事故案例解读
火灾事故典型实例分析报告
火灾事故典型实例分析报告一、事故概况时间：2021年6月15日地点：某高层住宅小区事件：14楼起火事件经过：2021年6月15日，某高层住宅小区14楼发生火灾。
据目击者称，当时一名住户不慎将烟头扔进了垃圾桶中，引发了垃圾桶起火，并很快蔓延到了整个14楼。
火势迅速扩散，居民纷纷逃生，所幸事故造成了一名轻伤，无人员死亡，但是14楼的居民全部被疏散，造成了严重的财产损失。
二、事故分析1. 火灾原因据初步调查，此次火灾的起因是一名住户将烟头扔进了垃圾桶中，引发了垃圾桶起火。
这说明火灾起因是人为原因造成，住户的不良行为导致了整栋楼的火灾，这也提醒我们要加强火灾防范教育，提高居民的安全意识，避免类似情况的再次发生。
2. 火灾扩散火灾在14楼迅速蔓延，并影响到了整栋楼的安全。
这表明在火灾发生后，小区的消防设施和疏散通道并没有发挥应有的作用，也没有起到及时控制火势和疏散居民的作用。
这也说明小区应增强火灾预防和应急疏散的意识，并加强对楼层内有关安全管理的认识。
3. 应急处置此次火灾造成一名轻伤，但是无人员死亡，这得益于小区物业和住户的积极应急处置。
在火灾发生后，物业立即启动了应急预案，及时通知了消防部门和居民，组织了有关人员进行疏散和灭火。
这也充分显示了物业和住户的应急处置能力，但是也提醒物业和住户要加强火灾应急演练和危险物品管理，提高应对火灾的能力。
三、事故教训与整改措施此次火灾事件给我们带来了以下几点教训：1. 加强火灾预防教育，提高居民的安全意识，禁止在楼道和公共场所吸烟，并加强对危险物品的管理和使用。
2. 加强消防设施建设和维护，确保消防设备的正常使用和及时演练，提高火灾应急处置的效率。
3. 提高物业和居民的应急演练和危险物品管理，定期组织火灾应急演练，提高应对火灾的能力和处置效率。
4. 强化小区楼层内有关安全管理和监督，督促住户履行相应的安全管理职责，加强对住户不当行为的监督和管理。
此外，为了避免类似事件的再次发生，我们将采取以下整改措施：1. 增设更多的消防设备和设施，确保小区内的消防通道畅通和消防设备齐全，并定期组织消防应急演练。
海事案例解析
储备浮力逐步减少直至丧失。
此外，经对打捞起来的沉船现场勘验发现，该轮开航时生活区前端的空气舱 舱口不能风雨密关闭、机舱前壁存在开口，机舱右侧应急逃生通道舱口围板有孔
洞等隐患，致使船舶持续上浪后，海水进入一层住舱、空气舱及机舱等部位，最
终导致船舶储备浮力丧失而沉没。而且，航行中未有效部署船舶巡查，发现船舶 持续上浪并有进水情况后，未及时对机舱及其他舱室进行全面核查，当发现船舶 多舱持续进水并存在沉船危险后，又盲目采取掉头行动返回石浦港，未及时向主 管机关报告，直接影响了对船舶的应急救助。
据了解，事发时该轮持有的海上货船适航证书已失效，船舶登记 所有人、经营人安徽华辰船务有限公司及船舶实际经营管理人陈 某法对船舶的安全管理缺失，未落实安全管理责任，未为该轮办
理船舶安全管理证书和船舶营业运输证。
并且按照船舶最低安全配员证书要求，该轮应至少配备各类职务 船员9名，但事故航次实际配备6名人员，且均未持有有效的船员 职务证书，船上人员的安全操作技能不足，未经过岗前安全教育 与技能培训，安全意识淡薄，从而未能正确处理险情。
（二）将第十七条修改为：“船舶所有人应当在《船舶最 低安全配员证书》有效期截止前1年以内，或者在船舶国 籍证书重新核发或者相关内容发生变化时，凭原证书向船 籍港的海事管理机构办理换发证书手续。”。 （三）将第十八条第一款修改为：“证书污损不能辨认的， 视为无效，船舶所有人应当向所辖的海事管理机构申请换 发。证书遗失的，船舶所有人应当书面说明理由，附具有 关证明文件，向船籍港的海事管理机构办理补发证书手 续。”。 （四）将第十九条修改为：“船舶状况发生变化需改变证 书所载内容时，船舶所有人应当向船籍港的海事管理机构 重新办理《船舶最低安全配员证书》。”。
四是加强关键性操作管理，强化隐患排查治理。船舶的关键 性操作的每一项、每一环节疏忽，都可能造成重大损失，该 事故就是一个典型的例子。从全国事故统计分析情况来看， 此类因明火作业引发的船舶火灾和爆炸事故每年都有，建议 各单位采取积极措施排查所属船舶设备、船员操作记录情况， 及时消除此类安全隐患，防微杜渐，避免重特大事故发生。
