腹部大手术后急性疼痛管理方法系统综述
腹部手术术后疼痛的护理
腹部手术术后疼痛的护理摘要】做好术后疼痛护理，是提高患者的生命质量，减少并发症，促进患者术后康复的重要保证，要求护士改变观念，提高认识，掌握疼痛护理新知识，本文笔者结合临床经验总结了影响术后疼痛护理中存在的问题和护理措施。
【关键词】腹部手术术后疼痛护理【中图分类号】R444.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）44-0205-01临床上进行腹部手术一般为创伤性手术，手术时会造成组织不同程度的损伤，而且使组织细胞释放大量的炎性致痛物质刺激疼痛感受器官，引起疼痛[1]。
尤其是腹部手术患者，除手术创伤外，部分患者都会术后放置引流管，很容易导致术后疼痛感，术后疼痛是人体对对组织损伤和修护过程的一种复杂的，生理、心理反应，这是所有手术患者必须面对的问题。
如果术后疼痛控制不佳，患者会产生一系列生理和心理的问题，产生焦虑、抑郁、等不良情绪，影响手术恢复[2]。
解除术后疼痛是护理工作的一项重要内容，要求护理人员必须掌握疼痛的相关知识，针对疼痛原因采取合理的护理措施，可减轻手术患者术后疼痛，提高患者的舒适度，促进康复。
现将临床护理体会报告如下︰1 影响术后疼痛护理中存在的问题1.1术后患者疼痛因素的多样性1.2患者对疼痛知识的缺乏1.3护士对疼痛评估的不全面性1.4医护人员对疼痛的认识不够，治疗缺乏主动性2 护理措施2.1 健康教育病人入院后，通过各种方式向病人讲解手术目的和意义，术后一般情况，术后的疼痛我们会做哪些处置，使患者明确医护人员有责任并尊重手术后患者的疼痛反应。
多数患者认为腹部手术后疼痛是不可避免的，使用止痛药，往往产生不良反应以及容易成瘾等，应积极教育和指导患者对疼痛的认识，解释使用止痛药的必要性，改变患者对麻醉药的认知态度。
有研究表明，麻醉药镇痛引起的成瘾性极小，且不会延缓切口的愈合，镇痛后有利于早期康复[3]。
同时教育患者对自身疼痛的判断和描述以利于了解病情情况，通过提高对疼痛的认识性，有利于治疗对提高患者的顺应性。
护理学中的急性疼痛管理和缓解技巧
护理学中的急性疼痛管理和缓解技巧在护理学中，急性疼痛管理和缓解技巧是一个重要的课题。
急性疼痛是指由创伤、手术、疾病或其他原因引起的短期的疼痛。
有效地管理和缓解急性疼痛可以明显提高病患的生活质量，并促进其康复。
本文将介绍一些常用的急性疼痛管理和缓解技巧。
一、药物管理药物管理是缓解急性疼痛的常用方法之一。
常见的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物和局麻药。
NSAIDs可以减轻疼痛和炎症，例如布洛芬和对乙酰氨基酚。
阿片类药物如吗啡和哌替啶则可以通过作用于中枢神经系统减轻疼痛。
局麻药可以在手术或其他治疗过程中直接作用于神经终末，阻止疼痛信号的传导。
药物管理需要根据患者的具体病情和特点进行个体化调整，以达到最佳疼痛控制效果。
二、非药物管理除了药物管理外，还有许多非药物管理方法可以帮助缓解急性疼痛。
常用的非药物管理方法包括物理治疗、心理疗法和综合疗法等。
物理治疗包括冷热敷、按摩和物理疗法等，可以通过改善血液循环和肌肉松弛来减轻疼痛。
心理疗法如放松训练和认知行为疗法可以帮助患者调整对疼痛的认知和情绪反应，减轻疼痛的感受。
综合疗法则是综合应用药物管理和非药物管理方法，以达到更好的疼痛缓解效果。
三、评估和监测急性疼痛管理和缓解技巧的实施需要进行全面的评估和监测。
评估的目的是了解患者的疼痛程度、疼痛类型、影响因素等，以便制定合理的疼痛管理计划。
评估工具包括疼痛评估量表、面部表情评估等，可以根据患者的特点和能力选择合适的评估工具。
监测的目的是观察和记录患者的疼痛反应和药物效果，及时调整疼痛管理计划。
监测内容包括疼痛程度、疼痛缓解时间和副作用等。
四、团队合作急性疼痛管理和缓解技巧需要医疗团队的协作和合作。
