蒙特利尔认知评估量表格模板(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）姓名：性别：年龄：教育年限：评估日期：视空间与执行功能得分复制立方体画钟表（11点过10分）（3分）__/5 [ ] [ ]轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ]命名[ ][ ]__/3[ ]记忆读出下列词语，然后由患者重复上述过程重复2次，5分钟后回忆。
面孔天鹅绒教堂菊花红色不计分第一次第二次注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。
顺背[ ] 21854__/2 倒背[ ] 742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分。
[ ]11141905112__/1100连续减7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]654-5个正确得3分，2-3个正确得2分，1个正确得1分，0个正确得0分__/3语言重复：“我只知道今天张亮是帮过忙的人”[ ]“当狗在房间里的时候，猫总是藏在沙发下”[ ]__/2 流畅性：：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]____________ __(N≥11名称)__/1抽象词语相似性：香蕉—桔子=水果 [ ]火车—自行车 [ ]手表—尺子__/2延迟回忆没有提示面孔[ ]天鹅绒[ ]教堂[ ]菊花[ ]红色[ ]只在没有提示的情况下给分__/5选项类别提示：MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给0分。
2：视结构技能（立方体）指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。
评分：完全符合下列标准时，给1分：● 图形为三维结构● 所有的线都存在● 无多余的线● 相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）● 上述标准中，只要违反其中任何一条，即为0分。
蒙特利尔认知评估量表
视空间与执行功能
复制立方体 戊
结束
得分 画钟表（11点30分）（3分）
甲
乙 5 1
开始
2
3 4
丁
丙 轮廓 数字 【 】 【 】 骆驼【 】 教堂 雏菊 指针 【 】 红色 不计分
【
】 】
【 】 犀牛【 】 面孔 第一次 第二次 顺背 【 倒背 【 】 2 1 8 5 4 天鹅绒
重复： 我只知道今天张亮是来帮过忙的人。
【 】
语言 抽象 延迟回忆
选项
狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。【 】 流畅性：在一分钟内尽可能多的说出动物的名字 【 】 （N≥11名称） 词语相似性：如香蕉-桔子=水果 【 】火车-自行车 回忆时不能提示 分类提示 多选提示 【 】日期 【 面孔 【 】 天鹅绒 【 】 教堂 【 】 雏菊 【 】 【 】手表-尺子 红色 仅依据 【 】 费提示 回忆计 分
/5 /3
命名 记忆
狮子【
读出下列词语， 而后由患者重复 上述过程，重复 2次 5分钟后回 忆 读出下列数字， 请患者重复（每 秒一个）
/2 】 7 4 2 /1读出下列数字，每当1出现时，患者必须敲打一下桌面。错2个以上时不给分 【 】5 2 1 3 9 4 1 1 8 0 6 2 1 5 1 9 4 5 1 1 1 4 1 【 】93 【 】86 【 】79 【 】72 【 】65 100连续减7 4-5个正确给3分，2-3个正确给2分,1个正确给1分，全部错误为0分
/2 /5
定向
】月份 【
】年代 【 】星期几 【 】地点 【 】城市
/6 /32
总分
蒙特利尔认知评估量表MoCA
）蒙特利尔认知评估量表（MoCA评估日期：年龄：性别：教育年限：姓名：视空间与执行功能得分画钟1点1复分）制立方体[ ][ ]轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ]__/5命名[ ] [ ] [ ]__/3读出下列词语，然后面孔天鹅绒教堂菊花红色由患者重复上述过程第一次记忆不计5次，2重复分钟后回第二次分忆。
MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……'或者汉语的‘甲乙丙……'来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给0分。
2：视结构技能（立方体）指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。
评分：完全符合下列标准时，给1分：图形为三维结构所有的线都存在无多余的线相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）分。
上述标准中，只要违反其中任何一条，即为0：视结构技能（钟表）3分”。
点指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出1011评分：符合下列三个标准时，分别给１分：：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）1分）轮廓（数字顺序必须正确且在所属的所有的数字必须完整且无多余的数字；分）（1：数字象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外。
指时针必须明显短于分针；必须有两个指针且一起指向正确的时间；（指针1分）：针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。
上述各项目的标准中，如果违反其中任何一条，则该项目不给分。
