心理疗法手册

心理疗法内容细目第一节精神分析疗法基本理念自由联想梦的分析移情作用新精神分析疗法分析疗法的评估第二节行为疗法基本理念系统减敏法泛滥法嫌恶疗法选择性强化示范疗法自我调节与精神分析比较第三节认知疗法自动思维贝克的认知疗法艾利斯的理情疗法认知行为疗法对认知行为疗法的批判第四节人本取向疗法基本理念同理心热诚、关怀、真实对人本疗法的批判第五節存在疗法基本理念治疗目标意义疗法生命的意义生命意义的体验矛盾意向技巧第六节完形疗法基本理念空椅子技巧梦的涵义主动的自我第七节森田疗法神经质生死的冲突疗法的实施第八节团体疗法团体的组成婚姻疗法家庭疗法第九节共同运作因素信任关系支持关系减敏作用强化与消弱领悟的作用第十节心理疗法的评估评估方法疗效评估疗法比较衰退效应第十一节生物医学的疗法抗精神病药剂抗抑郁药剂抗焦虑药剂电抽搐疗法心理外科心理障碍的观点影响了治疗方法，认为童年经验形成抑郁的，会探讨患者早期经验和潜意识的历程。

认为欠缺社交技巧导致抑郁的，会训练患者学习建立人际关系。

理论基础不同，疗法所关注的焦点就有差别，有的强调领悟，有的注重行为。

目标大致上都是协助患者减除情绪困扰，理性的面对对现实生活。

第一节精神分析疗法基本理念精神分析的内心动力观认为，性和攻击的欲望，可能导致本我、自我、超我的冲突，产生焦虑。

心理症状是童年的后遗经验，例如对狭小空间的恐惧，是对亲密需要、性需要感到害怕，转移到对狭小空间产生恐惧。

父母的便溺训练过份严厉，儿童排泄冲动或攻击本能受阻抑，也可转型为洁癖。

患者采用自御机制减除焦虑和愧疚感，却扭曲了现实，愈陷愈深而出现各种心理症状（见18-1图）。

18-1图：精神分析学认为心理症状形成的过程精神分析治疗对象主要是恐惧症、惊恐症、强迫症、转换症的患者。

通过自由联想、梦的分析、移情作用的诠释等，让患者潜意识的欲望和冲动，浮现在意识层面，对潜意识的矛盾有所领悟，从而消除潜抑的心理冲突，全面改变人格，在治疗过程中重新成长。

