二型糖尿病风险评估问卷

完整版糖尿病调查问卷

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业:3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H其他7、您的家庭年收入A＞20万元B 10万元-20万元C5万元-10 7J元D2万元-5万元E ＜2万元、自己监测血糖的频率8.A每周B每个月C3个月D半年E…年F -年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖 3.9-6.0nimol/LB 空腹血糖6.1-6.9iimiol/LC 空腹血糖＞7.0minoL'L D餐后2小时血糖＜7.Snmiol/L E餐后2小时血糖7.8-ll.lnmioLTF餐后2小时血糖＞U.lmmoLL G都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9nimoVL-6.0 nmioLL B 6.1 inmol-L -7.0 liunoLL C 7.0 nrnioLL 以上 D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道 D 以上Cll.l nmiol'L B 7.8 mmol/L -11.1 inmoL'L A6.0 inmol'L -7.0 inmoL'L4、男性腰圉多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-S9cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险闵素A70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规郝运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险閃素A3kg-4kg B>4kg C >4.5kg D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选〉A动脉粥样破化性心脑血管疾病B多裂卵巢综合征者C有-过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生汕•力式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7.A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A能B不确定C不能汤匙）吗？ 3 （约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4.A能B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒瓶盖）吗？A能B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安拙日常饮食吗？、A会B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A能B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗？A能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的箱尿病健康讲座吗？A会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关循尿病预防的信息吗？A会B不确定C不会15、请问您会通过上网或査阅专业书籍来获取糖尿病和关知识吗？A会B不确定C不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿盘接受医务人员的定期跟踪随访吗？A愿意B不确定C不愿意。

糖尿病的随访调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。

糖尿病自我管理问卷

糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚3、您的年龄：_______岁4、您的性别：1）男2）女5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚11、您目前采用采用何种药物治疗方法？1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？0）否1）是二、来自医务人员的自我管理支持情况1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥4）多吃纤维含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议_________________________________（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的运动建议3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平3）定期到医院测量尿中的糖含量水平4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议_______________________(如果有，请列出)4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况5）其它建议____________________________________（如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否1）是7、您上次吸烟是什么时候的事情？1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否1）是2）不吸烟三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）四、糖尿病问题量表（PAID）五、糖尿病自我管理水平的影响因素影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：（1）经济因素（2）时间因素（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪（7）自己不能/不会注射胰岛素（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助（10）其它_________________________________________________(如果有，请列出)请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：_________＞_________＞_________＞_______。

世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病问卷(五套全)

P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷（一）注：请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框（□）内标出。

如果您认为答案是对的，就在第一方框（□）内划线；认为答案是错的，在第二方框（□）内划线。

是否例：只要血糖降至正常就可以停药了□□1．吃过多的糖或甜食是导致糖尿病的一个原因□□2．糖尿病通常是由于体内缺乏有效的胰岛素所致□□3．糖尿病是由于肾脏不能将糖从尿中排出而致□□4．肾脏可制造胰岛素□□5．未经治疗的糖尿病患者，其血糖通常是升高的□□6．如果我得了糖尿病，我的孩子得糖尿病的机会就高一些□□7．糖尿病能被治愈□□8．空腹血糖达到11.6m mol/L，说明血糖已很高□□9．尿检是检查糖尿病的最好方法□□10．规律运动会增加胰岛素或其他降糖药的用量□□11．糖尿病患者每次到医院随诊或定期检查时，都应测一下血压□□12．胰岛素反应（低血糖）是由于食物吃得过多引起□□13．糖尿病患者应每年做一次眼底检查□□14．糖尿病常导致循环功能不好□□15．糖尿病患者的伤口（割伤、擦伤）愈合较慢□□16．糖尿病患者剪趾甲时，需特别小心□□17．糖尿病患者应该用碘和酒精清洁□□18．糖尿病患者应尽量少吃罐头食品□□19．糖尿病会损害我的肾脏□□20．糖尿病会使手、手指及足部失去知觉□□21．颤抖和出汗是高血糖的表现□□22．尿频和烦渴是低血糖的表现□□23．糖尿病患者穿紧的弹力袜也无妨□□24．糖尿病患者的饮食大都是一些特殊食品□□25．2型糖尿病病人不需用胰岛素□□26．使用胰岛素会“上瘾”□□27．进行血糖自我监测对控制糖尿病意义不大□□28．糖尿病患者不能吃水果和□□29．标明为纯中药制剂的降糖药可以放心服用□□30．糖尿病患者不需戒烟□□P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷(一)答案1.否 6.是11.是16.是21.否26.否2.是7.否12.否17.否22.否27.否3.否8.是13.是18.是23.否28.否4.否9.否14.是19.是24.否29.否5.是10.否15.是20.是25.否30.否P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷（二）注：请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框（□）内标出。

