心力衰竭与肺部感染的关系
谈老年心力衰竭并发肺部感染
２Ｏ ４第７第１ ０年 月 １ １ １ 卷 期
谈老年心力衰竭 并发肺部感染
姚 志 本
（ 河南 省直 第三 人 民医 院内科 ， 河南郑 州
４ ０ห้องสมุดไป่ตู้ ） ５ ０ ０
【 要】 摘 老年 心力 衰竭 是 一种 复杂 的临床 症状 群 ， 在静 脉 回流 正 常情况 下 ， 指 心脏 排血 量不 足 ， 法 满足 机 体代 谢需 无 要 ， 种病 是心 血管疾 病 的严重 阶段 ， 这 病死率 非 常高 ， 且预 后差 。诱 发 老年 人心 力衰 竭 的因素 很多 ， 主要诱 因是 而 但 肺 部感染 。 以 ， 年心 力衰 竭伴 肺部 感染 治疗 受到 广大 医护人 员 的高度 重视 。 文通过 对报 道老 年心 力衰竭 并发 所 老 本 肺 部感 染 的资 料进 行 梳 理并 结 合 自己的临 床 经验 ， 机制 、 从 治疗 和 护 理 的角度 初 步探 讨 了老年 心力 衰 竭并 发 肺部 感染 的临床症 状群 。
１６例 患者 中 ． ８ ０ 有 ３例 合 并 有肺 心 病 、 气 肿 、 性 支气 管 肺 慢
炎、 肾功 能不全 、 尿病 等疾 病 ， 部感 染 率 为 ４ ．０ ， 糖 肺 ９４ ％ 只有
２ ３例患 者无 合并其 他 疾病 ， 部感 染率 为 ２ ． ％。 肺 １４ ７
宋琼回 也曾报 道了 ４ Ｏ例心脏患者 ， 中的 ３ 其 ０例约 占７ ． ％ ５Ｏ ０
病 发 病 的病 理基 础 。 体 内源性 保 护机制 削弱 及免 疫反应 可 机 以促 进病 原体在体 内持续 生长并 引发 炎症 ， 导致 血小板 聚集 、
血 管 痉挛及 血栓 形成 、 粥样 斑块 形成 。 力衰 竭时 肺淤血 和 心
心衰的症状有哪些
心衰的症状有哪些心力衰竭是一种很严重的疾病，尽早发现尽早治疗才是最好的。
下面由百分网小编为大家介绍一下心力衰竭的治疗方法，感兴趣的朋友们来看一下吧!心力衰竭的病因治疗方法1、基本病因的治疗：对所有有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。
如控制高血压、糖尿病等，目前已不困难;药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血;慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或换瓣、纠治手术等，均应在出现临床心衰症状前进行。
对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预，从病理生理层面延缓心室重塑过程。
病因治疗的最大障碍是发现和治疗过晚，很多患者常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日终至发展为严重的心力衰竭不能耐受手术，而失去了治疗的时机。
2、消除诱因：常见的诱因为感染(特别是呼吸道感染)、心律失常(特别是心房颤动)是诱发心力衰竭的常见原因，应积极治疗。
潜在的甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意检查并予以纠正。
心力衰竭的一般治疗方法1、休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于新功能的恢复，但长期卧床易发生静脉血栓形成升值肺栓塞，同时也使消化功能减低，即溶萎缩，因此，应鼓励心衰患者主动运动，根据病情不同，从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步等。
2、控制钠盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿症状。