自由联想鼓励患者述说任何浮现在意识的意念，不加修饰，不考虑逻辑，也不理会思维和问题的相关性。

借着自由联想，表达潜抑的情绪，起宣泄作用。

患者有时脑海一片空白，无法回忆事件细节，又或者不愿意讨论某些问题，都可能是潜意识的抗拒作用，治疗师必须令患者领悟这种回避倾向，消解不安情绪。

梦的分析弗洛伊德相信梦反映潜意识的欲望、冲突、焦虑等。

让患者述说梦境，分析梦境的隐性内容，并且通过对梦境的自由联想，令患者领悟梦境的象征意义，了解潜抑的心理冲突。

移情作用患者有时会把治疗师认同为过去情绪冲突中的重要人物（例如父母、爱人），把对父母或爱人的情感，转移到治疗师身上，称移情作用。

转移的大多是爱恨交加的矛盾情绪。

精神分析通过解说，帮助患者领悟移情与早期经验的关系，了解人际的情绪冲突。

治疗师也可能对生命中重要人物的感情，转移到患者身上，称为反移情作用，可妨害治疗过程。

治疗师必须本着专业的精神，照顾患者，避免个人感情介入，影响治疗关系。

新精神分析疗法传统精神分析是漫长而且昂贵的心理疗法，不是人人能负担得起的。

而急性抑郁、焦虑、精神病患者，需要实时减除困扰，也不能接受这种缺乏结构性的分析疗法。

现代的精神分析疗法较有结构，疗程较短，关注患者当前人际问题与精神困扰的关系，又称人际心理疗法。

人际疗法直接提出相关话题，而不任由患者自由联想。

人际疗法也关注潜意识的焦虑和恐惧，认为对潜意识的矛盾有所领悟，是克服精神困扰的充份条件。

短期结构性的分析疗法对抑郁、焦虑、进食障碍等，都有显着的疗效。

分析疗法的评估传统精神分析评估的标准（例如潜抑的解除）不易确定，缺乏客观的评估工具。

精神分析认为患者能领悟生活经历与心理症状的关系，以及童年恋母或恋父情结如何导致症状，就可克服心理障碍。

而人际疗法令患者领悟的，是人际关系与症状的关系。

所谓领悟，似乎只是患者在学习治疗师的理论体系，沿着治疗师的理论体系去思想，去生活而己。

行为是多因素决定的，对行为有所领悟，不一定就能改变行为，例如即使对滥用药物的原因有所领悟，也不一定就能戒除毒瘾。

因为精神分析疗法强调理性思维和语言沟通，对严重的心理障碍（如精神分裂症）的疗效甚低，对教育程度不高的低下阶层，也未必适合。

治疗师和患者的人格特征都有极大的个别差异，神经症的性质和严重性也不尽相同，这是评估精神分析疗法困难的地方。

第二节行为疗法基本理念心理症状是通过经典条件作用、操作条件作用、观察学习而习得的。

情绪困扰可能因正性强化不足，奖励（强化物）缺失，或者不能控制奖励的出现而造成的。

心理症状既然通过学习形成，也可通过学习减除，并且学习有效的应对方式。

治疗的目的在于改变特定情境中不适应的行为，不在于人格的全面改变，以下行为疗法是常用的技巧。

系统脱敏法系统脱敏法的理念认为人不能同时做两个互不兼容的反应，不可能很轻松同时又很紧张。

因此，可利用松弛抗衡焦虑，又称对抗条件作用，分三个步骤进行：1.建立焦虑层次列表：把产生焦虑或恐惧的情境，由低焦虑至高焦虑按层次列表。

2.放松训练：通过肌肉的紧张和松弛，体会两者的分别，并学习进入松弛状态。

由松弛脸部、颈部、四肢等，进而掌握全身的松弛。

3.放松抗衡焦虑：让患者保持松弛状态，想象引发焦虑的情境，先从最低焦虑的情境开始，当想象该情境不再焦虑时，才进行第二层次焦虑情境的脱敏，直至想象最高层次的焦虑情境也不感到焦虑，脱敏疗法才算成功完成。

以直接面对真实的焦虑情境，代替想象焦虑情境，效果更好。

除了对抗条件作用，系统脱敏也可通过消弱进行，让患者想象或面对由低至高的焦虑情境，直至焦虑消除。

这就是只呈现CS，不呈现UCS的过程，松弛训练并不是必要的。

冲击法冲击法又称泛滥法，是治疗恐惧症最有效的方法。

基本程序是让患者直接面对焦虑最高的情境，直至焦虑减除，放松训练并非必要。

但若能先掌握放松技巧，可增加面对恐惧的信心。

冲击法可能带来极大的情绪振荡，必须先详细解释并确保患者能面对才进行治疗。

因为恐惧有场景依存的现象，在不同场景进行冲击疗法，可促进泛化作用，增进疗效（Vansteenwegen et al., 2007）。

「面对与防止反应法」是治疗强迫症最有效的疗法，与泛滥法近似。

让患者面对引发强迫症的情境（例如弄脏双手），防止采取任何强迫行为（洗手），密集的疗程，能更有效的缓解强迫症状（Kendall et al., 2008）。

嫌恶疗法安排嫌恶刺激（例如电击）依随不合适行为（例如吸烟），又例如喝酒时服用催吐剂，以建立喝酒和呕吐（嫌恶）的依随关系，从而达到戒除烟酒的目的，这是经典条件作用的应用。

