糖尿病高脂血症高血压药历
(完整word版)糖尿病高脂血症高血压药历
药历首页********* 建立日期：2011年10月11日建立人：***降糖药给药方案及血糖监测表：日期给药方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2am10.11 诺和锐晚6U，优泌林N 12U 10pm ih 14.9 11.7 10.9 12.8 9.29.7 12.4 19.9 15.4 13.1 17 18.3 10.510.12 诺和锐8u-3u-7u三餐前5分，优泌林N12U 10pm ih，格华止0-0-0.5# po9.2 14.7 14.7 11.8 9.8 15.3 13.8 9.210.13 诺和锐12u-5u-8u三餐前5分，优泌林N10U 10pm ih，格华止0-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.14 诺和锐13u-4u-10u三餐前5分，优泌林N 9U 10pm ih，9.4 13.4 10.4 15.4 17.4 16.4 10.6 5.8格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po9.1 9.7 6.9 15.3 16 13.9 11.2 7.310.15 诺和锐16u-4u-11u,来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po7.5 7.6 6.2 12.7 12.2 19.4 13.8 910.16 诺和锐13u-6u-10u, 来得时14U 10pm ih，格华止0.5-0-1#，8.2 16.1 17.2 18.9 9.3 9.3 8.1 9.110.17 诺和锐13u-8u-11u, 来得时13U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.9 12.1 9.1 14.4 10.3 11.9 10.5 7.410.18 诺和锐16u-8u-13u, 来得时15U 10pm ih，格华止0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po9.7 13.2 9.2 12.6 8.6 9.3 9.9 8.710.19 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止1-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.20 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止7.7 8.2 4.9 9.6 9.7 8.3 6.3 7.81-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po10.21 今日出院7.68。
一例高血压患者的药历
药历建立日期：xxx患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁民族：汉职业：退休主诉：血压升高5月余。
现病史：患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。
近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。
入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。
望、闻、切诊：望诊：望神：神志清楚，表情正常；望色：慢性病面容；望形：发育正常、体型匀称、营养中等；望态：自动体位，步入病房。
闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。
舌象情况：舌红，苔黄。
切诊：脉弦数。
体格检查：T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。
双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。
耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。
眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
鼻部：鼻部无出血，无流涕。
口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。
甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。
胸部：胸廓无畸形。
