临床用血评价考核评分表
医院临床用血评估评价表
科室 诊断 手术种类 输血前 时间 血液检 验 输血理 由 晶体液品种及用量 血液品种 胶体液品种及用量 血液品种 备注 患者姓名 体重(kg) 手术时间 Hb(g/L) Hct（%） Plt 性别 男 / 女 住院时间 年 月 日 时 PT(s) APTT(s) FIB 年龄 年 岁 / 月 月 病例号 日 时 输血史 ABO血型 Rh血型 有 / 无 备注
2、术前纠正贫血、较大手术估计失血量＞800ml以上，Hb可维持在602、术中出现不可控制渗血 80g/L之间。 □ 3、严重创伤合并感染、神经外手术、大量出血、高龄、依赖呼吸机患 血小板不合理输注理由： 者，Hb可维持在60-90g/L □ 红细胞不合理输注理由： 1、失血患者补液扩容前输红细胞 2、Hb＞90g/L 3、失血量＜20%自身血容量 新鲜冰冻血浆合理输注理由： 1、PT或APTT正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量≥自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用（5-8ml/kg） 新鲜冰冻血浆不合理输注理由： 1、无上述血浆输注指征 3、治疗低蛋白血症 5、用于补充营养 7、FFP量不足(＜10-15ml/kg) □ □ □ □ 2、用于扩容 4、与红细胞搭配输注 6、用于提高免疫力 8、促进伤口愈合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1、血小板>100×109/L 2、血小板50-100×109/L，无出血指征 3、申请量不足(一次性输注＜2.0×1011) 冷沉淀合理输注理由： 1、FIB＜0.8g/L 2、同新鲜冰冻血浆 冷沉淀不合理输注理由： 1、无上述输注理由 2、FIB＞0.8g/L 3、输量不足(＜1.5单位/10kg) 全血合理输注理由： 1、低血容量性休克
□ □ □
临床合理输血评价表(临床科室)
临床合理输血评价记录科别 姓名 性别：男/女 病例号 ABO 血型 Rh （D ）临床诊断输血前合理评估 输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□输血前评估: 患者状况：检测指标： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U其它输血过程的病情观察及监测病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □发热反应 □过敏反应 □细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□ 否□血袋按要求保存、处理： 是□ 否□操作者审核者检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L 其它输注无效描述 ：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □否 □ 经治医生上级医生输血不良反应回报单填报人签名________ ___年___月__ 日患者姓名 性别年龄 血 型 临床诊断科室 床号住院号输血史有/无___ 次不良反 应 有/无 ___ 次妊娠史有/无孕___产__输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是□ 否□献血者与受血者的关系一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关 情况发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）症状与 体征发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它临床处 理程序1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □3. 留取反应后第一次尿送检 □4 对症处理 □ 供血者编码 血液品种 血型 血量。
临床医师合理用血评价表
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目 填写数值是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级 医师是否签全名、是否填写申请日期（年、 月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结 果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血 的输血病程录记录是否具有真实性与可 追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量） 与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量） 是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量 （血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血 适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐 全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目 数值填写是否与检测报告单所列项目检 测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、 手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否
临床医师合理用血评价表
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
血库对各科室医师合理用血评价表
被评价科室：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评ห้องสมุดไป่ตู้时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
成分输血比例
年度成分输血比例是否》95%
自体输血率
能否严格掌握自身输血适应症
完整性：输血前签署输血治疗同意书，进行患者输血适应症的评估、输血过程的记录
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
临床医师合理用血评价表e
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科〔血库〕发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否标准〔年、月、日、时、分〕。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间〔年、月、日、时、分〕与结束时间〔年、月、日、时、分〕、输血适应症描述〔病症、体征与实验室检测结果等〕、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反响描述、有效评价描述〔病症、体征与实验室检测结果〕等。