心力衰竭的药物治疗方法1、利尿剂的应用：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。
对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。
但是不能将利尿剂作单一治疗。
电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测。
特别注意监测血钾、血钠变化。
急性心衰合并肺部感染的治疗体会
急性心衰合并肺部感染的治疗体会发表时间：2016-11-02T16:00:55.530Z 来源：《系统医学》2016年13期作者：张艳[导读] 探讨急性心衰合并肺部感染的治疗与护理方法。
徐州矿务集团总医院庞庄分院 221141【摘要】目的：探讨急性心衰合并肺部感染的治疗与护理方法。
方法：选取我院2014年1月-2015年12月收治的108例急性心衰合并肺部感染患者，密切观察患者病情变化情况，结合临床实际症状表现合理选用抗生素、利尿剂、强心剂、ACEI等药对症支持治疗，给患者提供综合性护理。
结果：本组108例心力衰竭合并肺部感染患者经治疗后显效67例（62.0％），有效39例（36.1％），无效2例（1.9％），治疗总有效率为98.1％。
结论：急性心衰合并肺部感染早期尽早明确诊断对患者预后及治疗效果具有重要意义，一旦确诊及时采取对症治疗能明显改善患者临床症状表现，不仅有效降低死亡率，同时还可提高患者生活质量。
【关键词】急性心衰；肺部感染；治疗体会【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）13-245-02心力衰竭作为临床中常见老年疾病之一具有较高的病死率，预后情况差，多数心衰患者常合并肺部感染，肺部感染在一定程度上会使心力衰竭加重，已成为临床中心衰加重的常见重要因素之一，治疗心力衰竭的关键则是有效控制肺部感染，本文回顾性分析我院2014年1月-2015年12月收治的108例急性心衰合并肺部感染患者的基本临床资料，对该组患者的临床症状表现进行研究分析，探索更为有效的治疗方法与临床护理措施，以期提高临床治疗效果，降低患者死亡率，现将本次治疗体会作如下报道[1-4]。
1.一般资料与方法1.1一般资料收集2014年1月-2015年12月入住我院接受治疗的108例急性心力衰合并肺部感染患者基本临床资料，本组患者中有男性58例，女性50例，年龄58-80岁，平均年龄（71.8±2.3）岁，病程4-12年，平均病程（7.6±1.8）年，其中94例伴有糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中后不同程度偏瘫，14例患者无其他躯体疾病，呼吸困难、咳嗽、发热、咳痰、不同程度的心衰是所有患者的主要临床表现，患者心功能情况分级为NYHAⅢ-Ⅳ级，所有患者均经肺部听诊、行X线检查、痰培养等确诊为肺部感染。
肺炎心衰治疗方法
肺炎心衰治疗方法肺炎心衰是指病原体感染引起的肺炎并伴随心力衰竭的一种疾病。
其主要特点是肺部感染引起的呼吸道炎症导致肺功能障碍，同时心脏衰竭也加重了病情的发展。
肺炎心衰的治疗方法主要包括病因治疗、心衰治疗和支持治疗。
1. 病因治疗：肺炎心衰的治疗首先要根据病原体的不同采取相应的抗生素治疗。
如果是细菌感染引起的肺炎，应选用敏感的抗生素进行治疗；如果是病毒感染引起的肺炎，可以进行病毒抑制剂治疗。
另外，对于患者合并的其他疾病，如高血压、糖尿病等，也需要同时进行治疗，以提高整体的治疗效果。
2. 心衰治疗：心衰是肺炎心衰的重要病理生理过程，因此心衰的治疗是肺炎心衰治疗的关键。
治疗心衰的方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
（1）药物治疗：常用的心衰药物有ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂等。