团队成员包括医生、护士、药师、物理治疗师和心理治疗师等，各成员需要充分合作，共同制定和实施疼痛管理计划。
医生负责评估和诊断，制定药物方案；护士负责药物管理和非药物管理措施的实施；药师提供药物治疗建议；物理治疗师和心理治疗师提供相应的治疗和疏导。
腹部手术病人术后疼痛的全科护理
腹部手术病人术后疼痛的全科护理目的：探讨腹部手术病人在术后疼痛的护理干预效果。
方法：选自我院近两年来于我院进行腹部手术的60例患者，随机患者分为对照组和观察组各30例，对照组的患者进行传统的护理模式，观察组则采取术后疼痛的全科护理模式，对两组患者进行护理效果的观察。
结果：通过对两组患者的护理结果进行对比分析，观察组的患者疼痛与对照组相比有明显的改善，观察组的满意度高于对照组的患者。
结论：在进行腹部手术的患者术后给予全科护理，能够很好的对患者的切口疼痛起到了减輕的作用，提高了患者的满意度，值得在临床护理中广泛的推广和应用。
标签：腹部手术；术后疼痛；全科护理；应用效果手术作为一种重要的疾病根除的手段，在手术过后会出现疼痛的现象是一种常见的术后症状，是人体经过手术后的一种复杂的心理和生理的反应。
但疼痛是一种腹部手术后的并发症之一，对患者的生理和心理都会造成一定程度的不良影响。
如果疼痛没有及时的进行解决和控制，则会对患者的伤口的愈合造成严重的影响，引起机体的不良应激反应。
因此，加强患者的腹部手术术后疼痛的全科护理，对患者的伤口愈合有很大的帮助，有效的降低了患者的术后的疼痛，促进患者的康复具有非常重要的现实意义，提高了患者的满意度和舒适度，是一项值得在临床护理中广泛推广和应用的临床护理。
现将我院腹部手术术后进行全科护理的60例患者的护理效果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院近两年来进行腹部手术的患者60例，随机将产妇分为对照组和观察组各30例，患者平均年龄21~80周岁，男32例，女28例，没有严重的疾病史。
1.2护理方法对照组按照传统护理进行护理。
观察组运用全科护理模式进行护理，对两组患者的护理效果进行对比。
观察组的患者的全科护理具体方法如下：（1）疼痛护理，对观察组的患者进行具体的疼痛评价，对患者的疼痛情况进行具体的了解，护理人员采用有针对性的护理方法对患者进行护理，有效的降低患者的疼痛度。
护理中的急性疼痛管理快速缓解患者痛苦
护理中的急性疼痛管理快速缓解患者痛苦护理中的急性疼痛管理：快速缓解患者痛苦疼痛是一种常见的生理和心理感觉，对于许多人来说，它可以极大地影响生活质量和日常活动。
在医疗护理领域中，急性疼痛管理是非常重要的一项任务。
本文将探讨护理中的急性疼痛管理，并提供一些快速缓解患者痛苦的方法。
第一部分：急性疼痛管理的重要性急性疼痛是指短暂且强烈的疼痛，通常由刺激或伤害引起。
它可能是手术后、创伤、疾病或其他因素引起的。
急性疼痛的不适程度对患者来说可能是难以忍受的，因此及时有效地管理疼痛至关重要。
以下是急性疼痛管理的重要性：1. 提高患者的舒适度：急性疼痛管理的主要目标是减轻患者的痛苦和不适。
通过及时干预，护士可以帮助患者缓解疼痛，增加患者的舒适度。
2. 促进恢复：疼痛可以对患者的康复过程造成影响。
通过有效地管理疼痛，可以减少疼痛对患者康复的负面影响，促进患者的恢复速度。
3. 提高工作效率：疼痛会导致患者焦虑、不安和抑郁等情绪，从而对患者和护士的工作效率造成负面影响。
通过快速缓解患者疼痛，可以提高患者的情绪状态，进而提高护士的工作效率。
第二部分：快速缓解患者疼痛的方法如何快速缓解患者疼痛是急性疼痛管理中的关键问题。
以下是一些常用的方法：1. 药物治疗：药物治疗是急性疼痛管理的基础。
常用的药物包括止痛药、镇痛药和非甾体抗炎药。
根据患者的疼痛程度和个体差异，护士可以合理选择药物并按照正确的剂量给予患者。
2. 物理疗法：物理疗法是另一种常见的疼痛管理方法。