学校安全事故：典型案例解读
学校安全事故：典型案例解读1. 背景学校是培养学生、传授知识、培育人才的重要场所，然而，近年来学校安全事故频发，不仅对学生的生命安全造成威胁，也严重影响了学校的教学秩序和社会稳定。
为了提高全校师生的安全意识，加强安全管理，本文将分析几个典型的学校安全事故案例，并给出相应的防范措施。
2. 典型案例分析2.1 火灾事故案例描述：某中学因学生使用电热器不当，引发火灾，造成财产损失和人员伤亡。
原因分析：学生缺乏消防安全意识，违规使用电器，学校消防设施不完善。
防范措施：加强消防安全教育，建立严格的用电管理制度，定期检查消防设施。
2.2 食物中毒案例描述：某小学因食堂食物卫生不达标，导致学生集体食物中毒。
原因分析：食堂管理制度不健全，食品采购和加工不符合卫生标准。
防范措施：加强食堂管理，严格执行食品安全法规，定期对食堂进行检查。
2.3 校园暴力案例描述：某中学发生校园欺凌事件，导致学生受伤。
原因分析：学校缺乏心理健康教育，学生之间沟通不畅，校园氛围紧张。
防范措施：加强心理健康教育，建立完善的心理咨询制度，营造和谐的校园氛围。
2.4 交通事故案例描述：某小学学生在上下学途中发生交通事故。
原因分析：学校周边交通管理不力，学生缺乏交通安全意识。
防范措施：加强与交通部门的协作，加强交通安全教育，设置安全警示标志。
3. 结论学校安全事故的防范需要全校师生的共同努力，要加强安全教育，完善管理制度，营造安全、和谐的校园环境。
同时，政府部门和社会各界也要关注学校安全问题，共同为学生健康成长提供保障。
常见法律案例及解析：交通事故处理经验及解读
案例：交通事故处理经验及解读案例一：小明的追尾事故事实经过小明正在驾驶自己的汽车行驶在市区的主要道路上，突然前方的车辆突然停下来，由于车速较快，小明无法及时刹车导致发生追尾事故。
事故发生后，小明的车辆受损严重，对方车辆也受到一定损害，乘坐在对方车辆内的乘客受到轻伤。
律师解读根据交通法规，追尾事故责任通常归属于尾车司机，即小明。
小明在行驶中没有保持足够的安全车距，并未能及时刹车避免事故的发生，因此他在事故中承担了主要责任。
事故中对方车辆和乘客的损害也与小明有一定的关系。
建议1.联系警察并报案，确保有关事故的调查报告，以提供证据以支持责任的划分。
2.在事故现场拍摄照片和视频，保留证据以免证据丢失或篡改。
3.如果对方要求索赔，可以与对方协商和解，或者寻求律师的帮助进行诉讼辩护。
案例二：小红的酒后驾车事故事实经过小红在一晚上参加了朋友的聚会，喝了大量的酒精饮料。
当她在回家的途中驾驶汽车时，由于酒精的影响，她控制不了车辆，撞到路边的树上。
小红的车辆严重受损，她本人也受到了轻伤。
律师解读根据中国的交通法律，酒后驾车被严格禁止。
小红的行为属于严重违法，她在行驶过程中受到了酒精的影响，无法控制车辆。
因此，小红承担了事故的全部责任，并可能面临吊销驾驶证、刑事处罚等后果。
建议1.尽快联系律师以了解相关法律法规，并获得法律指导。
2.合作并配合调查，尽量提供证据以证明事故的发生和自身的错误行为。
3.承担主动阐述，主动承担责任，并积极配合赔偿事宜，以减轻法律后果。
案例三：张先生的行人交通事故事实经过张先生正在横穿马路时，被一辆出租车撞到。
事故发生后，出租车司机立即停车并报警。
张先生受到了严重的腿部伤害，需要进行手术治疗。
律师解读根据中国交通法规，行人在横穿马路时应当注意交通信号灯，并确保自己的安全。
如果行人违反交通规则，导致事故的发生，责任可能会部分或全部归属于行人自己。
然而，事故的具体责任分配仍需根据具体情况来定。
建议1.尽快联系律师以了解相关法律法规，并获得法律指导。
触电电击事故典型案例解析