药物的选择应根据患者的具体情况来确定，如病因、病情分级、年龄等。
同时还要注意药物的合理使用和剂量控制，避免出现不良反应。
（2）介入治疗：对于严重心脏瓣膜病变引起的心衰，可考虑行相关的瓣膜修复手术或置换手术。
（3）手术治疗：对于心衰程度较重且保守治疗无效的患者，可考虑行人工心脏辅助装置（LVAD）植入或心脏移植手术。
3. 支持治疗：支持治疗是指通过辅助措施来维持患者的生命功能和改善生活质量。
支持治疗主要包括氧疗、呼吸支持、血流动力学监测和支持、液体管理、营养支持、精神心理支持等。
这些支持措施可以帮助患者维持稳定的呼吸功能和心脏功能，减轻症状和提高生活质量。
总之，肺炎心衰的治疗方法主要包括病因治疗、心衰治疗和支持治疗。
通过针对病因进行治疗，同时采取合适的心衰治疗和支持治疗措施，可以有效控制病情的发展，减轻症状，提高患者的生活质量。
在具体治疗过程中，医生应根据患者的病情、年龄、合并症等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案，并密切观察疗效和不良反应，及时调整治疗方案，以提高治疗效果。
心衰症状_精品文档
心衰症状90岁老人身子本身就已经很弱了，如果出现心衰现象则会出现非常明显的症状和表现。
那么90岁老人心衰晚期症状是什么呢以下是小编为你推荐90岁老人心衰晚期症状的内容，希望大家喜欢。
老人心衰晚期的现象1、90岁老人心衰晚期症状1.1、气短半夜或早晨起床时感觉无法深呼吸或者喘不过气来。
特别是用力或躺下时,胸口有压迫感,无法深呼吸,只有坐起身,才能喘口气。
很多患者不得不垫高枕头或选择在椅子上睡觉,这样才感觉更舒适些。
1.2、心悸或心跳不规则心跳过快、心律不齐、心悸等是心衰的常见症状。
患者会感觉心跳过快过猛,往往会同时伴有恐慌似的紧张感。
其他类似心律不规则问题,包括房颤和房扑,如不及时治疗相当危险。
1.3、头昏头晕头昏或头晕目眩是心衰最常见问题,患者感觉整个世界都在转,常见并发症状还有恶心或晕车感。
如果伴有心悸或心律不齐,应及时就医。
1.4、焦虑不安呼吸急促、思绪不停、手心出汗、心跳加快都是焦虑的迹象。
有些患者会把焦虑或压力误当成主要原因,忽视心衰。
1.5、咳嗽心衰型咳嗽很少像感冒咳嗽那样多发生于嗓子,有时会咳出白色泡沫或浓痰,并可能带有血丝。
心衰更容易导致干咳,平躺或者起身的时候,咳嗽加重。
2、90岁老人心衰有什么前兆2.1、精神症状突出心衰时常伴有失眠、焦虑不安,或嗜睡、表情淡漠、呆滞等。
这与心衰时心脏排血减少,脑细胞缺氧有关。
2.2、心衰症状易被掩盖老年人常有多种疾病并存,相互影响,造成病情复杂化,症状多样性,掩盖心衰症状。
应关注老年人的心率与呼吸情况,如果出现心率过快或心律不齐,以及呈现阵发性呼吸困难时,就要虑及心衰,及时去看医生。
2.3、夜尿增多夜尿增多是因为白天活动增多,回心血量相对不足,心输出量减少,肾脏血流灌注量减少,故而尿量减少;但到了晚上,老年人卧床休息,回心血量相对增加,心输出量增多,从而引起夜尿增多,成为心功能不全的标志之一。
2.4、出现消化道症状心衰往往伴有内脏瘀血,使患者出现不同程度的消化道症状,通常表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等,严重者可致胃肠道出血,表现为呕血、黑便等。
老年心力衰竭患者发生医院感染84例临床分析
相近 。原因为老年 心力衰 竭时存 在血 液动力 学改 变引起 不 同程度 的肺瘀血 、 肺水 肿 、 支气 管黏膜充 血水肿 ； 衰时扩 心
示 心 功 能状 态 与 医 院感 染 有 关 ， 功 能 Ⅲ 、 级 患 者 ， 发 医 心 Ⅳ 并
采用回顾性调查 的方法 ， 统计 医院感染的发生率 、 感染部 位 。分析住 院时间、 心功能情况 、 侵袭性操 作 、 防抗生 素等 预 与感染的关 系 ， 感染对预后 的影 响。