例如，冷敷和热敷可以帮助减轻创伤或炎症引起的疼痛。
理疗和按摩也可以缓解肌肉酸痛和关节炎等不适。
3. 心理支持：疼痛往往伴随着不安、焦虑和抑郁等负面情绪。
护士可以通过提供心理支持来帮助患者调节情绪，包括倾听患者的痛苦表达、提供情绪支持和使用放松技巧等。
4. 教育指导：对患者和家属进行疼痛管理的教育指导是非常重要的。
护士可以向患者传授一些自我疼痛管理的技巧，如深呼吸、放松训练和合理用药等，以帮助患者更好地管理疼痛。
腹部手术术后疼痛的护理干预
腹部手术术后疼痛的护理干预【摘要】目的：探讨腹部手术患者术后疼痛进行护理干预，对减轻患者术后切口疼痛，提高患者的生活质量的效果。
方法：将96例腹部择期手术患者随机分为观察组和对照组，每组48例，对照组采取术后常规护理，观察组在常规护理基础上实施护理干预。
比较两组患者的护理效果。
结果：观察组术后清醒时、24 h、48 h的视觉模拟评分法（vas）评分均高于对照组（p0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组采取术后常规护理，观察组在常规护理基础上实施护理干预。
比较两组患者的疼痛护理效果。
1.3 护理干预措施1.3.1 心理护理手术后由于切口疼痛，往往会加重患者对疾病本身的担忧，从而产生焦虑、抑郁的情绪。
这种不良情绪会降低患者的痛阈，使疼痛的感觉更甚。
护士要告知患者手术后疼痛是正常的现象，这种现象只是暂时的，而且是应该控制的，是可以控制的，从而消除这些不利的情绪；鼓励患者较准确地描述疼痛的程度，让他们明白不必要的忍受不仅会让自己痛苦不堪，而且不利于切口的愈合和疾病的康复的疼痛。
耐心讲解止痛药的相关知识，消除其对使用止痛药的副作用，尤其是其成瘾性的过分担忧和顾虑，使其配合合理使用止痛药，控制疼痛，促进康复。
1.3.2 评估疼痛的程度可采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法或视觉模拟评分法（vas）对患者的术后疼痛进行评分[1]。
护士用的是视觉模拟评分法（vas），让患者根据自身感受的疼痛程度，在直线上标注加以评分，得分越高，就表示疼痛的程度越重，及时了解患者的疼痛程度，告知医生，并采取相应的护理措施，控制疼痛。
1.3.3 加强基础护理给患者创造一个舒适的环境，保证充足的睡眠，以提高痛阈，减轻痛感。
过分的安静也许会让很大一部分患者感到恐惧，更多的患者需要家属的陪伴和安慰；向患者及其家属讲授一些降低疼痛的方法和技巧，如结合病情采取舒适的体位，翻身时动作要缓慢，咳嗽时用手捂住伤口轻咳，以免切口受牵拉，加重疼痛等；轻柔的按摩也可以让患者感到舒服，减轻疼痛的感觉。
术后急性疼痛患者自控镇痛管理相关指南的系统评价
基本内容
术后急性疼痛是指手术后短时间内出现的剧烈疼痛。随着手术技术的不断提高， 术后急性疼痛的发生率仍然较高，对患者的生活质量和术后恢复造成了严重影 响。本次演示通过问卷调查和文献综述的方法，对术后急性疼痛的现状进行了 深入探讨。
我们采用问卷调查和文献综述的方法，对术后急性疼痛的现状进行了深入了解。 在问卷调查中，我们共收集了500份有效问卷，受访者均为接受过手术治疗的 患者。通过分析问卷数据，我们发现术后急性疼痛的发生率高达60%，其中中 重度疼痛占40%以上。此外，疼痛持续时间大多在3天以内，但有20%的患者疼 痛持续时间超过5天。
2、国内指南近年来，国内也发布了关于术后急性疼痛患者自控镇痛管理的相 关指南。这些指南在借鉴国外经验的基础上，根据国内实际情况提出了相应的 建议和实施方案。 （1）中华医学会麻醉学分会指南：该指南综合了国内外相 关研究结果，推荐使用阿片类药物、NSAIDs和局部麻醉药等联合：在制定好计划后，开始在临床实践中实施各项措施。例如，加 强设备维护和保养，确保设备性能良好；优化镇痛药物配伍，减少不良反应的 发生；加强人员培训，提高医务人员操作技能等。