4：命名指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”评分：每答对一个给1分。
正确回答是：（1）狮子；（2）犀牛；（3）骆驼或单峰骆驼。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表（MoCA ）姓名： 性别： 年龄： 教育年限： 评估日期：视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）（3分）__/5 [ ][ ] 轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ]命名[ ][ ] [ ] __/3 记忆读出下列词语，然后由患者重复上述过程重复2次，5分钟后回忆。
面孔天鹅绒 教堂 菊花红色 不计分 第一次 第二次注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。
顺背[ ] 21854 __/2 倒背[ ] 742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分。
[ ]52139411806215194511141905112__/1100连续减7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]654-5个正确得3分，2-3个正确得2分，1个正确得1分，0个正确得0分 __/3语言 重复：“我只知道今天张亮是帮过忙的人”[ ]“当狗在房间里的时候，猫总是藏在沙发下”[ ]__/2 流畅性： ：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]____________ __(N≥11名称) __/1 抽象 词语相似性：香蕉—桔子=水果 [ ]火车—自行车 [ ]手表—尺子 __/2延迟回忆 没有提示 面孔[ ] 天鹅绒 [ ] 教堂 [ ] 菊花 [ ] 红色 [ ] 只在没有提示的情况下给分 __/5选项 类别提示： 多选提示：定向 [ ] 星期 [ ]月份 [ ]年 [ ]日 [ ]地点 [ ]城市__/6正常≥26/30总分__/30复制立方体1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
蒙特利尔认知评估量表MoCA
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
姓名：性别：年龄：文化程度：
科室：床号：住院号：联系电话：
【临床初步诊断】。
视
空
间
与
执
行
功
能
/5 （）（）轮廓（）数字（）指针（）
命
名/3 （）（）（）
记忆读出下面词语，后由患者重复上述
过程重复2次；5分钟后回忆
面孔天鹅绒教堂菊花红色
不计
分
第一次
第二次
注意读出下列数字，请患者重复顺背 2 1 8 5 4 （）倒背7 4 2 （）/2 读出下列数字，每当数字1出现
时，患者必须用手敲打
5 2 1 3 9 4 1 1 8 0
6 2 1 5 1 9 4 5 1 1 1 4 1 9 0 5 1 1 2
/1 100连续减7 93（）86（）79（）72（）65（）/3
语言复述我只知道今天张亮是来帮过忙的人（）
/2 复述狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面（）
流畅性在一分钟之内尽可能多的说出动物的名字（）_____（N≥11名称）/1
抽象词语相似性，如香蕉——桔子=水果火车——自行车（）
/2
手表——尺子（）
延迟回忆回忆时不能提示面孔（）天鹅绒（）教堂（）菊花（）红色（）
/5 分类提示
多选提示
定向时间定向日期（）月份（）年代（）星期几（）
/6 空间定向地点（）城市（）
记录方法：正确：√错误：×总分/30 满分30分，受教育年限小于12年加1分，26分或或以上属于正常。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[精品文档]
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蒙特利尔认知评估量表（MoCA ）姓名： 性别： 年龄： 教育年限： 评估日期：视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）（3分）__/5 [ ][ ] 轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ]命名[ ][ ] [ ] __/3 记忆读出下列词语，然后由患者重复上述过程重复2次，5分钟后回忆。
面孔天鹅绒 教堂 菊花红色 不计分 第一次 第二次注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。
顺背[ ] 21854 __/2 倒背[ ] 742读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分。
[ ]52139411806215194511141905112__/1100连续减7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]654-5个正确得3分，2-3个正确得2分，1个正确得1分，0个正确得0分 __/3语言 重复：“我只知道今天张亮是帮过忙的人”[ ]“当狗在房间里的时候，猫总是藏在沙发下”[ ]__/2 流畅性： ：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]____________ __(N≥11名称) __/1 抽象 词语相似性：香蕉—桔子=水果 [ ]火车—自行车 [ ]手表—尺子 __/2延迟回忆 没有提示 面孔[ ] 天鹅绒 [ ] 教堂 [ ] 菊花 [ ] 红色 [ ] 只在没有提示的情况下给分 __/5选项 类别提示： 多选提示：定向 [ ] 星期 [ ]月份 [ ]年 [ ]日 [ ]地点 [ ]城市__/6正常≥26/30总分 __/30教育年限≤12年加1分复制立方体MoCA量表评分指导：1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表Montreal Cognitive Assessment (MoCA)使用与评分指导手册损害蒙特利尔认知评估（MoCA）是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。