触电、电击事故典型案例解析（第1版）编写贺湘琨2014年5月目录目录 (1)前言 (2)案例一6岁男童在家中调整电视信号放大器不幸被电击倒 (4)案例二KTV的麦克风电死了人 (6)案例三新婚夫妇在洞房花烛之夜被电击身亡 (8)案例四一个妇女在家中洗澡上遭电击死亡 (10)案例五二楼住户洗澡时遭到电击，起因竟在四楼 (14)案例六住宅楼的居民深夜洗澡遭电击死亡 (16)案例七小女孩玩耍时身体靠在电动伸缩门上遭电击死亡 (18)案例八男孩的手触到了人行道红绿灯信号杆遭电击 (20)案例九大雨中抢救群众的民警碰到带电的电杆拉线牺牲 (22)案例十黑龙江中储粮林甸直属库发生火灾造成重大损失 (23)案例十一学生宿舍楼里学生洗澡被电击死亡 (25)案例十二宠物乐园泳池里为了救狗男主人触电身亡 (29)结语 (34)前言我在全国建筑物电气装置标准化技术委员会担任副秘书长、秘书长近二十年。
这个技术委员会是国家标准化管理委员会批准组建的，他的任务是代表中国参加国际标准化组织——国际电工委员会（IEC）第64技术委员会（TC 64）的活动及参与国际标准制订工作，并且负责将IEC TC64制订的标准转化为中国标准。
在将近二十年的时间里，在国家标准化管理委员会的领导下，我们组织了近一百位全国工程建设电气设计专业的顶级专家，把IEC TC64制订的全部40多项标准转化为中国标准，并且汇集成为《建筑物电气装置国家标准汇编》由中国标准出版社出版（“当当网”等电商网站有售）。
这些标准的核心，就是对保障低压电气系统安全的措施作出规定。
2013年在我国发生的三件事深深地触动了我。
第1件事是:2013年5月31日下午，中储粮黑龙江林甸直属库发生大火，造成直接经济损失8000万元。
据报道事故的原因是“由于穿过金属配电箱的导线与配电箱箱体摩擦，致使导线绝缘皮破损，短路打火，引燃配电箱附近可燃的苇席和麻袋，进而引发火灾。
”；第2件事是:2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，共造成121人遇难，76人受伤。
化工厂事故案例分析解读
二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故
• 2010年9月12日，山东赫达股份有限公司发生爆燃事故，造成2 人重伤，2人轻伤，直接经济损失约230余万元。 • 1．事故经过 • 山东赫达股份有限公司位于淄博市周村区王村镇王村，注册资 本19883340元，职工总数220人，主要从事纤维素醚系列产品、 PAC精制棉、压力容器制造等产品的生产和销售，其中纤维素 醚系列产品，产量为6000吨/年，纤维素醚项目始建于2000年。 • 2010年9月12日11时10分左右，山东赫达股份有限公司化工厂 纤维素醚生产装置一车间南厂房在脱绒作业开始约1小时后，脱 绒釜罐体下部封头焊缝处突然开裂（开裂长度120cm，宽度 1cm），造成物料（含有易燃溶剂异丙醇、甲苯、环氧丙烷等） 泄漏，车间人员闻到刺鼻异味后立即撤离并通过电话向生产厂 长报告了事故情况，由于泄漏过程中产生静电，引起车间爆燃。 南厂房爆燃物击碎北厂房窗户，落入北厂房东侧可燃物（纤维 素醚及其包装物）上引发火灾，北厂房员工迅速撤离并组织救 援，10分钟后火势无法控制，救援人员全部撤离北厂房，北厂 房东侧发生火灾爆炸， 2小时后消防车赶到火灾被扑灭。事故 造成2人重伤，2人轻伤。
化工厂事故案例分析解 读
事故案例目录
• • • • • • • • • • • 第一章：火灾事故案例 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 七;制度不全操作不当 引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 九：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故十： 十：某化工厂动火措施不完善 机放空管雷击着火 事故
常见法律案例及解析：交通事故案例解读
常见法律案例及解析：交通事故案例解读案例一：小明的酒驾事故事实经过：小明在晚上出门时饮酒过量，但他仍然开车回家。
在开车途中，他失控撞上了一辆停在路边的汽车，造成了车辆损坏和人员受伤。
律师解读：根据中国的道路交通安全法，驾驶机动车辆时，血液中酒精含量不得超过一定限度。
对于酒驾的情况，法律是严惩的。
小明的酒驾行为违反了交通法规，他的行为不仅对公共安全构成了威胁，还造成了财产损失和人身伤害。
因为小明醉驾的行为具有主观恶意和过失，所以他将面临刑事责任的追究。