4、监测评估：在实施过程中，要对安全管理策略的效果进行监测和评估，及 时发现问题并进行调整，以确保安全管理策略的有效性和可行性。
基本内容
术后疼痛评估及镇痛护理是围手术期护理的重要组成部分，对于缓解患者疼痛、 促进康复具有重要意义。本次演示将探讨术后疼痛评估及镇痛护理的发展历程、 现状、研究进展以及实际应用，旨在为临床实践提供有益的参考。
在过去的几十年里，术后疼痛评估及镇痛护理得到了越来越多的。从早期凭借 经验进行主观评估，到后来出现更为客观的评估工具和方法，这一领域在不断 发展进步。然而，尽管有了这些进步，术后疼痛管理仍然存在许多问题，如评 估不准确、镇痛药物使用不当等。
腹部手术患者术后疼痛的全科护理效果显著
腹部手术患者术后疼痛的全科护理效果显著1.2.1 心理护理有些患者术前容易出现严重的焦虑情况，不利于手术的进行，因此应当对其进行适当的心理干预，通过与患者沟通，使之明确手术的过程，治疗成功的案例，包括术后恢复等情况，减轻患者的担忧，使患者改善不良情绪，积极配合医生治疗，提高手术治疗成功率。
1.2.2 基础护理护理人员应当对患者的术后生命体征严密观察，包括引流管有无脱落、伤口感染情况等，若发现患者有异常现象，应及时通知医生采取处理措施。
护理人员为使患者减轻痛苦，应及时辅助患者进行翻身活动，使患者肌肉放松。
1.2.3 疼痛护理对于患者术后出现的疼痛状况，护理人员要密切观察，及时了解疼痛程度，并依据患者的不同情况有针实施全科护理的观察组术后疼痛评分（3.1±0.4）分，低于参考组的（4.9±0.5）分，见表1。
2.2 两组患者的护理满意度对比观察组患者对全科护理的满意度（92.86%）高于普通护理的参考组满意度（80.77%），见表2。
3 讨论在对患者腹部手术中采用导流管引流，使得患者有较强的疼痛感，因此为促进患者早日康复，在患者术后应加强护理管理。
临床经过不断研究，制定了全科护理新模式。
为检验腹部手术患者术后应用全科护理模式的实施效果。
从我院住院的腹部手术患者中选取112例作为参考对象，随机分为两组，每组各56例，参考组接受常规护理，观察组在此基础上进行全科护理。
通过心理干预、基础护理、疼痛护理等全面护理，护理人员（下转第131页）129要对患者术后情况密切观察，对于患者术后出现的疼痛状况，护理人员要密切观察，及时了解疼痛程度，并依据患者的不同情况有针对性地采取实施镇痛药的措施，减轻腹部手术患者痛苦。
结果发现，实施全科护理的观察组术后疼痛评分（3.1±0.4）分，低于参考组的（4.9±0.5）分，观察组护理满意度高于普通护理的参考组，差异情况明显，统计有意义（P＜0.05）。
腹部手术术后疼痛的护理干预
腹部手术术后疼痛的护理干预目的：探讨腹部手术患者术后疼痛进行护理干预，对减轻患者术后切口疼痛，提高患者的生活质量的效果。
方法：将96例腹部择期手术患者随机分为观察组和对照组，每组48例，对照组采取术后常规护理，观察组在常规护理基础上实施护理干预。
比较两组患者的护理效果。
结果：观察组术后清醒时、24 h、48 h的视觉模拟评分法（V AS）评分均高于对照组（P＜0.05）；观察组满意度也明显高于对照组（P＜0.05）。
结论：针对性的护理干预措施可减轻腹部手术患者切口疼痛程度，增加患者的满意度，提高患者的生活质量，值得推广和应用。
[Abstract] Objective：Discuss the nursing intervention’s effection of Postoperative pain for abdominal surgery patients，alleviate the patient’s postoperative incision pain，improve patient’s quality of life.Methods：Divided 96 patients into observation group and control