new人工心脏起搏器植入术知情同意书
心脏起搏器植入手术知情同意书
心脏起搏器植入手术知情同意书背景心脏起搏器植入手术是一种常见的治疗心脏病的方法，通过植入起搏器来帮助控制心脏节律，改善心脏功能。
在进行该手术前，医生需要向患者充分解释手术的目的、过程、风险以及术后护理等内容，确保患者对手术有全面的了解并能够做出知情同意。
手术目的心脏起搏器植入手术旨在治疗心律失常、心脏传导阻滞等疾病，帮助恢复正常的心脏节律，提高心脏功能，减少症状和风险。
手术过程心脏起搏器植入手术一般分为以下几个步骤：1. 术前准备：包括检查患者的身体情况、心脏功能评估以及血液检测等。
2. 局麻：在手术区域进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 切口：医生会在胸部麻醉区域进行手术切口，以便插入起搏器导线和植入器。
4. 插入导线：医生会通过血管将起搏器导线引入心脏，并定位在适当的位置。
5. 植入器植入：医生将起搏器植入器插入切口，并将起搏器与导线连接。
6. 测试和调试：医生会进行起搏器的测试和调试，以确保其正常工作。
7. 缝合切口：手术结束后，医生会缝合手术切口，完成手术。
风险和并发症尽管心脏起搏器植入手术在大多数情况下是安全的，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血：手术过程中可能会出现局部或全身性出血。
- 漏气：手术过程中可能会导致肺部气胸。
- 心脏穿孔：在插入导线过程中，可能会发生心脏穿孔，需要立即处理。
- 起搏器失灵：起搏器可能会出现失灵，需要进一步修复或更换。
术后护理术后，患者需要注意以下事项：1. 定期复诊：根据医生的建议进行定期复诊，以监测起搏器的功能。
2. 注意感染：保持手术切口干燥、清洁，并根据医生建议更换敷料。
3. 避免剧烈运动：术后一段时间内避免剧烈运动，以免影响起搏器的正常工作。
4. 一般注意事项：遵循医生的建议，保持良好的生活方式和心理状态，定期检查心脏。
同意声明我已充分了解心脏起搏器植入手术的目的、过程、风险和术后护理，并经过医生的解释和讨论，现已清楚地理解并同意接受该手术。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
植入性医疗器械使用同意书(随病例)
植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。
5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。
准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。
5.其他视具体情况做相应处理。
医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。
心脏移植的知情同意书
心脏移植的知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您对XXX心脏移植中心的信任与支持。
在此，我们向您介绍关于心脏移植手术的相关信息，请您仔细阅读，并在充分了解后填写此知情同意书。
一、患者基本信息- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号：XXX- 病历号：XXX二、病情介绍根据我们的诊断，患者患有严重的心脏疾病，目前的治疗手段已无法有效缓解病情。
为了挽救患者的生命，我们建议进行心脏移植手术。
三、心脏移植手术介绍1. 手术风险：心脏移植手术存在一定的风险，包括排斥反应、感染、手术并发症等。
虽然医生会竭尽所能降低风险，但无法保证手术完全成功。
2. 手术过程：心脏移植手术通常分为获取供心、移植心脏和术后康复三个阶段。
具体手术方案将根据患者的具体病情制定。
3. 术后康复：术后患者需接受免疫抑制治疗，以降低排斥反应的风险。
同时，患者需定期复查，医生将根据患者的康复情况调整治疗方案。
四、知情同意1. 我们已向患者/法定监护人详细介绍了心脏移植手术的相关信息，包括手术风险、手术过程和术后康复等。
2. 患者/法定监护人已充分了解并同意进行心脏移植手术。
3. 患者/法定监护人承诺积极配合医生的治疗，并按照医嘱进行术后康复。
五、法律责任1. 医生将尽最大努力为患者提供医疗服务，但无法保证手术完全成功。
2. 患者/法定监护人已了解并同意承担手术过程中的风险和责任。
3. 患者/法定监护人同意遵守医院的规章制度，如有违反，愿意承担相应的法律责任。
六、其他1. 患者/法定监护人同意授权医院使用患者的个人信息进行相关的医疗活动。
2. 患者/法定监护人同意医院的医疗团队根据患者的病情调整治疗方案。
3. 患者/法定监护人同意在术后定期复查，并按照医嘱进行康复治疗。
请您在充分了解上述内容后，签字确认。
患者/法定监护人签名：_________________ 日期：________________医生签名：_________________ 日期：________________备注：此知情同意书一式两份，患者/法定监护人和医院各执一份。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
临时起搏器置入术知情同意书
患者及授权家属意见：
1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。
2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
3. 确认手术部位为：
患者签名: 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关器置入术谈话记录
患者姓名
性别
年龄
入院初步诊断：
手术方式： 临时起搏器置入术
麻醉方式：