糖尿病知识问卷调查142份分析

糖尿病知识问卷调查142份分析我国糖尿病正暴发流行，据2007～2008年调查显示，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4390万。

然而我国糖尿病的防治工作存在“三高三低”的现象，特别是在农村更为突出。

要解决这些问题，只有了解目前存在的具体情况，加强糖尿病教育，提高全民糖尿病防治知识，做好糖尿病的三级预防，才能降低糖尿病的发病率。

本文对我院2015年3月至2015年10月所作的142份“糖尿病知识问卷调查”进行分析总结，现报告如下。

1.材料与方法1.1 一般资料参与调查的142人中男性70人，女性72人；年龄21～85岁，≥60岁者93人；病程≥10年者27人，病程≤1年者33人；高中及高中以上文化者19人，文盲患者15人。

1.2 方法2015年3月至2015年10月，我科向住院糖尿病患者发放“糖尿病知识问卷调查表”142份，已参加一次问卷调查者第二次住院则不参加问卷调查。

问卷涉及的知识范围包括糖尿病的诊断、饮食、运动、药物治疗、血糖监测及糖尿病教育等方面共计14题，每题有正确、不正确、不知道3个选项或3个具体数值供选择。

由医生或护士当面发放和收回，对文盲患者由医护人员读给患者听，由患者口头回答。

对答正确了的题进行统计分析。

2.结果答题正确1～7个者76人，正确8～13个者66人，无1人答题全正确。

高中及高中以上文化程度19人中有16人答对10～13个问题。

答题正确率由低到高前7位依次是：“糖化血红蛋白是反映近2～3月平均血糖水平”9人占6.3%（9/142）；“诊断糖尿病最低空腹血糖值”19人占13.4%（19/142）；“没有‘三多一少’就没患糖尿病”36人占25.4%（36/142）；“糖尿病患者血糖值低于多少就视为低血糖”45人占31.7%（45/412）；“胰岛素会‘成瘾和依赖’、糖尿病晚期才用胰岛素”55人占38.7%（55/142）；“只要没有症状就不需查血糖”93人占65.5%（93/142）；“服用保健品就可以停用降糖药物”96人占67.6%（96/142）。

糖尿病自我管理问卷

糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚3、您的年龄：_______岁4、您的性别：1）男2）女5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚11、您目前采用采用何种药物治疗方法？1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？0）否1）是二、来自医务人员的自我管理支持情况1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥4）多吃纤维含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议_________________________________（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的运动建议3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平3）定期到医院测量尿中的糖含量水平4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议_______________________(如果有，请列出)4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况5）其它建议____________________________________（如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否1）是7、您上次吸烟是什么时候的事情？1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否1）是2）不吸烟三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）四、糖尿病问题量表（PAID）五、糖尿病自我管理水平的影响因素影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：（1）经济因素（2）时间因素（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪（7）自己不能/不会注射胰岛素（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助（10）其它_________________________________________________(如果有，请列出)请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：_________＞_________＞_________＞_______。