建议：对于酒驾的行为，法律的处罚非常严厉。
为了避免类似情况的发生，请广大司机朋友们牢记安全驾驶的原则，在饮酒后选择出租车、公共交通工具或者让非饮酒人员代驾。
案例二：小李的超速行驶事故事实经过：小李在高速公路上驾驶私家汽车时，由于超速驾驶控制不当，失控撞上了前方行驶的一辆货车，造成车辆严重损坏和人员重伤。
律师解读：在高速公路上超速驾驶是违反交通法规的行为。
小李的超速行驶导致了交通事故的发生，对于他的行为，法律将追究其民事责任和刑事责任。
他将需要承担修车费用和伤者的医疗费用等民事赔偿，并可能面临刑事处罚。
建议：超速行驶不仅对自身安全有巨大危害，还会对其他道路使用者构成威胁。
广大司机朋友们务必遵守交通规则，合理控制车速，确保自己和他人的安全。
案例三：小华的交通肇事逃逸事实经过：小华在驾驶过程中因未认真注意路况，与一名骑自行车的行人发生碰撞，导致行人头部受伤。
小华意识到自己的错误，但出于恐惧和焦虑，他选择了逃逸，并没有停车接受责任和救助伤者。
律师解读：根据交通法规，交通肇事者在发生交通事故后应立即停车，采取具体措施，及时报告交通警察，同时救助受伤人员。
小华的逃逸行为违反了这一法规，他将面临社会公安机关的处理。
在逃逸的过程中，如果造成了更大的伤害，他还将面临刑事法律追究。
建议：在发生交通事故后，无论是肇事者还是目击者，都应积极采取行动。
对肇事者而言，立即停车、报警救助是必要的，能够及时避免更严重的后果，并能充分承担民事责任。
常见法律案例及解析：交通事故案例及解读
常见法律案例及解析：交通事故案例及解读案例1：交通事故责任纠纷事实经过：甲某开着自己的私家车在高速公路上行驶，突然撞上了道路上停着的乙某车辆。
事故造成乙某车辆损坏严重，甲某也受伤了。
双方对于事故责任存在争议。
律师解读：根据我国交通事故责任纠纷的处理原则，首先需要确认事故的成因和责任的划分。
根据事故经过，可以判断甲某未能及时注意前方道路情况，导致追尾碰撞，因此甲某应承担主要责任。
但也要考虑乙某是否存在停车过程中违反交通规则的情况。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条规定，停车时应当远离来车道，尽量靠边停车。
如果乙某车辆停放位置不符合规定，可能会对责任的划分产生影响。
建议：甲某可以提供相关证据证明乙某车辆停放位置违反交通规则，以及事故发生时自己的注意义务的履行情况。
乙某可以提供证据证明自己依法停车，对事故无责任。
在诉讼中，双方可以针对自己的主张提供相关证据，最终由法院根据证据和法律规定进行判断并作出判决。
案例2：道路交通违法行为事实经过：甲某驾驶自己的摩托车逆向行驶，被交警发现并依法处以罚款。
甲某认为自己的行驶方式没有对其他人造成伤害，不应承担罚款责任。
律师解读：根据《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条规定，非机动车、行人应当按照规定的方向、路线行驶和通行。
甲某驾驶摩托车逆向行驶违反了交通规则，无论是否对他人造成伤害，都构成违法行为。
违反交通规则的行为，不仅仅是对他人的一种潜在威胁，也可能对自己造成意外伤害。
建议：甲某应当认识到自己的行为已经违反了交通规则，理解交警依法对其处以罚款的决定。
同时，甲某也应该加强自己对交通规则的学习和遵守，以免将来发生更加严重的交通事故或法律纠纷。
案例3：酒驾案件处理事实经过：甲某酒后驾车在高速公路上行驶，被交警查获并依法处理。
甲某认为自己只是稍微喝了一点酒，酒驾处理太严厉。
律师解读：根据《中华人民共和国刑法》第一百三十九条规定，饮酒后驾驶机动车的，由公安机关交通管理部门处十五日以下拘留，并处一千元以上二千元以下罚款，并且吊销机动车驾驶证。
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太原第一热电厂 1999 年 11 号 300MW 机组发生断油烧瓦事故1999 年 12 月 4 日清晨，山西省太原第一热电厂 11 号 300MW 机组发生断油烧瓦事故。
