经食管超声心动图检查知情同意书

经食管超声心动图（TEE）检查同意书

姓名性别：年龄：病历号：科别：床号：初步诊断：

拟检查名称：食管内超声心动图检查

根据患者目前的病情，需进行食管内超声心动图检查。

食管内超声心动图检查属一种介入性超声检查，经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情及个体差异、现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。经治医师已充分向患者（患者近亲属或代理人）交代，在检查前再次告知检查中和检查后可能出现下列情况：

1.恶心、呕吐；

2.气道刺激症状；

3.咽喉部及食管出血；

4.心律失常；

5.其它意外情况；

6.经过本次检查仍然不能明确诊断。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍有可能产生不良后果。是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：

年月日

本人系患者（患者近亲属或代理人）。

患者因病，需行上述治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查。本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。（签署意见）：

患者签名：患者近亲属签名：（注明与病人的关系）

年月日

此协议有效期只限本次检查期间。