group randomly，each group with 48 cases，and control group taking conventional postoperative care，observation group were carried out in nursing intervention based on routine nursing pare the two groups of patients nursing effect.Results：Observation group after waking，24 h，48 h method of visual analogue scale （V AS）scores were higher than control group （P＜0.05）；Satisfaction and observation group was higher than that of control group （P＜0.05）.Conclusion：Targeted nursing intervention can reduce abdominal surgery patients pain of incision，increase patient satisfaction，improve patient’s quality of life，is worth popularization and application.[Key words] Abdominal surgery；Postoperative pain；Nursing intervention手术后疼痛是由于手术创伤引发的术后急性疼痛，是手术后最常见的并发症。
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腹部大手术后急性疼痛管理方法系统综述术后镇痛的方式有很多种：硬膜外？神经阻滞？静脉镇痛泵？我们是否能为不同手术患者选择更适合的镇痛方式呢？
术后疼痛与术后并发症增多、功能恢复差和生活质量下降有关。
『术后镇痛不全』也是阿片类药物持续使用甚至产生药物依赖的危险因素。
目前外科在向微创手术的方向发展，并且在ERAS术后快速康复的理念指导下，有必要对镇痛策略进行重新评估。
镇痛方案应该基于手术和患者两个方面考虑。
有效的『多模式镇痛』是让患者的应激反应、疼痛强度和遭受的痛苦最小化，以及避免大剂量单药（通常是阿片类药物）的副作用，并加快术后活动和自理恢复能力。
那么以下镇痛选择，哪些是你熟悉的呢？
阿片类药物
『阿片类药物』毫无疑问是围术期镇痛的主力军。
然而阿片相关副作用（瘙痒，恶心呕吐，延迟性呼吸抑制，肠梗阻等）可能会限制了它的用量导致镇痛不全。
此外阿片类药物与肿瘤进展相关以及阿片类药物依赖也是棘手的问题。
尽管如此，阿片类药物在术后镇痛中仍占有重要而独特的地位。
大型手术术中和术后的镇痛都离不开阿片类药物。
利多卡因注射
静脉注射『利多卡因』具有较长时效的镇痛效果，可减轻炎症反应、痛觉敏感，并对伤口恢复和认知功能有积极影响。
此外，在无法进行硬膜外镇痛或神经阻滞的患者中可以使用利多辅助镇痛和减轻气道反应性等，但仍然缺乏足够的循证医学证据。
利多卡因的抗炎作用和减少阿片类药物使用或许有助于腹部手术患者的胃肠道功能快速康复（关于这一猜想正在等待临床研究成果的验证）。
利多卡因静注需要考虑以下诸多因素以保证患者安全：患者的体重，麻醉药对肝血流的影响，蛋白结合率，药物互相作用等。
常规剂量：在10-20min内单次静注1.5mg/kg以达到足够的血浆浓度，维持剂量：1.5mg/kg/h。
也有研究指出利多卡因并无明确获益，比如在早期疼痛评分、胃肠功能恢复、术后恶心呕吐和阿片类药物消耗量等方面并没有明显改善。
椎管内镇痛技术
脊髓对疼痛信号的传导至关重要。