此法并不常用，通常是其他疗法都没有效果时的最后办法。

选择性强化这是应用操作条件作用，建立合适行为的方法。

强化物可用豆粒或星号代替。

累积一定数量的豆粒或星号可换取礼物（海报、杂志）或参加特别活动。

强化合适行为和消弱不合适行为可同时进行。

例如小孩大声呼叫时，不予理会，有礼貌则予以奖励。

精神病院在病房实施的代币管制（又称标记奖励），以筹码作为奖励，建立合适行为。

累积的筹码可作为硬币换取各种物品或参加特别活动。

通过代币管制，让病人学习合适的社会行为，改善日常生活。

示范疗法示范疗法是通过观察和模仿，学习合适行为。

通过现场或录相观察示范者如何逐步克服焦虑，或者如何在社交情境中表达和应对，从而减除焦虑，学习社交技巧。

行为演练（或称角色扮演）是社交技巧训练常用的方法。

治疗师与当事人扮演不同的角色，一同练习学得的行为，务求在实际情境中应用自如。

无论采用哪一种形式的行为疗法，都可采用下述的措施确保疗效持久：1.部份强化的运用：治疗起始的阶段可用连续强化，之后可逐渐改用部份强化，采用较自然的社会强化媒介（例如口头称赞），又或者通过自我评估，自我激励，达到自我强化，抗拒消弱的目的。

2.症状强化的减除：因心理问题衍生的活动（例如得到特别呵护，工作量减少），可强化症状，必须减除。

3.疗效的自我归因：对于患者取得的进展，归诸患者努力的成果，提高患者自我效能感。

4.技巧的练习应用：在实际生活环境应用学得的技巧。

通过自我强化作用，脱离对治疗师的依赖。

自我调节自我调节是行为「自疗法」，也是确保持久疗效的方法。

由患者监控行为并加以调节，详细记录相关行为出现的次数，并且通过自我奖励、自我惩罚、控制刺激情境等途径，建立新的行为模式，消弱不合适的行为。

18-1表是利用自我调节控制体重的例子。

18-1表：「减肥」计划的自我调节自我监控：1.记下每日的食量、进食时间和进食情境，辨别引起进食动机的情境以及增加进食的情况。

2. 定下每周减轻体重的目标，记下每日的体重，并以图标标明进度。

控制刺激情境：1. 只在特定的时间、地点、餐桌进食2. 进食时，不做其他活动（如阅读、看电视）3. 只存放限量食物4. 饱食后才购买预定的食物改变进食习惯：1. 慢慢进食，留心注意食物的质素2. 完全咀嚼和吞咽后，才进食一口3. 暂时放下碗筷，片刻后再继续进食建立不兼容习惯：若在规定进食的时间之外想进食，马上从事替代活动（例如出外散步给朋友打电话，评估进度，听音乐等）自我赏罚：1. 成功维持体重则给自己买一份礼物，安排喜爱的活动奖励自己2. 若禁不住多食，看看肥胖时的照片，设想肥胖的种种不便，肥胖可能引发的种种疾病，也可设想维持标准体重的种种好处自我控制也是通过环境条件的布署，达到自我治疗的目的。

自我控制可用嫌恶疗法的方式进行，例如针对不合适行为，想象种种不良后果和伤害，或想象被人发觉后的难堪感觉。

当然更可想象合适行为带来的种种好处以强化行为，为自己订立行为合约（例如：每日跑步运动半小时才上班工作），这种自我约束是意志的抉择，靠自己的努力完成的。

与精神分析的比较行为疗法和精神分析疗法对基本人性、正常人格发展、治疗目标和重点等都有不同的看法，因此在治疗的方法上就有很大的差距（见18-2表）。

18-2表：精神分析与行为疗法的比较精神分析行为疗法人性性和攻击是基本动机，满足的方式与现实社会发生冲突。

人有学习能力，人类和动物的学习原理基本相同。

人格发展化解心理冲突，通过认同作用，加强自我控制能力，逐渐形成。

通过赏罚和强化作用，模仿学习历程形成。

治疗目标通过领悟，化解潜意识冲突理性处理情绪问题。

消弱症状，学习应对技巧领悟并非必要。

心理范畴动机、感受、幻想、梦境，关注潜意识。

行为、学习历程、可观察的情绪和反应、不关注潜意识。

时间取向发掘及解说过去的心理冲突及潜抑的情绪。

分析症状学得的过程，处理当前的问题。

治疗师角色发掘冲突和抗拒的根源，促进移情作用。

教导消弱程序及建立合适行为安排强化的媒介。

Langer和Abelson（1974）曾邀请行为治疗师和精神分析治疗师观看一位年轻人接受访谈的录相带，治疗师得知受访者身份是病患或求职者，观看录相带后评定受访者的适应水平。