陈建杰从_肥人多痰湿_论治非酒精性脂肪性肝病经验_叶青艳_陈逸云_陈建杰

DOIʒ10．13192/j．issn．1000-1719．2014．01．009陈建杰从“肥人多痰湿”论治非酒精性脂肪性肝病经验叶青艳，陈逸云，指导：陈建杰（上海中医药大学附属曙光医院肝科，上海201203）摘要：陈建杰教授系上海中医药大学附属曙光医院主任医师、博士研究生导师，上海市名中医，陈建杰教授从医30载，擅长中西医结合治疗各种慢性肝病，对非酒精性脂肪性肝病的诊治有独到见解。

陈师博古通今，从中医经典理论中提取精华，结合现代体质学说，对肥胖引起的非酒精性脂肪性肝病提出几点粗浅的看法，以体现中医学“治病求本”“因人治宜”的特色。

关键词：非酒精性脂肪肝；痰湿；肥胖；陈建杰；名医经验中图分类号：Ｒ575．5文献标志码：A 文章编号：1000-1719（2014）01-0026-03Experience of Professor CHEN Jianjie's Experience on Using Theory ofObesity Phlegm and Dampness of TCM in Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver DiseaseYE Qingyan ，CHEN Yiyun ，Advisor ：CHEN Jianjie（Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM ，Shanghai 201203，China ）Abstract ：Professor CHEN Jianjie is the chief physician ，PhD supervisor of Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai Univer-sity of TCM．He is also the famous doctor on TCM in Shanghai．After 30years'work in clinic ，Professor CHEN specializes in thetherapy of various chronic liver diseases ，especially in non-alcohol fatty liver disease．Combined TCM classical theory with the con-stitution theory ，Professor CHEN presents a few opinions about the non-alcohol fatty liver disease caused by fatty which reflects the TCM treatment characteristics-searching for the primary cause of disease as well as treatment chosen according to the variability ofan individual condition．Key words ：non-alcoholic fatty liver disease ；phlegm and dampness ；obesity ；CHEN Jianjie ；experience of famous doctor ofTCM收稿日期：2013－07－05基金项目：国家中医药管理局中医药重点学科（中国传染病学科）（2010）；陈建杰上海市名中医工作室（ZYSNXD －CC －MZY003）作者简介：叶青艳（1987－），女，上海人，2012级博士研究生，研究方向：中医肝病。

通讯作者：陈建杰（1952－），男，广东番禺人，主任医师，博士研究生导师，研究方向：慢性肝病的中西医结合治疗。

非酒精性脂肪性肝病（non －alcoholic fatte liver disease ，NAFLD ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，其肝组织学上以大泡性肝脂肪性变为主要特征的临床病理综合征，现已成为我国常见的慢性肝病之一。

近年上海市成年人脂肪肝患病率为17%，其中肥胖症与脂肪肝的关联远远超过酒精滥用，接近90%的脂肪肝是由肥胖和代谢紊乱所致［1］。

前瞻性研究显示，15% 20%NAFLD 可进展为肝硬化，严重危害人类健康。

目前对其发病机制尚未明确，主要认为NAFLD 常与代谢综合征相伴。

西医治疗主要从改善生活方式、控制体重、使用血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）和他汀类药物，以降低血压、防治糖脂代谢紊乱和动脉硬化及保肝抗炎治疗，而无直接改善肝脏组织学的作用［2］。

导师陈建杰教授长期从事肝胆疾病的研究与临床治疗，在中医药治疗脂肪性肝病方面积累了丰富的临床经验，陈师对非酒精性脂肪性肝病的病因病机及治疗用药具有独特的见解，临床疗效显著。

笔者有幸随师学习，聆听教导，现将导师经验整理总结如下。

1本病病因多为进食肥甘中医学并无相对应的病名，据其临床表现可归属于“胁痛”“肝着”“肥气”“湿阻”“痰饮”“积聚”等范畴。

陈师认为，NAFLD 的病因或因过食膏粱厚味、肥甘之品；或因郁结，情志失调；或因养尊处优、过度安逸，归纳而言主要与饮食、劳逸及精神因素密切相关，其中尤以过食肥甘，过度肥胖所占比例最高。

这与许雪荷等［3］系统总结了近10年来关于中医药治疗NAFLD 的文献后所得出的结论，即非酒精性脂肪肝主要由于饮食失节，情志失调，劳逸失度以及他病迁延引起痰湿浊瘀内停所致的结论基本一致。

2痰湿是非酒精性脂肪性肝病的重要病机2.1何为痰湿痰湿之名初见于《杂病源流犀烛·痰饮源流》，又名痰浊、湿痰。

其性黏滞重浊，随气流行，无处不到，阻碍气血流通。

中医基础理论认为，痰湿是各种因素导致人体津液代谢障碍所形成的病理产物，同时痰湿又反过来变成致病的病邪。

陈师在长期临床治疗脂肪肝过程中认为，高血脂乃血中之痰浊、痰湿，停于肝脏而形成脂肪肝。

2.2肥胖与痰湿的关系肥胖之名自古有之，《灵枢·卫气失常》即把肥胖人分为膏型、脂型、肉型。

现代中医将肥胖定义为因嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚，导致形体发胖，超乎常人，并伴困倦乏力等为主要表现的形体疾病［4］。

朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”的观点。

叶天士指出：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”，进一步阐明肥胖之人的病理属性是本虚标实，以气虚阳虚为本，多痰多湿为标。

陈修园有云：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。

”《张聿青医案》更是明确指出：“形体丰者多湿多痰”。

王琦教授［5］长期从事体质学说的研究，认为形体肥胖之人体质类型多偏于痰湿质。

孟萍等［6］通过对抚州市2000名居民体质情况的调查发现，NAFLD患者中痰湿体质所占的比例最高。

以上均说明了饮食因素所导致的痰湿内生是NAFLD发病的主要因素，肥胖是形成痰湿的基础，同时痰湿又能反过来作用于机体，加重肥胖的形成，与临床大部分脂肪肝患者的情况相似。

2.3痰湿形成非酒精性脂肪性肝病的机制要点目前已明确，非酒精性脂肪肝患者多伴有其他代谢异常疾病，其主要组成成分为肥胖症，尤其是中心性肥胖、2型糖尿病、血脂异常等，均与肥胖高度相关。

陈师认为非酒精性脂肪肝的病机要点在于饮食油腻肥甘之品，助生痰湿，或脾虚失运，痰湿内生，致肝失疏泄、脾失健运，继而水湿内停，痰凝气滞，血行不畅，瘀血阻滞，最终形成湿浊痰瘀互结，而其中痰湿最早出现，是本病发生发展的关键。

其所形成的病证又有虚实两端或虚实夹杂，起病之初，多见形体丰腴，痰湿壅盛之实证，渐致气血诸邪互结胁下，久则日久耗伤正气，致肝脾肾三脏受损而成积聚、鼓胀重症。

故而在本病的发展过程中痰湿贯穿始终，或夹热、夹瘀、夹虚。

因此陈师认为在这个过程中，若能抓住痰湿这一中心环节加以施治，则有可能使疾病趋于好转，甚或在脂肪肝形成之初防微杜渐。

3治疗3.1健康宣教目前临床医师对于患者的指导不足，健康宣教的重要性还未被充分认识。

陈师认为非酒精性脂肪性肝病的治疗难点在于患者对病情发展的严重程度认识不够，依从性不高，往往导致病情容易反复。

陈师临床通过宣教引导患者重视疾病，通过减少高热量食物摄入、改变饮食结构，改变长期坐姿、适量运动，从而控制体重，尤其是减少腹部脂肪堆积，去除痰湿形成之外因，提高脂肪肝的治愈率，降低复发率。

合理饮食是其中重要的环节。

患者应避免进食高脂肪和高胆固醇食物，如动物内脏、蛋黄、肥肉等，禁饮含有乙醇的饮料，减少食用薯片、奶茶、冰激凌、蛋糕等，宜多食豆制品、果蔬等。

3.2治病求本，从脾论治本病病位在肝，而病实源于脾。

盖脾主运化，具有消化饮食，化生、吸收和转输水谷精微的生理功能，若饮食不节，过食肥甘厚味及酒类，损伤脾胃，健运失职，饮食水谷不能化为气血而为痰为浊。

脾为后天之本，脾主运化水湿，“诸湿肿满，皆属于脾”，病理上“见肝之病，知肝传脾”，肝失疏泄，则脾失健运，易致湿浊内生。

故陈师认为本病的治疗要抓住痰湿这一主要病理基础，而化痰祛湿又主要从脾论治，治法上多运用健脾化湿，选用白术、薏苡仁、茯苓等。

佐以芳香化浊之品，如苍术、厚朴、砂仁、豆蔻等，可防滋腻、护脾胃、助运化。

3.3注重辨证加减辨证是中医治疗疾病的基本原则，也是中医“因人制宜”的重要体现，陈师在临床中强调“有是证，用是药”，兼见肝区刺痛者加延胡索、泽兰、青皮理气活血止痛；口干渴，舌红少津者加石斛、生地滋阴生津；湿热偏重者加黄芩、栀子清热化湿；伴有头晕、耳鸣、腰酸无力者加山茱萸、枸杞子、杜仲补肾强腰。

在临床运用中屡获佳效。

3.4结合现代药理，经验用药陈师临床用药在强调中医辨证论治的同时，还善于根据现代药理研究成果运用中药，并在长期的临床实践中积累了丰富的经验，临床多选用荷叶、白菊花、决明子等。

现代药理研究［7］表明，赤芍、决明子、五味子、山豆根、泽泻、荷叶、茵陈等在减肥、调脂、抗氧化应激及脂质过氧化等方面均显示出优越性。

3.5病案举例王某，女，58岁，退休，2011年11月初诊。

患者体检发现非酒精性脂肪性肝病史10年余，近2个月来易疲乏，精神不振，偶有肝区不适而就诊。

初诊：患者易感劳累，肝区偶有隐痛，胃纳可，大便偏秘，每2 3日一行，溲色略黄，夜寐安，苔薄白腻舌质偏红，脉弦滑。

查体：体型偏胖，神清气平，巩膜、全身皮肤无黄染，肝区无叩痛，Murphy征（－），双下肢无水肿。

（辅检2011年10月25日）肝功能：ALT96U/L，AST88U/L，TBil27.9mmol/L，IBil19.6mmol/L，A/G 48.23/29.6。

血脂：TC 5.53mmol/L，TG 3.03 mmol/L。