初步了解，事故造成发电机两侧轴瓦（#6 、 #7）乌金烧损，发电机转子下沉2-3mm ，油挡磨损 ,其它受损情况尚需进一步解体调查．事故的初步情况如下：一、事故前运行方式11号机纽带有功负荷211MW，主汽流量789t /h，主汽压力1 3 . 37Mpa，主汽温度537 C，再热器温度537 C，主油泵运行，由#2射油器供润滑油（压力187Kpa，温度40 C），主油箱油位42cm /32cm ;高压启动油泵、交流、直流润滑油备用， #1抗燃油泵运行，#2抗燃油泵备用，抗燃油压力4 . 1 3Mpa ，机组运行正常。
二、事故经过12月4日5时50分值班员巡检中发现#1 1 机左侧高压主汽阀油动机控制滑阀下部法兰垫呲开，大量油气喷到主蒸汽管道上引起冒烟，遂立即报告单元长和司机。
5 时56 分由于主汽门信号电缆烧坏。
主控误发“右高压主汽门关闭”和“左中压汽门关闭”的信号，#ll 炉灭火；司机在主控室打闸未掉机，并启动交流润滑油泵，润滑油压由187kpa升到192kpa，通知巡检员就地打闸，5时57分机头打闸，主控发“电磁遮断阀动作"信号，5时58分电气值班员检查有功负荷到零，断开发电机 20l 开关解列，司机停止#1 、#2 抗燃油泵运行，转速开始下降，当转速下降到 25 30 —1987r /min 过程中，主控室相继发出“润滑油压低 1 值” （68Kpa）、“润滑油压低 2 值” （49Kpa）、“润滑油压低 3 值” （29Kpa）信号，并联动直流润滑油泵，机组轴系振动增大，瓦温升高超限（#4 、 #5振动超过172卩m , #5、#6、#7瓦温超过100 C），开真空破坏门破坏真空。
转速下降到1 756r /min时，“润滑油压低3值"、“润滑油压低2值"、“润滑油压低l值"信号恢复正常，润滑油压回升至 234kpa，机组轴系振动开始减小、瓦温下降恢复。
6 时 09 分转速降到 0 ，润滑油压 234kpa ，司机停止直流润滑油泵，消防队开始灭火。
汽轮机转子惰走时间为 10 分43 秒（正常为 41 分左右），期间润滑油压低于 29kpa 以下时间为 31 秒。
6 时 12 分启动盘车，机械重带不动，随即组织人力盘车。
三、事故原因的初步分析汽轮机左侧高压主汽阀油动机控制滑阀下部为平法兰，法兰垫为耐油石棉垫，外经250mm ,内径160mm，厚度2mm，上下涂有密封胶，法兰共有8条直径 16mm 的栽丝，在一栽丝穿孔处呲口，抗燃油由此喷出，引起冒烟、着火。
初步分析发生断油烧瓦的原因是：汽轮机打闸、发电机解列，在转速下降的过程中，主油泵不参加工作后， #2 射油器出口逆止门未关，交流油泵供出的油通过#2 射油器出口逆止门及 #2 射油器返回主油箱，造成润滑油压下降到 29kpa 以下，机组发生断油烧瓦，直流油泵联动后，在供油量剧增的情况下， #2 射油器出口逆止门关闭，油压很快恢复正常。
事故的根本原因还在继续调查分析中．此次事故是今年以来国家电力公司系统内发生的又一次发电机组烧瓦事故，各网省公司、发电企业要针对这两起事故全面、严格检查运行的发电设备存在的问题，并立即进行整改，加强发电设备的管理，认真落实原能源部颁发的二十项反事故措施，搞好危险点因素分析和预测工作，事先制定控制事故的预防措施，出现异常情况时，能够及时、准确进行处理，避免事态恶化导致事故的发生．要高度重视防止高压油系统的泄漏和由此引起着火的措施，对油系统的连接部位要加强检查、维护，对薄弱环节要进行特殊、有效的处理。
各单位要结合《贯彻国务院安全生产电视电话会议的精神确保澳门回归期间可靠供电的紧急通知》的要求，发扬严、细、实的工作作风，严格执行安全生产的各项规章制度，做好今年的安全工作。
发帖时间：2004-8-16 | 15:08:19 IP:218.17.71.65|回复|返回|□主题：回应:事故安全□内容：1999年4月12日，华能汕头电厂 2号机组在大修后的启动过程中，因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。
造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。
这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子弯曲事故近年来还是第一次发生。