它评定了许多不同的认知领域，包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。
完成MoCA检查大约需要10分钟。
本量表总分30分，英文原版的测试结果提示划界分≥26分。
1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从１连向甲，再连向２，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“１-甲-２-乙-３-丙-４-丁-５-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，给０分。
2：视空间技能（立方体）指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确”。
评分：完全符合下列标准时，给１分：●图形为三维结构●所有的线都存在●无多余的线●相对的边基本平行，长度基本一致（长方体或棱柱体也算正确）上述标准中，只要违反其中任何一条，即为0分。
3：视空间技能（钟表）指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出11点10分”。
评分：符合下列三个标准时，分别给１分：●轮廓（１分）：表面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）●数字（１分）：所有的数字必须完整且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外。
●指针（１分）：必须有两个指针且一起指向正确的时间；时针必须明显短于分针；指针的中心交点必须在表内且接近于钟表的中心。
上述各项目的标准中，如果违反其中任何一条，则该项目不给分。
4：命名指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”。
蒙特利尔认知评估量表MoCA表
蒙特利尔认知评估量表MoCA 对识别轻度认知障碍（mild cognitive impairment ，MCI ）及痴呆的敏感性和特异性较高，耗时约15min ，总分30分，在不同地区、不同版本的MoCA 的划界分有差异，中文版MoCA 多以26分为分界线，≥26分为认知正常，若受试者受教育年限小于12年，应在得分基础上加1分。
MOCA 量表姓名： 性别：年龄： 岁受教育程度：日期：总分：视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）__/5命名__/3记忆读出下列词语，然后由患者重复上述过程，重复2遍，5分钟后回忆。
面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色 不计分第一次 第二次注意读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。
顺背[ ]21854 __/2 倒背[ ]742读出下列数字，每当数字1出现时，患者敲一下桌面，错误数大于或等于2不给分。
[ ]521 394 118 062 151 945 111 419 051 12 __/1100连续减7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]65 __/3 4--5个正确给3分，2--3个正确给2分，1个正确给1分，全部错误为0分。
语言 重复：我只知道今天张亮是来帮过忙的人。
[ ] __/2重复：狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。
[ ]流畅性：在1分钟内尽可能多地说出动物名字。
[ ]___________（N ≥11个名称） __/1 抽象 词语相似性：香蕉--橘子=水果 [ ]火车--自行车 [ ]手表--尺子 __/2 延迟回忆回忆时不能提醒面孔 [ ]天鹅绒 [ ]教堂 [ ]菊花 [ ]红色 [ ]仅根据非提示记忆得分__/51 12 13 14 45 1乙 1 甲 1 丙 1丁 1戊 1 开始结束[ ][ ]数字[ ] 轮廓[ ] 指针[ ]复制立方体[ ][ ][ ]。
蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
蒙特利尔认知评估量表（MoCA ） 姓名： 性别： 年龄： 教育年限： 评估日期： 视空间与执行功能得分画钟表（11点过10分）（3分） __/5 [ ][ ] 轮廓[ ] 指针[ ] 数字[ ] 命名[ ][ ] [ ] __/3 记忆 读出下列词语，然后由患者重复上述过程重复2次，5分钟后回忆。
面孔 天鹅绒 教堂 菊花 红色 不计分第一次 第二次 注意 读出下列数字，请患者重复（每秒1个）。
顺背[ ] 21854 __/2倒背[ ] 742 读出下列数字，每当数字出现1时，患者敲1下桌面，错误数大于或等于2不给分。