糖尿病问卷调查

第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”) 1.性别：□男 □女 □城市户口 □农村户口6. 民族：□汉族 □回族 □其他： __________________________________7. 婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚8. 家庭年人均收入：□<1000元口 1001〜3000元口3001~5000元第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“V” ）1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗?□不知道□多饮、多食、多尿、体重减轻□头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？□ “三多一少”症状并且任意血糖》 11.1mmol/l□空腹血糖》7.0mmol/l□ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l□以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗?□可以□不可以□不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□缺少运动、肥胖□不好的饮食习惯□吸烟、酗酒□以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？□有糖尿病家族史□超重或肥胖者□ 45岁以上常年不参加体力活动者□高血压患者、有高血脂症者□以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗 2. 年龄：□< 10岁口 10〜20岁口20〜30岁 3. 职业：□工人 □农民 □学生 □教师□ 30~40 岁 □ 40〜50 岁 □ 50〜60 岁□> 60 岁 □行政、金融工作人员 □服务业 □医务人员 □全职家庭 □离退休□待业 □个体 □自由职业者 □其他： __________________________________ 4.学历：□小学及以下□初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士及以上 5.户籍所在地: □ 5001〜9999 元 □> 10000 元第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”)□坚持血糖监测□规范的药物治疗□以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药?□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮□多吃蔬菜及含糖量少的食物□多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症□尿毒症□下肢坏疽□双目失明□以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？□不知道□只有一种类型□I型、U型和妊娠型糖尿病11•你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？□不参加□偶尔参加□经常参加12..你进行戒烟限酒吗？□进行□未进行□无所谓13.糖尿病患者应在何时进行运动？□饭后1小时进行运动□饭后立即开始运动□随时都可以14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？□每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟□每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30分钟15.你有没有定期监测血糖？□不监测□偶尔监测□定期监测16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？□1-6个月□7-12个月□从来没测过17.您有没有采取措施来控制血糖？□有□没有□有过，但没有坚持18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）□按医嘱服药□控制饮食□适量运动□戒烟□其它： ______________________________________________19.如何服用降糖药的？□完全遵照医嘱服用□自行按血糖的变化而增减药量□想到就吃药忘了就不吃□没有吃第三部分：糖尿病病人相关调查（请在相应选项方框前打“V”）1•你注射胰岛素吗？□是（你注射的胰岛素药名是_____________________________________________ ）□否（请跳至问题5）2.注射前是否准备好食物？□是□否3.请选择注射时间：□餐前15分钟□餐前30分钟□注射后即进食□注射后不进食4.请选择注射部位：□腹部□大腿□双上肢三角肌□臀部5.你口服降糖药的药名是什么？口服降糖药的种类有：□磺脲类：作用机理一一促进胰岛B细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。

风险评估调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 家庭住址：二、风险评估认知1. 您是否了解风险评估的概念？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解2. 您认为风险评估在哪些领域具有重要意义？（1）企业运营（2）项目管理（3）安全生产（4）环境保护（5）其他（请注明）：_________三、风险评估实践1. 您所在单位或组织是否进行风险评估？（1）是（2）否2. 如果您所在单位或组织进行风险评估，请回答以下问题：（1）您所在单位或组织在风险评估方面主要采用哪些方法？① 定性分析② 定量分析③ 案例分析④ 专家访谈⑤ 其他（请注明）：_________（2）您认为风险评估在您所在单位或组织中的应用效果如何？① 非常好② 较好③ 一般④ 较差⑤ 非常差（3）您认为风险评估在您所在单位或组织中的主要困难是什么？① 缺乏专业人才② 缺乏有效工具和方法③ 领导层重视程度不够④ 预算不足⑤ 其他（请注明）：_________四、风险评估建议1. 您认为我国在风险评估方面存在哪些不足？①法律法规不完善② 评估体系不健全③ 评估方法单一④ 评估人才缺乏⑤ 其他（请注明）：_________2. 您对我国风险评估的发展提出以下建议：① 加强风险评估法律法规建设② 完善风险评估体系③ 拓展评估方法④ 培养评估人才⑤ 其他（请注明）：_________3. 您认为如何提高风险评估的实用性？① 加强与企业、政府等部门的合作② 提高评估报告的可读性和实用性③ 建立风险评估信息共享平台④ 定期开展风险评估培训⑤ 其他（请注明）：_________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对我们改进风险评估工作具有重要意义。

我们将对您的信息严格保密，并仅用于统计分析。

祝您生活愉快！。