华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。
为共同吸取事故教训，现将华能汕头电厂“设备事故调查报告书”（摘要）转发，希望各单位认真结合本单位的实际情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规范化、制度化、同时，加强对运行的管理；杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。
设备事故调查报告书（摘要）一、设备规范汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为 k 一 300-170 —3，额定出力为 300MW 。
高压缸主汽门前蒸汽压力为 16 ．2MPa 、温度540 C,高压缸排汽压力为3 . 88MPa、温度333 C。
汽轮机高中压汽缸分缸布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况#2汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为 1200转/分，#2机B级检修后第一次启动，处中速暖机状态；高压缸正在暖缸.高压缸法兰及螺栓加热已投入；主汽及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过4月11 日, #2机组B级检修结束后，经过一系列准备与检查后， #2机于4月12日15时55分开始冲转，15时57分机组冲转至500rpm，初步检查无异常。
16时08分，升速至1200rpm ，中速暖机，检查无异常。
16时15分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。
16时18分，机长吴X令副值班员庄XX开高压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄 X开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。
16时22分，高压缸差胀由16时的2 . 32mm 上升2 . 6lmm，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。
1 6时25分，发现中压缸下部金属温度高于上部金属温度 55 C,机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门，无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。
17 时 13 分，热工人员将测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。
17时27分，投中压缸法兰加热装置。
17时57分，主值余XX在盘上发现#2机#2瓦水平振动及大轴偏心率增大，报告值长。
13时02分，经就地人员测量，#2瓦振动达140 y m,就地明显异音，#2。
机手动打闸，破坏真空停机。
18时08分，#2机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出 500卩m ,指示到头，#2机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。
18时18分至24分，转子偏心率降至40 —70卩m后，又逐渐增大到300卩m并趋向稳定，电动盘车继续运行。
在 13 日的生产碰头会上,经过讨论决定：鉴于 14 小时的电动盘车后,转子偏心率没有减少, 改电动盘车为手动盘车 180 度方法进行转子调直。
并认为,高压转子如果是弹性变形,可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少,使转子热弯曲消除。
经讨论还决定,加装监视仪表,并有专人监视下运行。
13 日 12 时 40 分起到 18 时30 分．三次手动盘车待转子偏心率下降后,改投电动盘车,转子偏心率升高,并居高不下,在 300 y m 左右。