三 、 计 学 分 析 统
大 的心脏直接压迫 气管 、 支气管 和食 管等纵隔结 构或问接 大
通过胸腔积液的作用 ， 导致肺通气 障碍 ， 因而心衰患者易患肺 部感染 ； 患者卧床多 ， 动少 ， 利于呼 吸道 分泌物 引流。消 活 不 化系统感染并不少见 ， 心力衰竭导致 胃肠道瘀 血水肿 ， 消化吸
感 染 已成 为严 重 危 及 住 院 患 者 的 重要 问题 。为 了解 研 究 老 年
心力衰竭患者医院感染的特点及其影 响因素 ， 现对 我院 ２０ ０７ 年 １月 一 ０ ９年 １月老 年心 力 衰竭 患者 进行 研究 ， 果 如 ２０ 结
下。
讨
论
资 料 与 方 法
一
随着社会的发展 ， 生活方式 的改变及社会老龄化 ， 心血管疾 病 日益增多 ， 心力衰竭是 一种复杂 的临床症 状群 ， 是各 种心
等。 二 、 法 方
管黏膜平滑肌及腺体组织逐渐萎缩 ， 肺泡数 目减少， 胃肠 功能 亦减退 ； 对病菌 的防御 、 抗力 下 降， 之心 功能 差 ， 抵 加 活动受 限， 长期卧床 ， 不利于呼吸道 分泌 物的顺畅排出因此 易发生 院 内感染 ， 而医院感染又加重心力衰竭的病情 ， 使死亡率上 升。 本 研究 发现 老年 心力 衰竭 患者 医 院感染 有 以下特 点 ： （） １ 侵入性检查与治疗时可引发医 院感染 。本 资料显示 医院 感染 中进行侵袭性操作 为 ６ ． ％ （７ ８ ）， ７８ ５／ ４ 留置各种导管时 间过长 ， 管腔压迫和刺激 黏膜 ， 致黏膜水肿 渗 出， 利于细 导 有 菌生长繁殖 ； 气管插管还影响吞咽及纤毛清除功能 ， 削弱咳嗽 反射 ； 鼻饲管为 胃内细菌定植提供 了极好通道 ； 留置尿管可能 增加逆行感染 的机会 ； 静脉导管 可引起血液感染 ；（ ） ２ 调查显
听懂心衰的5个求救信号
龙源期刊网 听懂心衰的5个求救信号作者：张海澄来源：《大众健康》2017年第06期近日，美国《预防》杂志邀请专家对心衰再次进行了总结，归纳出了心衰的五个新信号。
当出现这些征兆时，需要警惕很可能是你的心脏在向你求救呢。
入夏了，炎热的气温对于心血管病人来说又增加了一重挑战。
不管是哪一种心脏病，也不管是任何疾病影响到心脏的结构、功能或是供血、心律失常，如果没有及时被发现、控制，最终都会发展为心力衰竭（简称心衰）。
因此，人类心脏面临的三大挑战，首当其冲就是心衰。
相信大家对心衰并不陌生，甚至还有专家总结出典型的心衰信号五联征，即疲劳（Fatigue）、活动受限（Activity restriction）、胸闷（Chest tightness）、水肿或踝部肿胀（Edema）、气短（Short of breath），用这五联征的英文单词首字母连起来就是FACES （脸），这样更容易被记住。
前不久，美国《预防》杂志邀请专家对心衰再次进行了总结，归纳出了心衰的新五联征。
久咳不愈俗话说，心肺不分家。
而事实上人类的心与肺确实一直共在胸腔内，血肉相连。
全身的血液回流到心脏的右半部分之后，心脏最重要的功能之一就是把这些经过组织代谢、含氧量少的静脉血射入肺动脉，进入肺臟的血管网内，把经鼻腔吸入肺的空气中的氧吸纳入血液中，变成富含氧的动脉血，经过肺静脉进入左侧的心房，再经左心室射向全身，为心、脑等全身组织供血、供氧。
而一旦左心衰出现，就会使肺中的血液瘀滞，自然会影响到呼吸，可有久咳不愈的情况，甚至咳出粉红色泡沫样痰。
而反过来，一旦出现肺部感染，也会加剧心脏负担，常常会加重或诱发心衰。
因此，倘若出现久咳不愈，须高度警惕有无心衰出现，尤其是心脏结构、功能有异常的人更要注意，以免错过及时、有效的治疗。
食欲不振心脏把富含氧气的血液射向全身后，在肠道还有一个关键的步骤，把我们吃进去的营养（食物中的淀粉转化为葡萄糖、脂肪转化为脂肪酸、蛋白质转化为氨基酸，当然还有各种维生素等）吸纳进入血液，这样血液中不仅富含氧气，也富含养料，为全身组织细胞供应能量。
