北京安贞医院借电子病历之手规范医疗行为

北京安贞医院借电子病历之手规范医疗行为电子病历是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等。

电子病历是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录，它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果等，且涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。

目前我国的电子病历研究已开始起步，卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，享有公费医疗的病人在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心、保险机构发生关系，使医疗活动变得方便、快捷、简单。

电子病历不但使病人所用的费用无纸化，而且可保存持卡人的医疗保健档案和终生的个人信息。

可见，电子病历的应用具有良好的发展前景。

北京安贞医院是以心肺血管疾病为特长的大型三级甲等医院。

固定床位958张，日门诊量3000～3500人，2005年住院人数约24000人。

患者平均住院天数11天，心脏内科患者平均住院天数7天，2005年总收入10.4亿元，在北京市医院中名列第三。

据信息中心主任周奕介绍：作为HIS重要组成部分，电子病历的使用已成为一种趋势。

电子病历不仅仅是对病人医疗综合信息的集成，更重要的是其具有再利用性，可成为教学、科学研究的资料。

适应循证医学成为电子病历的必然发展方向，安贞医院要解决的不仅仅是如何将病历电子化，而是如何充分利用好电子病历的问题。

利用电子病历能使医疗系统发生哪些变化，它能否在一定程度上起到规范医疗行为的作用？自主开发务求实效医生起家的信息中心主任周奕，参与了医院信息系统(HIS)的研究开发，对电子病历(EMR)的发展特别关注。

他认为，以往的结构化电子病历为了结构化牺牲了语句的通顺，增加了医生的工作量。

安贞医院信息中心周主任在院领导的支持和HIS公司的配合下，设计开发了适用、高效的结构化多媒体电子病历。

医生使用这个病历写起来很方便，同时又符合卫生部的病历要求，即形成一段完整的文本。

修改后整个病历由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。

所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分简便。

医生在数据模板和界面模板内可以随意插入需要的基本单元和复合单元，在结构化部分之间可以随意添加文字。

可灵活编辑的结构化的电子病历使用起来非常容易。

比如我们描述患者头痛，主诉为：右颞部持续性疼痛半天。

我们可以通过下拉菜单，分别选择“身体部位”为“右颞部”，疼痛性质为“持续性”，疼痛时间为“半天”。

结构化部分可以灵活编辑，这弥补了以往结构化电子病历的缺点。

同时，各种辅助检查结果的报告也不应是一份结论性和数字结果，而应是一种数据量化标准的模式，把文字录入式的描述降到最少。

这样在未来进行医学统计时，通过检索条件的任意组合可查询出我们所需的资料。

如果直接与相应的医学统计软件如EPI、SAS 等关联一起，我们甚至不夸张地说，在一天之内写出一篇高质量的学术论文并非难事。

之所以称为多媒体病历，是因为在远程会诊过程中可以自动录音诊疗过程。

安贞医院还是全国首家通过无线网络可以在电子病历里看心电图的医院。

同时作为2008奥运会媒体定点医院，安贞医院的电子病历的图形支持系统还可以设定为多种语言格式。

新开发的可灵活编辑的结构化的电子病历为规范医疗行为提供了工具。

自我规范高效诊疗医疗行为规范所包括的范围是很广的，从狭义来分析，主要体现在二个方面：一是医疗单位法人主体在实施医疗过程中应遵守的行为规范；二是医务人员个人在行医过程中应遵守的行为规范。

我们先来看看电子病历在规范医生诊疗方面所起的作用。

电子病历系统可以通过方便的编辑工具、典型病历模板，提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来，再也不用每天写个不停。

它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。

到目前为止，安贞医院电子病历使用率达到90%以上，相对手写病历医生们更愿意使用这种省时、高效、高质量的工具。

电子病历的结构化模板根据《诊断学》设计，使病历书写更加标准化、规范化。

现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。

而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。

电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。

电子病历系统可以使用功能强大的查询方法——模糊查询和自定义查询，比如通过姓名、性别、年龄、病历号、病历纸编号等组合来查询病人的病历，便于医生随时使用。

电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录CT、MRI、X线、超声波等影像图片和声像动态等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。

