临床科室医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理质量考核检查记录
医院感染管理质量考核检查记录科室医院感染管理质量检查记录为了确保医院感染的预防和控制，必须对科室医院感染管理进行检查和评估。
下面是检查标准和得分项目考核细则。
1.组织与制度建设1.1 建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。
1.2 熟悉科室医院感染管理小组职责。
1.3 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。
1.4 参加院感知识培训人数应超过2/3.全院性培训应按院感科要求安排组织医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。
新职工岗制度前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。
科室组织培训每月一次。
落实：查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分。
科室培训缺1次扣2分，研究记录不真实扣2分。
2.建立完善的科室院感管理文档2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全。
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全。
2.3 科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。
对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
2.4 科室医院感染质控手册完成情况。
落实：未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分。
至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分。
3.标本送检监测3.1 医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。
3.2 留置导尿管≥1周应送尿培养。
3.3 连续有创机械通气≥3天应送痰培养。
3.4 怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。
落实：未送检1例扣2分。
4.医院感染监测4.1 发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。
4.2 出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
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临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目考核内容分值考核方法扣分
组织管理1、建立科室院感文档，科室医院感染管小
组成员职责明确。
制定本科室院感年度学
习计划、定期组织本科院感知识培训，医
院感染控制基本知识掌握情况良好，有记
录及考核。
10
一人职责不明确扣1分，
无培训记录扣2分，
一项不合格扣1分
2、定期进行院感管理质量分析、持续改进
措施等，有记录。
一项不合格扣1分
3、及时完成院感科组织的培训和医院感染
质控手册。
一项不合格扣1分
4、消毒效果检测报告整洁、齐全。
一项不合格扣1分
手卫生1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、
干手物品齐全合格
15
一项不合格扣1分2、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的
要求进行规范洗手和手消毒
一人次未执行扣2分
一人次不正确扣1分3、使用正确的洗手和手消毒方法。
（洗手、
手消毒按六步洗手法）
4、定期进行手的细菌学培养。
5、手卫生执行情况：现场抽查。
标准预防1、工作人员掌握隔离技术。
10
一项不合格扣1分
2、掌握洗手指征，执行手卫生一项不合格扣1分
3、掌握并执行“标准预防”一项不合格扣1分
4、规范使用利器盒，损伤性废物放利器盒
中。
一项不合格扣2分
物品器械消毒管理1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用
品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严
禁复用。
20
发现一件过期物品扣3
分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记
录，并及时更换，保存测试卡
未及时监测，未记录各
扣1分
4、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消
毒剂，作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢
污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟
以上。
一项不符合要求扣1分6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，
有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天
清洗消毒后干燥保存。
吸氧管一人一用，
长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不符合要求扣1分
9、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，
或75%酒精浸泡或进行擦拭消毒作用到30
分钟，清水冲净晾干备用。
体温表容器每
日清洁，每周浸泡消毒。
血压表袖带、听
诊器保持清洁，遇有污染，及时先清洗，
后用75%酒精消毒。
一项不符合要求扣1分
10、止血带足量，用后500mg/L含氯消毒
液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一
消毒。
一项不符合要求扣1分
11、、治疗室、换药室、处置室空气每日紫
外线灯消毒2次，每次1小时，有记录；
每周75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更
换灯管日期记录；累计时间记录。
紫外线
监测1次/半年并记录。
一项不符合要求扣2分
消毒隔离与灭菌1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；
各项操作严格按无菌操作规程执行，进行
各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方
法正确。
25
一项不符合要求扣2分
2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物
表清洁，湿式清扫、消毒。
遇污染随时处
理，先去除污物，再清洁和消毒，用500mg/L
含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，标识
清楚。
一项不符合要求扣1分
3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。
按灭菌日期依次排列，无过期。
一件物品未按要求放置
扣1分，一件过期扣3
分
4、查房车、治疗车、换药车上应配备速干
手消毒剂。
缺一项扣1分
5、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为
污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器
盒、医疗垃圾桶。
一项不符合要求扣1分
6、灭菌包六项标识明确。
一项不明确扣1分
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，有启用
时间，消毒液每周更换2次，容器每周灭
菌2次。
一项不符合要求扣1分
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一
次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，
治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分10、药液现用现配，抽出的药液、开启的
静脉液体须注明时间，超过2小时不得使
用，抽出的药液须放入盘布内。
打开的溶
媒使用时间不超24小时。
无菌棉签、棉球
等一经打开，使用时间不超24小时，提倡
使用小包装。
均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗废物管理1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混
放。
感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；
规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒
内。
15
发现一次分类不清扣4
分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确
填写和粘贴标签。
一项不符合要求扣2分
3、各垃圾桶清洁有明显标识。
一项不符合要求扣1分
4、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘
贴标签，存放于指定地点。
并与接收人员
签字并保存。
一项不符合要求扣2分
环境管理1病室每天至少通风换气2次（条件允许
时），每次＞30分钟。
地面、物表清洁干燥。
遇污染随时清洁和消毒。
5
未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后
250mg/L含氯消毒液消毒，洗净备用，遇
有污染随时消毒处理。
被服清洁干燥无污
染。
禁止在病房、走廊、护士站清点更换
下来的被服。
一项不符合要求扣1分
3、病人出院、转科或死亡后，及时进行终
末消毒。
未及时完成扣1分
合计100 得分注：此标准中不包含的按奖惩细则。