老年心衰合并肺部感染患者的治疗体会
参 考文献 【ｌ】 王满宜，吴新宝与荣国威．髋臼骨折．中华创伤骨科杂志．２００１．３（２）：
第８５一一９０页 ． 【２】 常敏与苏开荣，髋白骨折的治疗 ；附３６例报告．中华骨科杂志．ｉ ９９６．
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＜求医问药）下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭ ｅｄｉｃｉｎｅ ２０１２年第 １０卷 第 ５期
其他 组织器 官的损 伤 合并双 跟骨骨折 １例 ，合 并股骨干骨 折１例 ，合并 胫骨 平 台骨折 ２例 。 １．２ 骨折 分 类 所有 患者 入科 时均 按照Ｌｅｔｏｕｍｅｌ的分类 方法 ，将髋 臼骨 折 分为简 单 以及复 合骨折 ２个大 类 。每一大 类下 又按 照不同 的损伤 特点 进 一 步区分为１０小类口】。简单骨折（简单组）即指骨盆髋臼一个壁或柱的全部 或部分骨折，即前柱 、后柱 、前壁、后壁以及横形骨折５种。本组简单骨折患 者 有 ｌｏｆｔ｝，其 中 ，前 柱 骨折２例 ，后柱 骨折 ３例 ，前 壁骨折２例 ，后 壁骨折 １例 ， 横形骨折２例。含有两个以上 简单骨折形式的骨折即归为复合骨折（复合 组 ），包括 双柱骨 折 、横 形骨折 合并 远折段 的纵 形骨折 、横 形骨折 合并 后壁 骨 折 、后柱 合并 后壁骨 折以 及前 柱或前 壁合 并后半横形骨 折５种类型 。本 组 有复合骨折患者１４例，其中，双柱骨折３例 ，横形骨折合并远折段的纵形骨 折４例，横形骨折合并后壁骨折ｌ例 ，后柱合并后壁骨折３例，前柱或前壁合 并后半 横形骨 折３例。 １．３ 治疗方法 一般来说，骨盆髋臼骨折的治疗方式可以分为２类：手术治 疗和非手术治疗。在本次研究 中，所有的患者均采用后方Ｋｏｃｈｅｒ— Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋ￣Ｊ－Ｊ口 ＾路进行手术干预治疗０Ｉ。术后患者牵引平均时间为４周， 所有患者都接受术后早期功能锻炼 ，以减少并发症的发生。 １．４ 评 定标 准及随访 结 果 ２４例 患者均接 受６个月 ２年的随访 。参 照美 国 矫行外科 研究 院评价髋 关节功 能方法评 定术后患 者的恢复情 况 ，评 定为 优 ｌ６例 ，良４例 ，可４例 。 ２ 讨 论 ２．１ 骨盆髋臼的生物力学特点 正常生理情况下 ，髋关节的负重较大 ，特 别是受到的剪力较大，再加上髋臼的血供较少，因此 ，髋臼较易发生损伤。 骨盆髋臼骨折多为挤压暴力以及间接暴力引起。当人体一侧或双侧股骨大 粗隆受 到外 力时 ，股骨头可 以撞 击髋 臼造 成髋臼 内壁骨 折或髋 臼无移位 性 骨折 。当 人体 处于屈 髋屈 膝位 时 ，突然 受到沿 股骨纵 轴的作 用力 及可造 成 髋臼 的后缘骨 折 。此外 ，如果人 体下 肢处于 内收位时 ，在 突然受 到外力 的情 况下 ，除了可以引发髋臼骨折之外，还容易引发髋关节后脱位。如若受力 时 ，下肢 处于 外展 位 ，则容 易造 成髋 臼顶部 的粉碎 骨折 。 ２．２ 骨盆髋 臼的诊断 传统上 ，骨盆髋臼骨折的诊断主要依赖于Ｘ线片。 — 般可以通过伤髋闭孔斜位 、伤髋前后位以及伤髋髂骨斜位片三个不同体 位 的Ｘ线片 ，对骨 盆的 髋 臼骨 折 加 【 参断 。在Ｘ线 片下 ，髋 臼骨 折 的外形 以 及髋 臼的 移位状 况可 以较为清 晰地显 示 出来 。目前 ，ＣＴ断面扫描 检查 也广 泛地 应用 于骨盆 髋 臼骨 折 的诊断 工作 当中 。同Ｘ线片相 比 ，采 用ＣＴ断面 扫 描检 查可 以更加 清楚地 了解骨 折的性 质、方 向 、程度 和复杂骨 折的形 态 。因