15 日 19时20 分，高压缸温度达145 C,停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况1．转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处,最大弯曲值0 ．44mm 。
2．平衡汽封磨损严重,磨损量约 1．2mm ,磨损部位在下部左侧；高压后汽封的下部左侧磨损约 0.30mm ；高压第 6、 7、 8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约0 . 80- 1.OOmm ，第9、10级阻汽片下部左侧磨损约 0.40-0.60mm ;第1、2、3级阻汽片下部左侧容损约 0.60--0.80mm. 第4、5阻汽片下部左侧有少量磨损。
3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重 ,钨金回油槽磨去一半约 1.O0mm, 高压缸前油挡钨金齿左侧磨去 0．35mm ,铜齿磨去约 0．45mm 。
五、事故发生扩大的原因4月12日16时18分,运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中,漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作（或检查）,使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小,右侧法兰加热回汽门全开；当 16时22分,机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后,从 16时27分起。
高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大.56分时达100 C （左侧法兰金属温度为150.43 C,右侧为250 . 45 C ）.在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成高压缸缸体膨胀不均,转子偏心率增加, 高压缸内动静摩擦,轴承油挡磨损 ,高压转子弯曲。
六．事故暴露的问题1．部分运行人员工作失职,责任心不强。
#2 机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查。
机长在下令投入高压缸法兰加热系统时,考虑不全面,下令不准确,没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；在 #2 机上监盘的机长、主、副值班员,监视机组的主要运行状态不认真, #2 机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达 38 分钟没有发现；值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位,掌握机组的运行工况不全面。
2．运行部在技术管理上存在漏洞,投产已两年,运行规程还不够完善,现场没有正式的《机组启动前各系统检查卡》和。
《启动期间专用记录表：已有的《整组启动操作卡》可操作性差。
3．运行部贯彻落实五项重点反措不及时．不得力．结合现场实际制订和执行重点反措的实施细则落实不到位。
4．参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。
未能很好地履行对运行人员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重超限的重大问题。
5．电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立；健全检查督促力度不够, 对运行管理要求不严 ,对上级下达的反措没有认真研究，贯彻落实 .七、事故责任及处理情况此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监视运行参数不认真、工作责任心不强造成的设备损坏事故。