也应小心。
此外，也可以计算总分，方法是将“自我的灵活性”反向计分，再与其他两个分量表得分相加。
得分越高自我和谐程度越低。
在大学生中，可以以低于74分为低分组，75-102分为中间组，103分以上为高分组。
五、应用价值和理论意义自我和谐量表可以做为评估心理健康状况的一般工具，也可以用于心理治疗研究和实践的疗效评估。
随着心理治疗工作的开展，对心理治疗效果的评估已引起越来越多的关注。
从Rogers的观点看，目前大多数疗效评估，主要是对症状治疗结果（如身心症状、焦虑、抑郁等的改善）的评估。
而自我和谐则是对症状原因进行评价。
这对心理治疗效果的评估和治疗方法的整合起到一种积极的推动作用。
自我和谐量表（SCCS）下面是一些个人对自己的看法的陈述。
填答时，请您看清楚每句话的意思，然后圈选一个数字(1代表该句话完全不符合您的情况；2代表比较不符合您的情况；3代表不确定；4代表比较符合您的情况；5代表完全符合您的情况），以代表该句话与您现在对自己的看法相符合的程度。
每个人对自己的看法都有其独特性。
因此答案是没有对错的，您只要如实回答就可以了。
1.我周围的人往往觉得我对自己的看法有些矛盾．2.有时我会对自己在某方面的表现不满意。
3.每当遇到困难，我总是首先分析造成困难的原因。
4.我很难恰当地表达我对别人的情感反应。
5.我对很多事情都有自己的观点，但我并不要求别人也与我一样．6.我一旦形成对事情的看法，就不会再改变。
7.我经常对自己的行为不满意。
8.尽管有时得做一些不愿做的事，但我基本上是按自己的愿望办事的。
9.一件事情好就是好，不好就是不好，没有什么可以含糊的。
10.如果我在某件事上不顺利，我就往往会怀疑自己的能力．11.我至少有几个知心的朋友．12.我觉得我所做的很多事情都是不该做的。
13.不论别人怎么说，我的观点决不改变。
14.别人常常会误解我对他们的好恶。
15.很多情况下我不得不对自己的能力表示怀疑。
16.我朋友中有些是与我截然不同的人，这并不影响我们的关系．17.与别人交往过多容易暴露自己的隐私。
18.我很了解自己对周围人的情感。
19.我觉得自己目前的处境与我的要求相距太远。
20.我很少去想自己所做的事是否应该。
21.我所遇到的很多问题都无法自己解决．22.我很清楚自己是什么样的人。
23.我能很自如地表达我想表达的意思．24.如果有了足够的证据，我也可以改变自己的观点。
25.我很少考虑自己是一个什么样的人．26.把心里话告诉别人不仅得不到帮助，还可能招致麻烦．27.在遇到问题时，我总觉得别人都离我很远。
28.我觉得很难发挥出自己应有的水平。
29.我很担心自己的所做所为会引起别人的误解。
30.如果我发现自己在某些方面表现不佳，总希望尽快弥补。
31.每个人都在忙自己的事情，很难与他们沟通。
32.我认为能力再强的人也可能会遇上难题。
33.我经常感到自己是孤立无援的。
34.一旦遇到麻烦，无论怎样做都无济于事。
35.我总能清楚地了解自己的感受。
Achenbach儿童行为量表（家长用，适用于4-16岁儿童）译者说明：1、原表用的是大规格纸张，许多项目平列横排，为适应国内常用16开纸的情况，改为上下排列，内容未变。
2、各项目后有横线者请用文字填写；有小方框者，请在相应的方框内打X；3、本表内容可分三个部份，翻译时加了“第一部份：……”等三个大标题；4、在个别项目内加了“译注”，以利使用。
第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男，女年龄：出生日期：年月日年级：种族：父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业：母亲职业：填表者：父，母，其他人口：填表日期：年月日第二部分：社会能力I．(1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如，游泳，棒球等）：无爱好口爱好：a.b.c.(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道较少一般较多(3)与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？不知道较低一般较高II．(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）无爱好口爱好 a.b.c，(2)与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道较少一般较多(3)与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道较低一般较高III．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加口参加a.b.c.(2)与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？不知道较差一般较高IV．(1)请列出你孩子有无千活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）没有口有：a.b.c.(2)与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？不知道较差一般较好V. (1)你孩子有几个要好的朋友？无 1个 2-3个 4个及以上(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？不到一次 1-2次 3次及以上VI．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？较差差不多较好a.与兄弟姐妹相处口口口b.与其他儿童相处口口口c.对父母的行为口口口d.自己工作和游戏口口口VII. (1)当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学口不及格中等以下中等中等以上－a.阅读课口口口口b.写作课口口口口c.算术课口口口口d.拼音课口口口口其他课（如历史，地理，常识，外语等）e.口口口口f.口口口口g.口口口口(2)你孩子是否在特殊班级？不是口是口，什么性质？(3)你孩子是否留级？没有口留过口，几年级留级？留级理由：(4)你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？没有口有问题口问题内容：问题何时开始：问题是否已解决？未解决口已解决口，何时解决：第三部份：行为问题VIII.以下是描述你孩子的项目。