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治疗时程：无合并情况的 CAP患者静脉应 用抗生素2-3天后改为口服，共1-3周；对于心 力衰竭患者，应根据心力衰竭症状的控制情况 决定，一般需要一周左右。医院获得性肺炎静 脉用药 2-3 周，对于金葡萄菌或绿脓杆菌感染， 需静脉用药 3-4 周。用药过程中应注意菌群失 调情况。
二、肾功能不全
（一）肾功能不全与心力衰竭的关系
2．慢性肾功能不全( CRF) CRF最常见的原因 为糖尿病、高血压、肾小球肾炎和多囊肾等 疾病，心血管疾病是需要透析治疗患者最主 要的致病及致死原因，占所有原因的50％。 心血管疾病的常见危险因素如高血压、糖尿 病、吸烟、血脂紊乱及动脉粥样硬化也是肾 功能恶化的危险因子，除外上述常见的危险 因素，肾衰本身亦可加速心血管疾病的发展， 并使心衰预后恶化。在肾功能不全的患者中， 心功能不全是最常见的，在患者有透析指征 前，30％的患者有心力衰竭症状，80％的患 者超声心动图检查异常。
(一)心力衰竭患者出现水肿的机制
水肿是由于有效循环动脉血量 ( ECAV)
与细胞外液关系失衡所致。 ECAV 依赖于全
身钠储备。人体感受 ECAV 的变化通过两组
传入感受器：高压环路压力受体与低压环路
压力受体。
高压环路压力受体可被动脉压力或张力下降所 激活，激活后导致抗利尿因子激活(如肾素血管紧 张素系统、交感神经系统、抗利尿激素、内皮素 及血栓素 A2) ，而低压环路压力受体激活后会导 致利尿因子激活(如心钠素、脑钠素、一氧化氮、 前列腺素、缓激肽及 P 物质筹 ) 。抗利尿因子与利 尿因子之间的平衡保持了正常的循环血量，水肿 患者的高压环路压力受体超过了低压环路压力受 体。
CRF 常伴有高血压、贫血、容量负荷过 重、甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢异常，这 些因素与左室肥厚、左室扩张、心肌纤维化 及血管与心脏瓣膜钙化相关。
(三)心力衰竭合并肾功不全的治疗
改善伴有慢性肾功不全的心力衰竭
患者的预后，应致力于可治疗的因素。
1 ．高血压
良好的血压控制可延缓糖尿
病 及 非 糖 尿 病 肾 病 的 进 程。 首 选 药 物 为
出球小动脉阻力减少导致肾小球囊压下降， GFR下降。同时合用非甾体类抗炎药时，由于抑制
前列环素，削弱肾小球血流自我调节，所以应避
免合用非甾体类抗炎药与 ACEI。同时，应用时注
意监测血钾。在肾功能中度不全（血肌酐＜3-4mg
／dl）时，应用 ACEI仍是指征，而在恶化的 CRF 中应加以小心。
2 ．利尿剂 随着肾功能恶化，对利尿剂 的反应亦下降，将导致体液潴留。口服袢利 尿剂呋塞米 ( 速尿 ) 的最大剂量为 500mg ／ d ， 在液体潴留严重的患者，应更换为静脉利尿 剂或更换为另一种袢利尿剂( lmg布美他尼相 当于40mg速尿)。 3 ．地高辛 可提高心力衰竭患者的运动 耐量及减少再住院率，但排泄受肾功能影响， 应用时应监测血药浓度、血钾浓度及观察中 毒症状。
对于医院获得性肺炎患者，充分的抗生 素治疗更为重要。由于致病菌难以明确，通常 为经验治疗，选择能覆盖绿脓杆菌的单一抗生 素：头孢吡肟(或美罗培南、哌拉西林)；如患 者有金葡萄菌感染的表现，应选用头孢他定 （或环丙沙星、亚胺培南、庆大霉素）；如高 度怀疑为绿脓杆菌感染，应采用联合用药：头 孢吡肟（或美罗培南）加左氧氟沙星（或哌拉 西林、氨曲南、阿米卡星）。
(二)心力衰竭患者肺部感染病原的特点 根据感染途径，可将肺炎分为社区获 得性与医院获得性两种。两者的差别见表 39-1
表39-1
社区获得性与医院获得性肺炎的差别
医院获得性肺炎
住院大于5天发生 临床及胸片表现不典型 可能为单一菌感染 感染细菌为非致病菌 呼吸道分泌物培养不可靠 多为经验治疗
静脉用药时程长,14天
社区获得性肺炎
院外或住院5天内发生* 常有典型的临床及胸片表现 为单一菌感染 感染细菌为致病菌 呼吸道分泌物培养可靠 经验治疗后根据细菌学证据更换 抗生素 静脉用药时程短,2-3天