『椎管内镇痛』是将药物（阿片类药物，局麻药，辅助药等）注入蛛网膜下腔（鞘内）的脑脊液中或硬膜外可，以产生显著和持久的镇痛效果。
需要注意的是，椎管内镇痛使用阿片类药物和使用局麻药物的作用部位和相关副作用并不相同，阿片类药物和局麻药也可以搭配使用，彼此有协同作用。
在世界范围内椎管内镇痛技术的临床应用都在缩减，但是大多数麻醉医生仍认为椎管内镇痛可以减少阿片类药物使用，降低交感紧张，减少肠梗阻发生等让患者获益。
然而在临床实践中选择椎管内镇痛用于腹部手术的医生越来越少。
腹横肌平面阻滞
『躯干神经阻滞技术』在腹部手术急性疼痛管理中的应用逐渐增多，具有有效镇痛、减少阿片类药物用量、操作简单、性价比高等优点。
在微创手术中腹腔镜下实施的腹横肌平面阻滞与超声引导下腹横肌平面阻滞效果相当，能改善早期的疼痛控制，减少阿片类药物使用，提高患者的舒适度和满意度。
2021年一项系统性综述比较了腹横肌平面阻滞和硬膜外镇痛的临床效果，结果显示硬外镇痛组仅在术后24h内轻度减少了吗啡用量（约 5.91mg），却比腹横肌平面阻滞组的患者高出几乎六倍的低血压风险，这比减少阿片类药物使用有更大的临床意义。
另一项2021年的系统性综述纳入了6个随机对照实验，比较硬外镇痛和腹横肌平面阻滞的临床效果，腹横肌平面阻滞组术后功能恢复更快，并且减少了总阿片类药物消耗、下地步行时间和尿储留时间，术后低血压的几率也有所降低，同时镇痛效果相当。
目前还没有实验比较鞘内吗啡注射和腹横肌平面阻滞的镇痛效果。
腰方肌平面阻滞
和其他镇痛方式相比，在腹腔镜肾脏切除术中有一定优势，但是在其他腹部手术中优势并不明显。
竖脊肌平面阻滞
竖脊肌平面阻滞2016年才开始用于临床，主要阻滞脊神经的背侧支和腹侧支，可单次注射也可置管。
『竖脊肌平面阻滞』优势在于简单，尤其用于胸腹部手术的术后镇痛，而且不用担心凝血状态。
凝血功能对椎管内镇痛的限制尤为明显。
竖脊肌平面阻滞的预计并发症几率和既往外周神经阻滞的概率接近，约为1/2000-5000。
镇痛效果评估的优化
疼痛等级分：轻度疼痛（评分1-4分），中度疼痛（评分5-6分），重度/剧烈疼痛（评分7-10分）。
疼痛评分和疼痛对功能（如活动，心情，睡眠等）影响的程度并不是线性相关，因此以疼痛评分作为主要结局指标对评估镇痛效果并不客观。
因此最近的一项国际共识明确了6个关键的标准化终点指标，旨在提高患者术后的舒适度和满意度。
分别是『术后24h疼痛强度』（静息和运动时），『术后恶心呕吐』（0-6h，6-24h，整体），『两种恢复质量量表』（QoR评分或QoR-15评分），『胃肠道功能恢复时间』，『活动恢复时间』和『睡眠质量』。
这些评分体现了患者的主观体验，或许是做临床相关研究时可以参考的结局指标。
硬膜外镇痛尽管硬膜外镇痛有诸多较为严重的副作用，失败率高，人气有所下降，以及与微创手术的不匹配，但它仍是ERAS指南中所推荐的腹部大手术（开放或腔镜）中可以采取的镇痛措施。
鞘内吗啡注射鞘内吗啡注射是个有吸引力的镇痛选择，镇痛有效且失败率低，不足之处是镇痛时效可能有限，阿片类药物的副作用，还有穿刺相关的风险。
氢吗啡酮，丁丙诺啡和二氢吗啡是替代性的亲水性阿片类药物，可用于术后镇痛。
多模式镇痛多模式镇痛中全身性镇痛和区域镇痛具有很大的灵活性和有效性。
例如椎管内镇痛联合低剂量a2受体激动剂以延长持续作用时间，同时配合区域筋膜平面阻滞或者静脉镇痛方式，可能是更优的镇痛选择。
未来有必要分别设计用于腹腔镜，机器人辅助手术和开放手术的多模式镇痛方案，并进行临床试验，这些研究的结局应基于解决以患者为中心的生活质量评分，恢复功能评估，无障碍生存，医疗费用和传统结局指标（如住院时间和并发症发生率），可比较特定外科手术下患者和社会的健康经济成本。
目前没有一种镇痛技术或药物是完美的，在缓解疼痛的同时患者需要承担技术风险、药物副作用还有经济成本。
麻醉医生根据自身擅长的技术，使用药物的经验，手术创伤和患者具体情况而设计『个体化镇痛方案』，或许才是值得思考和未来继续努力的方向。