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症(1) 严重心律失常，心源性猝死(2) 气胸、胸腔积液(3) 肺栓塞及其他血管栓塞(4) 外周血管损伤、血栓形成导致外科手术(5) 出血
(6) 感染(全身或局部)(7) 伤口愈合不佳(8) 电极微脱位(9) 心肌应激性不良，手术失败谈话医生签名：手术医生签名：
留置心脏起搏器知情同意书
留置心脏起搏器知情同意书本文档旨在向您提供关于留置心脏起搏器手术的相关信息，并征求您的同意。
在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容。
背景留置心脏起搏器手术是一种用于治疗心脏节律不齐的常见介入性治疗方法。
在该手术中，医生会将一个小型电子装置植入您的胸腔，在必要时通过释放电脉冲来规范您的心脏节律。
手术过程留置心脏起搏器手术通常分为以下步骤：1. 麻醉：在手术开始前，医生会对您进行局部麻醉或全身麻醉，以确保您手术过程中无痛感。
2. 切口：医生会在胸腔区域做一个小切口，以便留置起搏器。
3. 植入：医生会将起搏器通过切口植入您的胸腔，并将电极线连接到您的心脏。
4. 测试和调整：医生会对起搏器进行测试和调整，以确保其正常工作，并根据您的具体情况进行个性化调整。
5. 缝合和恢复：手术完成后，医生会缝合切口，并监测您的恢复情况。
风险和并发症留置心脏起搏器手术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：1. 出血和感染：手术可能引起局部出血和感染，但这些情况的发生率很低。
2. 电极线错位：电极线可能会在手术后移位，需要进一步手术进行调整。
3. 心脏损伤：手术期间有可能对心脏造成损伤。
4. 过敏反应：部分患者可能对手术所用的设备材料产生过敏反应。
请您知晓，这些风险和并发症的发生率较低，但仍需要您同意接受手术。
同意书在签署本同意书之前，请您确保已经了解上述内容，并提出您可能有的疑虑和问题。
我们将尽最大努力为您提供详尽的解答和帮助。
我确认我已经理解并同意接受留置心脏起搏器手术，并知晓相关的风险和并发症。
签名：___________________日期：___________________。
心脏起搏器植入知情同意书
1）血管夹层、穿孔、闭塞；2）心脏穿孔及急性心包填塞；3）气胸、液气胸、血气胸；4）严重心律失常（室速、心脏骤停）；5）局部血肿或全身出血；6）局部或全身性感染；7）起搏电极导线断裂或脱落需重新置入更换；8）手术不成功需紧急外科手术；9）其它。
四、患者方意见：以上所涉及的并发症及后果已基本说明，对医生的告知表示完全理解，并根据自己的经济情况及病情，同意安装（单腔、双腔、三腔）起搏器。经慎重考虑，如患者同意做此手术，并愿意承担风险，请签署意见为证。
XXXX医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
一、临床诊断：
二、起搏器类型：起搏器分为单腔、双腔、三腔三种类型。其中三腔起搏器又称为抗心衰起搏器。医师根据每个病人的病情、经济情况选择不同类型的起搏器。绝大多数病人适合植入有频率适应性功能的双腔起搏器。因为此类起搏器的工作方式与正常心脏的活动最接近，但价格相对较贵。使用寿命为6年左右，单腔起搏器价格便宜，其中AAI型起搏器属于生理性起搏，但有可能进展为房室传导阻滞而引起心率慢，VVI型起搏器属于非生理性起搏。可能会出现起搏器综合征症状，如头昏不适。其使用寿命为8年左右，三腔起搏器又称为抗心衰起搏器（CRT）。适合于那些晚期心衰、药物治疗效果不好的患者，但价格贵。其使用寿命为4年左右。
ห้องสมุดไป่ตู้五、医师签名：
年月日
六、患者/委托代理人签名：
年月日
七、家庭地址联系电话
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永久人工心脏起搏器植入术知情同意书
住院号：
姓名_________ 性别______ 出生_______年_____月____日年龄______ 婚姻_______ 职业_________________工作单位
1.病历摘要
2.心电图电生理检情况
3.临床诊断
4.安置心脏起搏适应症的依据
5.人工心脏起搏器植入术与患者或家属谈话内容及签名
该患者经过临床和实验室的各项检查和专业会诊讨论，认为该患者具有植入人工心脏起搏器适应征。
将对提高患者的生活质量，改善相关临床症状，保证其生命安全，延长寿命，有极大的意义。
但该手术只能解决心率慢的问题，无助于心脏其他病变。
我科对该项技术的掌握是成熟的，积累了成功的经验，但是可能有下列并发症和意外，务必请家属理解，如同意该项手术请签名。
可能的并发症与意外：1.麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停；2.出血；术中损伤心脏、血管引起大出血；术中损伤周围脏器，如动脉、肺、胸导管等；3.感染；4.电极脱位，有时需重新手术；5.心肌穿孔； 6.起搏阈值增高；7.感知功能不良；8.皮肤坏死；9.
局部肌肉跳动；10.电极断裂；11.起搏器故障。
如在有限担保期（保险期）内出现起搏器功能障碍，且确系起搏器质量问题（不包括电极问题），我院负责与销售部联系，其将给予相当于原植入起搏器购买价的信用额（但不可超过更换起搏器的购买价），供病人以后购买其同类起搏器抵用，除此外所涉医疗费用及其它费用由患者自己负担；11.
起搏综合症；12.恶性心侓失常；13.术中仍有可能发生心绞痛、心肌梗塞、III度A VB、心室停搏、猝死；14.导管断裂心内；15.双腔起搏器植入过程中，因心房电极不能有效植入而仅植入心室电极；16.常规电极不能有效植入而改为螺旋电极植入；17.需外科紧急处理；18.其它不可预知情况。
根据病情判断，起搏器类型选择推荐：首选；次选
患者或家属选择起搏器类型：
患者或委托人签字
谈话者__________________ 记录时间。