*住院5天内出现的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致
两种肺炎的常见致病原不同：①社区获得性肺 炎常见的致病原为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 支原体等 (表39—2)。且随患者年龄不同，致病菌 的组成比例有变化，其中老年人最常见的是链球 菌，年轻人最常见的是支原体。在我国， 2001 年 细菌耐药监测协作组对社区呼吸道感染病原菌进 行全国细菌耐药检测，共收到303株病原菌，分布 如下(图39—I)。其中最常见的也是肺炎链球菌与 流感嗜血杆菌。
4 ．饮食疗法 限蛋白（＜ 0.6 克 / 公斤体 重/日）及限盐饮食。
5．其他药物 EPO与磷结合剂、叶酸、维 生素B6与B12的应用。
(四 )肾功能恶化时应用心力衰竭药物的注意 事项 1 ． ACEI ACEI 在降压的同时，具有逆转 左室肥厚、改善左室功能、延缓肾功恶化 及减少糖尿病患者蛋白尿的作用，但应用 时会引起一些临床问题： ACEI 会导致 GFR 急性下降合并血肌酐上升，重度心衰患者 应用后约 15 ％ -30 ％出现血肌酐显著升 高 （＞0．5mg／dl）。
心力衰竭与肺部感染的关系
心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群 中发病率为 1%-2 ％，并随年龄增加发生率提 高，在大于75岁人群中可达 10％。同时，心力 衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死 亡率可达 50 ％，约 l ／ 3 的患者死于合并情况 引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预 后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一 个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有 助于减少心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭 的几种常见合并情况及其处理方法。
心力衰竭患者，无论休息或运动时，由
于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾
血流量减少，这些血流动力学改变又可激活
神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶
化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾
功能。
(二)心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾衰竭的临床类型有急性肾衰竭和 慢性肾衰竭，后者又常因心力衰竭而 急性加重。
（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1．严格限制液入量<1200ml/d；限制盐摄 入量：2g/d。 2 ．袢利尿剂是在重度水肿时有效的利尿 剂，出现利尿剂抵抗时，应改口服利尿剂至静脉 途径，采用剂量加倍的方法，直至其排钠及排尿 作用达到平台期。或更换为另一种袢利尿剂。速 尿的最大日剂量为1g。或给予短效的袢利尿剂静 脉输注（如速尿 20-40mg 静脉推注后， 5-10mg/h 静脉泵入维持）。下表列出几种常用袢利尿剂在 不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-3）。
心力衰竭时， ECAV由于低心排量而减 少。低心排量激活抗利尿因子，导致钠水 潴留增加。增加血容量最初会改善心排出