电子病历提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力支持。

电子病历可以辅助临床诊断治疗。

通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施。

它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平，能有效规避医疗风险。

由于电子病历的采用使医院对医疗质量的控制从始末控制转变为全过程质量控制，使得医院医务处可以及时对重要医疗质量的不规范行为及时监督，同时提高了医院的确诊率。

自我提升高效管理电子病历可以帮助管理者完成医疗信息相关的统计。

通过电子病历，管理者可以更加科学地对医护人员的工作量、工作效率和工作质量进行评估，进而更加科学地整合和分配医疗及科研资源，使员工的潜力得到最大程度的发挥。

另外，通过电子病历，管理者可以监督医生的诊疗过程，医生们可能会感到有压力，但从长远来讲，这对医生和医院都有利。

利用电子病历可以提升医院管理水平。

医院管理是一个复杂系统，不仅包括产品供应链管理，人力资源管理，资金流管理，工作质量管理，临床管理等，复杂性要远远超过一般企业的难度。

电子病历在一定程度上可以辅助这些职能更高效的进行。

这对于提高医院的核心竞争力具有重要意义。

电子病历可以实现区域集中病情的监控。

某一种病情的集中出现，如果有电子病历的互联互通，卫生医疗机构就会迅速发现，医院的高层领导能在最短的时间内得到这样的信息，且能与更高一级的卫生主管部门进行直接汇报，及时采取有效措施。

某一区域出现高发性病情，那么集中治疗就显得非常重要。

电子病历分析出的数据，能够形成一定的规律，对以后的疾病控制甚至免疫的研究，都将起到至关重要的作用。

电子病历就像散布在各个角落的传感器，一旦有什么“风吹草动”，卫生部或者中国疾病预防控制中心就可以及时了解情况从而制定出应对措施。

自身规范刻不容缓目前电子病历在规范医疗行为方面能起到的作用还是有限的，要想让它发挥更大的作用，电子病历自身的规范刻不容缓。

首先，应完善电子病历的存储体系及备份方案。

毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。

作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。

而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。

以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。

为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一，对过期病人的病历，实现自动归档;对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具，在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。

其次，用户使用规范化问题。

医生使用电子病历时，为图方便删除部分结构化模板，录入纯文本。

例如安贞医院主诉模板使用率开始只有50%。

除了完成病历的进修或低年资医生缺乏科研意识外，主诉通用模板专业特异性差是更主要的原因，对此信息中心及时做了相应的改进。

例如目前产科的主诉模板为“停经{时间}{时间单位}，见红{时间}{时间单位}”，相比以前，主诉模板使用率明显提高。

虽然类似的改进工作还有很多没有完成，但实践证明“标准化+模糊”的查询方式也足以满足科研需求。

所以，结构化模板要紧密联系科研需求，避免为结构化而结构化。

最后，是电子病历的标准化问题。

虽然我国已制定和颁布了很多与医疗信息有关的标准，但基本上都是针对某一目的开发的，并不能完全覆盖医疗的所有范围，而电子病历则需要覆盖所有卫生专业和学科。

电子病历与纸病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。

引进HL7标准，进行本地化研究，是目前最需要做的工作。

HL7标准是为医疗数据交换设计的，可以用于不同医疗机构之间以及相关机构之间(如医疗保险、药厂等)进行数据交换，基本已经覆盖了所有的医疗过程。

这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

目前，国家卫生部统计信息中心已经开始进行建立全国电子病历的准备工作。

这就意味着，一个人拥有许多不同医院病历本的现象将不复存在。

卫生部统计信息中心主任饶克勤表示，在实现电子病历标准化后，患者到全国任何一家医院就诊，医生都可轻松调出他的病历；当医生开完药后，患者当时就能知道准确的价格，而当患者来到药房时，处方上的所有药品已经配备妥当，不再需要排队等待。

我们期待着在不久的将来电子病历真正意义上在为患者提供更人性化服务的同时，更好地规范医疗行为。