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价工程
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上工程填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测工程数值填写是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期〔年、月、日、时、分〕。
输血申请单
完整性：指输血申请单上工程填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测工程填写数值是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期〔年、月、日、时、分〕。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。备血量与实 Nhomakorabea输血量符合率
临床输血前评估及输血后效果评价表
输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳
医师签字：20年月日
评价结果汇总形成书面材料后存放在病历中，并妥善保存，以供进行“临床科室用血情况考核”检查用，不得丢失。
新余市妇幼保健院临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别□男□女年龄：岁科室：床号：住院号：
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前诊断：
输血前相关检查
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/LWBC×109/LHCT%APTT秒白蛋白g/L球蛋白g/L
输血史：□有/□无是否查感染三项：□已查/□未查
准备手术：□是/□否RH(D)□+□-
用血审批：□是/□否交叉配合：□是/□否
备血量：红细胞血浆ml血小板其他
医师签字：20年月日
输血后效果评价
输血后诊断：
实际用血量：红细胞血浆ml血小板
冷沉淀其他
输血后相关检查：
RBC×1012/LHbg/LPLT×109/L
临床用血检查评分标准与自查表
8
对制度、临床用血申请管理制度、临 床用血和无偿献血知识培训制度、自
体输血管理制度、科室和医师用血评
价及公示制度的、岗位职责、输血不
良反应登记和报告制度、实验室生物
安全防护制度、不良事件和差错登记
处理制度、污物处理制度、血液报废
制度、仪器设备管理制度、各种记录
扣分
1
扣分理由
检查 项目
检查内容
5.每年开展全院性临床科学合理用血的教育和培训至少1 次，并纳入新进人员岗前培训，由相关管理部门备案。 6.三级综合医疗机构或年用血量大于5000单位或承担辖区 内临床用血储存任务的医疗机构应设置输血科。其他临床 用血医疗机构应设置血库。不具备条件设置输血科或者血 库的，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。
医院名称：
总分100分 实得分：
检查 项目
检查内容
重要 检查 发现 问题
1.应按规定开展输血相容性检测项目室内质控。 2.应按规定参加输血相容性检测项目室间质评。
一、 组织 与管 理（8 分）
建立临床用血管理委员会，并履行其职能： 1.应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床科学合 理用血管理工作。 2.临床用血管理委员会主任委员应由院长或分管医疗的副 院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血 治疗的主要临床科室、护理部门、手术室、信息科等部门 负责人组成。 3. 医院制定临床用血管理制度和体系文件，临床用血管 理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理 临床输血工作，监督检查问题整改情况；分析临床用血不 良事件，提出处理和改进措施。医务、输血部门共同负责 临床合理用血日常管理工作。 4.临床用血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2 次。
分值
科室临床医师合理用血评价考核表
_ 科室临床医师合理用血评价考核表
科主任签字：
*该表为科室用血情况自评用，每月一次，一式两份，一份报医务部，一份科室自存。
*填表说明详见背面
说明：1.输血适应症：①急性失血：失血量﹥20%血容量；Hb<100g/L 或HCT<30%②慢性贫血病人：Hb<60g/L 或HCT<18%伴明显贫血症状③PT、APTT超过正常上限1.5倍④输注血小板适应症：血小板数量减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。
2.输血申请单填写完整性：病人信息不全扣5分；输血目的与规范不符扣5分；医师未签名扣5分；审核签字扣5分；输血前相关检查未填扣5分；
3.输血治疗同意书签署：输血前未签治疗同意书，每份扣15分；治疗同意书缺项，每份扣5分；输血目的与规范不符扣5分；
4.输血前传染病的检测：未做扣15分，检测项目不全扣5分；样品在输血后采集每份扣5分
5.输血治疗病程记录：输血原因、输注种类、血型和数量，缺一项扣5分
6.输血治疗后效果评价：缺项扣5分；
7.输血分级审批及会诊：缺扣5分；
8.输血不良反应反馈单：有输血反应未记入病历扣5分；输血不良反应反馈单未及时送输血科扣5分
9.输血科每季对抽取的输血病历进行检查，结果报医务科。
凡得分>90分，不扣奖金；80-89分，扣50元；70-79分，扣100元；60-69分扣200元；
<60分，扣500元并再次培训。
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输血安全护理记录单各项内容是否填写完整
配发血单记录
取血者签名、取血时间；
输血治疗知情同意书
有无输血治疗知情同意书（包括输注所有血制品）；自体输血者有无知情同意书；病人基本信息、各项化验单结果、医患双方签名和时间是否完整。
输血前检测
有无血型、输血前检测二对半、肝功能、HCV、HIV、梅毒九项结果报告单；项目是否齐全；采样时间是否在输血前。
临床输血病历评价考核评分表
科室：住院号：患者姓名：经治医师：责Βιβλιοθήκη 护士：项目检查内容
检查情况
病历首页
ABO血型、Rh（D）血型。
用血医嘱
医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间。
输血记录
血液制品种类、血型、数量、输血过程观察情况，不同输血方式的选择与记录，有无输血不良反应，输血前评估和（或）输血后评价。
大量用血审批单
24小时用血或备血≧1600毫升的，有无大量用血审批单。
输血指征控制情况
输血指针符合临床输血指南要求；无合理理由不得红细胞与血浆混用；严格掌握急诊输血指标
相关记录
手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述是否一致、相符；输血量与发血量是否一致。
检查科室：检查人：