__/1 100连续减7 [ ]93 [ ]86 [ ]79 [ ]72 [ ]654-5个正确得3分，2-3个正确得2分，1个正确得1分，0个正确得0分__/3 语言重复：“我只知道今天张亮是帮过忙的人”[ ] “当狗在房间里的时候，猫总是藏在沙发下”[ ] __/2 流畅性： ：在1分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]____________ __(N≥11名称) __/1 抽象词语相似性：香蕉—桔子=水果 [ ]火车—自行车 [ ]手表—尺子 __/2 延迟回忆没有提示 面孔 [ ] 天鹅绒 [ ] 教堂 [ ] 菊花 [ ] 红色 [ ] 只在没有提示的情况下给分 __/5 选项类别提示： 多选提示： 定向[ ] 星期 [ ]月份 [ ]年 [ ]日 [ ]地点 [ ]城市 __/6正常≥26/30 总分 __/30 教育年限≤12年加1分复制立方体1：交替连线测验指导语：“我们有时会用‘123……’或者汉语的‘甲乙丙……’来表示顺序。
请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序画一条连线。
从这里开始[指向数字（1）]，从1连向甲，再连向2，并一直连下去，到这里结束[指向汉字（戊）]”。
评分：当患者完全按照“1-甲-2-乙-3-丙-4-丁-5-戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时给１分。
蒙特利尔认知评估量表
蒙特利尔认知评估计表（MoCA ）姓名：性别：年纪：教育年限：评估日期：视空间与履行功能得分复画钟表（ 11 点过 10 分）（ 3 分）制立方体[ ][ ]轮廓[]指针[]数字[ ]命名[ ][][]读出以下词语，而后由患面貌天鹅绒教堂菊花红色记忆者重复上述过程重复2第一次次， 5 分钟后回想。
第二次注意读出以下数字，请患者重复（每秒 1 个）。
顺背 []21854倒背 []742读出以下数字，每当数字出现 1 时，患者敲 1 下桌面，错误数大于或等于 2 不给分。
[ ]52945100 连续减 7[ ]93[]86 []79[ ]72 [ ]654-5 个正确得 3 分， 2-3个正确得 2 分， 1 个正确得 1 分， 0 个正确得0 分重复：“我只知道今日张亮是帮过忙的人” [ ]语言“当狗在房间里的时候，猫老是藏在沙发下”[]流利性：：在 1分钟内尽可能多地说出动物的名字。
[ ]____________ __(N≥11名称 )抽象词语相像性：香蕉—桔子=水果 []火车—自行车[]腕表—尺子延缓回想没有提示面貌天鹅绒教堂菊花红色只在没[][][][][]有提示选项类型提示：的情况多项选择提示：下给分定向[ ]礼拜 []月份 []年 []日 []地址 []城市__/5__/3不计分__/2__/1__/3__/2__/1__/2__/5__/6正常≥ 26/30分__/30教育年限≤ 12 年加 1 分MoCA量表分指：1：交替指：“我有会用‘123⋯⋯’或许的‘甲乙丙⋯⋯’来表示序。
您按照从数字到字并逐高升的序画一条。
从里开始[ 指向数字（ 1）] ，从 1 向甲，再向 2，并向来下去，到里束[ 指向字（戊）] ”。
分：当患者完好依据“1 - 甲 -2- 乙 -3- 丙 -4- 丁 -5- 戊”的序行且没有任何交错１分。
当患者出任何而没有马上自我正，0 分。
2：构技术（立方体）指（者指着立方体）：“ 您照着幅在下边的空白再画一遍，并尽可能精准”。
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蒙特利尔认知评估量表
MontrealCognitiveAssessment(MoCA)
使用与评分指导手册损害
蒙特利尔认知评估（MoCA）是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。
它评定了许多不同的认知领域，包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力。
完成MoCA检查大约需要10分钟。
本量表总分30分，英文原版的测试结果提示划界分≥26分。
1：交替连线测验
[指2
3
4：命名
指导语：自左向右指着图片问患者：“请您告诉我这个动物的名字”。
评分：每答对一个给１分。
正确回答是：（1）狮子；（2）犀牛；（3）骆驼或单峰骆驼。
5：记忆
指导语：检查者以每秒钟1个词的速度读出５个词，并向患者说明：“这是一个记忆力测验。
在下面的时间里我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住。
当我读完后，把您记住的词告诉我。
回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序”。
把患者回答正确的词在第一试的空栏中标出。
当患者回答出所有的词，或者再也回忆不起来时，把这５个词再读一遍，并向患者说明：“我把这些词再读一遍，努力去记并把您记住的词告诉我，包括您在第一次已经说过的词”。
把患者回答正确的词在第二试的空栏中标出。
第二试结束后，告诉患者一会儿还要让他回忆这些词：“在检查结束后，我会让您把这些词再回忆一次”。
评分：这两次回忆不记分。
6：注意
数字顺背广度：指导语：“下面我说一些数字，您仔细听，当我说完时您就跟着照样背出来”。
按照每秒钟１个数字的速度读出这５个数字。
数字倒背广度：指导语：“下面我再说一些数字，您仔细听，但是当我说完时您必须按照原数倒着背出来”。
按照每秒钟１个数字的速度读出这５个数字。
评分：复述准确，每一个数列分别给１分（注：倒背的正确回答是２－４－７）。
警觉性：指导语：检查者以每秒钟１个的速度读出数字串，并向患者说明：“现在我朗读一组字母，每当我读到A时请用手敲打一下。
其他的字母不要敲打”。
测试员以1个/秒的速度朗读字母序列。
评分：如果完全正确或只有一次错误则给１分，否则不给分（错误是指当读A的时候漏敲，或读其他字母时误敲）。
连续减７：指导语：“现在请您做一道计算题，从100中减去一个７，而后从得数中再减去一个７，一直往下减，直到我让您停下为止”。
如果需要，可以再向患者讲一遍。
评分：从100
7
]：我
“总是”）以及替换
8
9
指导语：
“您
下列回答不能给分：
火车和自行车：都有轮子。
手表和尺子：都有数字。
10：延迟回忆
指导语：“刚才我给您读了几个词让您记住，请您再尽量回忆一下，告诉我这些词都有什么？”对未经提示而回忆正确的词，在下面的空栏中打钩（√）作标记。
哪年，。