量及升高血压，但持续容量负荷过重导致
液体至血管间隙，引起外周及肺水肿，净
结果是ECAV减少。
(二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。 心力衰竭出现顽固性水肿的主要原因是 利尿剂抵抗，即在心力衰竭时，利尿剂在肾 小管内的浓度及其利尿作用关系的 S 形曲线 发生右移，最大作用降低（图39-3）。形成 原因：①心功能与肾功能突然下降；②未充 分限制盆摄入量及液入量；③增加血管扩张 剂的剂量，伴或不伴有同时应用利尿剂，导 致血容量明显下降；④低蛋白血症，导致利 尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。
图39-1 我国2001年社区呼吸道感染常见致病菌
②医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓
杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌
及口腔厌氧菌。
对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎
链球菌是最常见的致病菌。
(三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 ．出入量的平衡 在治疗心力衰竭合并 呼吸道感染时存在控制入量与补液间的矛盾， 治疗过程中应注意出入量的平衡，量出为入， 确保痰液容易咳出。 2．心力衰竭患者合并的急性支气管炎和 CAP与无伴发疾病的患者处理原则不同：需积 极处理，伴发支气管炎时在加用抗病毒药物 的同时应给予抗生素；伴发 CAP 时多需住院 治疗。
表39-2
致病菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 口腔厌氧菌 金葡菌 其它革兰氏阴 性杆菌
常见的CAP培养的致病菌
致病菌
呼吸道病毒 军团菌 肺炎衣原体 卡他莫拉菌
所占比例(%)
20-60 3-10 6-1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 3-5 3-10
所占比例(%)
2-15 2-8 5-17 1-3
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ACEI ，因为它对左室肥厚的有效作用及对
心力衰竭的预后改善，同时可减少糖尿病
患者的蛋白尿。已发生肾功不全者，控制
血压在125／75 mmHg。
2 ．糖尿病 对于糖尿病患者，应更严格 地控制血压 ( ＜ 135 ／ 85mmHg ），同时严格控 制血糠 ( HbAlc ＜ 7.0 ％），以减轻对肾功能 及心功能的损害。 3．应用他汀类药物控制升高的 LDL-胆固 醇，不仅可预防心血管疾病，还可同时减慢 肾损害。
1．急性肾衰竭 心力衰竭状态下，最常合并 的急性肾功能不全是肾前性氮质血症。肾灌注 的减少与肾小球滤过率（ GFR ）的减少反射性 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）， 肾小球囊内压的自我调节及肾小管对水钠排泄 的减少，导致心力衰竭恶化。肾前性氮质血症 的诊断可根据化验检查的典型改变：高尿比重、 低尿钠浓度 ( ＜ 20mmol ／ L) 及高尿渗透压 ( ＞ 1.5倍血浆渗透压)。如心力衰竭不能改善，会 导致更多的肾单位受损及最终发生急性肾小管 坏死( ATN)。
肾脏可被看作是循环系统的一个组成部 分。在这个完整的系统里，心血管功能调节和 肾脏功能调节密切相关，肾功能不全和衰竭会 影响心血管功能，常可导致心力衰竭，后者又 进一步损害肾功能。反之，心力衰竭也可影响 肾功能，引起急性或慢性肾衰，进一步导致心 血管情况的恶化。