休克有关的病例讨论 ppt

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辅助检查：
❖ 腹部CT：乙状结肠肠壁增厚、降结肠及横结肠扩张 积气积便。
❖急诊生化 谷丙转氨酶 20.0U/L；谷草转氨酶 20.0U/L；碱性磷酸酶 136.0U/L；总胆红素 26.6μmol/L；总蛋白 76.4g/L；白蛋白 44.8g/L； 葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐 52.0μmol/L；钾 5.26mmol/L；钠 133.1mmol/L； 氯 97.2mmol/L；钙 2.47mmol/L
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病情发展
❖ 患者入院后予抗感染、解痉、抑酸护胃对症治疗。次日 6:00患者出现神志模糊，呼吸窘迫，皮肤湿冷，全身花斑 ，近6小时无尿，测血压66/41mmHg，复查肝肾功能 谷 丙转氨酶 93.0U/L；谷草转氨酶 394.0U/L；总胆红素 38.9μmol/L；总蛋白 52.0g/L；白蛋白 28.0g/L；尿素氮 7.7mmol/L；肌酐 143.0μmol/L；急诊血常规 白细胞 18.50*10^9/L；中性粒细胞% 78.9%；红细胞 4.03*10^12/L；血红蛋白 122g/L；红细胞压积 38.50%； 血小板 248.00*10^9/L;超敏C反应蛋白 11.3mg/L;血气分 析 PH 7.07；二氧化碳分压 29.7mmHg；氧分压 108.0mmHg；钾离子 4.3mmol/L；钠离子 138.0mmol/L ；氯离子 108mmol/L；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸 17.0mmol/L；细胞外剩余碱 -22。
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❖ 体格检查：T36.2℃，P70次/分，R18次/分， BP118/75mmHg。神志清楚,精神稍萎，面容痛 苦，平车推入病房，瞳孔直径3mm，等大等圆， 对光反应存在，口唇无紫绀，颈部无抵抗，呼吸 不促，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻 及干、湿性啰音，心率70次/分，心律规则，各瓣 膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，上腹部及左侧 腹部压痛，无明显反跳痛，未见肌卫，未及明显 包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音约9 次/分，四肢脊柱无异常，生理反射存在，病理反 射未引出。
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❖ 监护示： T36℃，HR102次/分，R28次/分，BP140/75mmHg ❖ 神志昏迷，腹部敷料干燥 ❖ 呼吸窘迫，无尿，皮肤湿冷，全身花斑
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诊断
入ICU诊断
感染性休克 肠梗阻 乙状结肠肿瘤切除术加乙状
结肠造瘘术后 ARDS 多脏器功能不全 糖尿病
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治疗
液体复苏：晶体、胶体、血管活性药物 抗感染 脏器功能保护 连续血液净化治疗（CRRT） 维持内环境平衡：酸碱度、电解质、糖代谢 呼吸支持：机械通气 营养支持：肠外营养
基本监测
休克指数 脉率/收缩压 (指数为0.5多提示无休克； >1.0~1.5提示有休克；>2.0为严重休克)
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休克的监测
血流动力学监测
❖ 中心静脉压(CVP)：颈内静脉、锁骨下静脉置管 ❖ 肺动脉嵌顿压(PAWP):Swan-Gans肺动脉漂浮导
管 ❖ 心排出量、心脏指数：CO、CI ❖脉搏指示持续心输出量监测 PiCCO
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休克的相关知识
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休克的定义
休克：各种致病因素引起的机体有效循环 血量下降，导致组织器官灌注不足，微循 环缺血缺氧，细胞代谢紊乱，从而造成多
器官功能障碍的病理生理过程。
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休克的分类
病因分类
❖ 低血容量性休克 ❖ 感染性休克 ❖ 心源性休克 ❖ 过敏性休克 ❖ 神经源性休克
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休克的分类
血流动力学分类
❖ 低血容量性休克(创伤、失血、烧伤、大量呕吐或腹泻等) ❖ 心源性休克(急性心梗、心律失常、重症心肌炎等) ❖ 分布性休克(感染性、过敏性、神经源性、内分泌疾病等) ❖ 梗阻性休克(肺动脉栓塞、腔静脉梗阻、动脉夹层等)
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休克的监测
❖ 意识状态 N ❖ 肢体温度(色泽) T ❖ 脉搏或心率 P ❖ 血压 BP ❖ 尿量 U
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讨论
❖ 1.该患者初步诊断？ ❖ 2.需要与哪些疾病鉴别诊断？鉴别要点？ ❖ 3.如何治疗？
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❖ 07-25 09:10 急诊CT
09:23
在全麻下行剖腹探查术，术中探查腹腔,肿瘤位 于乙状结肠上段，大小约5×4cm，质硬，呈菜 花状，侵及肠壁浆膜层，肿瘤上方结肠明显扩 张，充满肠内容物，腹腔内大量炎性渗出。术 毕于13:15转入ICU。
病例讨论
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患者，女，58岁，因“腹部胀痛四小时，伴频繁 呕吐”于07-24 21:35入院，患者四小时前无明 显诱因下出现腹部胀痛，以上腹及左侧腹部为甚， 呈持续性，阵发性加重，伴频繁呕吐，无放射痛， 被家人急送我院急诊就诊，病程中患者无明显肛 门排气，无尿频、尿急、尿痛，无近期体重明显 减轻。既往有子宫切除手术史半年，有糖尿病病 史。
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实验室检查
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转归
❖ 07-29
神志转模糊，腹腔引流液的量约在500-900ml/d之 间，乙状结肠造瘘口接造瘘袋的量约在1000ml/d 左右，患者入ICU期间一直未有尿液引出(尿管通 畅)，每天的滤出液在2000-3000ml左右。
❖ 08-01 由于费用问题，家属要求自动出院。
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休克的治疗
❖尽早寻找并纠正休克的病因 ---病因治疗
❖ 尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，防止出 现多器官功能障碍综合征(MODS) ---复苏支持 治疗
❖ 病因治疗与复苏支持治疗必须同时进行，有机结
合，治疗过程也强调个体化！
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❖假若你是一个急诊值班医生，当遇到 一个休克患者，你需要动态观察患者 的哪些基本指标？若该患者的临床表 现高度怀疑是感染性休克，在未来得 及收住病房或ICU以前，你首先想到应 该去做以及尽快执行的抢救措施有哪
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休克的监测
氧代谢监测
❖ 氧输送/氧耗量、氧摄取率、氧需/氧债 ❖混合静脉血氧饱和度SVO2 ，中心静脉血氧饱和度
SCVO2 ❖ 动脉血PH值、胃肠黏膜PH值 ❖ 血乳酸(Lac)、乳酸清除率
❖ SCVO2正常值 >70% ❖ 血液PH正常值 7.35—7.45 ❖ Lac正常值 0.5～2mmol/L