肺部：视诊：呼吸运动正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：清音，肺下界正常。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心部:视诊：心尖搏动正常，无剑突下搏动，心尖搏动位置正常。
教学药历(翁幼武)-湘雅
首页病案单姓名※※※※病室3W-2 床号18 住院号次597671出院小结（对整个药物治疗过程回顾性分析与总结）：患者头晕入院，诊断：T2DM（糖尿病视网膜病变、高血压病3级、极高危，肥胖症。
随机血糖17.6mmol/L，肝功：球蛋白30.4g/L↑，血脂：TG1.74mmol/L↑，GHOL6.21mmol/L ↑，LDL-CH3.7mmol/L↑，ECG示窦性心律、中轴左偏，B超示脂肪肝声像，胆囊结石，BMD 示低骨量；眼科检查示：高血压性视网膜病变，老年白内障，屈光不正；CP316.12Pmol/L；椎动脉B超示双侧椎动脉血流不足，右椎动脉狭窄；颈正位X片示颈椎退变；头颅CT示：双侧脑室体部旁小片状低密度灶，考虑腔隙性脑梗；右上颌窦炎；头颅MRI示：双基底节、顶叶半卵园中心白质脱髓鞘，双基底节区腔梗，左小脑半球急性梗塞，脑萎缩。
药物治疗主要降血糖，对症支持。
1、降血糖：胰岛素泵3天控制血糖平稳，改诺和灵30R，加用二甲双胍，血糖控制达标又不致因胰岛素用量过大而增重。
2、降血压：洛丁新10mg，血压基本稳定。
3、改善循环：胰激肽原酶、奥扎格雷降高凝血状态，阿斯匹林抗血小板聚集，西比灵，尼莫通扩脑血管，改善头晕症状。
4、降血脂：辛伐他汀20mg。
5、改善骨质疏松：降钙素肌注，碳酸钙+VitD3口服。
其他VB1、VB12，多种维生素营养神经。
药疗过程基本合理。
VB1、VB12和多种维生素的联合使用似有重复。
出院诊断：1、代谢综合征；T2DM、HBP 3级极高危，高脂血症，肥胖症；2、脑梗塞；3、骨质疏松；4、老年性白内障；5、高血压性视网膜病变；6、在上颌窦炎；7、脂肪肝；8、胆囊结石。
出院药疗注意事项：1、监测血糖，调整胰岛素用量。
2、定期查肝、肾功、注意二甲双胍，辛伐仃不良反应。
高血压、糖尿病药品
高血压用药拜新同（欣然长效心痛定）—硝苯地平控缓释片30mg 1次/日心痛定（尼福达）——硝苯地平片10mg 1次/日伲福达（圣通平）——硝苯地平缓释片10mg 2次/日安博维——厄贝沙坦片150mg 1次/日安博渃（安利博）——厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊150mg 1次/日伊泰青——厄贝沙坦胶囊150mg 1次/日安内真（络活喜压氏达、雅施达）——苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日麦利平——马来酸氨氯地平片5mg 1次/日施惠达——苯磺酸氨氯地平片5mg 1次/日博苏（康欣）——比索洛尔5mg 1次/日渃释——比索洛尔氢氯噻嗪片 2.5mg/6.25mg 1次/日代文——缬沙坦80mg 1次/日复代文——缬沙坦氢氯噻嗪片12.5mg 1次/日益压利（悦宁定依苏）——马来酸依那普利10mg 1次/日美卡素（邦坦）——替米沙坦片80mg 1次/日开博通——卡托普利12.5mg 2次/日波立维——氯吡格雷75mg 1次/日洛丁新——美（贝）那普利10mg 1次/日蒙渃——福辛普利钠10mg 1次/日博力高（奥必欣维尔亚）——坎地沙坦酯片8mg 1次/日海捷亚——氯沙坦钾氢氯噻嗪片50mg/12.5mg 1次/日科素亚——氯沙坦钾片50mg 1次/日泰嘉——氢氯吡格雷片25mg 1次/日利喜定——乌拉地尔缓释片30mg 2次/日尼群地平片10mg 2次/日美托洛尔（倍它乐克）25mg 2次/日施（司）乐平——拉西地平片4mg 1次/日奥美沙坦脂——奥坦20mg 2次/日波依定——非洛地平缓释片 2.5mg 1次/日盐酸美西律50mg 1次/日可达龙——盐酸胺碘酮200mg 心律失常螺内酯20mg 3-4次/日单硝酸异山梨酯片10mg 2-3次/日地高辛0.25 1次/日尼莫地平20mg 2-3次/日阿司匹林肠溶片50mg 1次/日立普陀——阿托伐他汀钙片50mg 10mg 1次/日赖渃普利5mg 10mg 1次/日舒降脂——辛伐他汀片40mg 1次/日引达帕胺 2.5mg 1次/日剑之亭——辛伐他汀滴丸5mg 1次/日北京0号—依娜普利15mg qd寿比山—吲达帕胺 2.5mg qd倍博特缬沙坦氨氯地平片80mg qd洛丁新----盐酸贝那普利片 10mg qd利血平--氢氯噻嗪10mg qd糖尿病用药美迪康——二甲双胍——格列本脲0.25-0.5 3次/日达美康——格列齐特片80mg 2次/日消渴丸5-10粒3次/日优降糖——格列本脲片 2.5mg 3次/日拜糖平（卡博平）——阿卡波糖片50mg 3次/日亚莫利——格列美脲片2mg 3次/日瑞易宁——格列吡嗪控释片5mg 1次/日瑞彤——吡格列酮30mg 1次/日渃和龙——瑞格列奈片2mg 1次/日安立泽——沙格列汀5mg 2.5mg 1次/日倍欣--伏格列波糖片0.2mg 3次/日胰岛素20u 18u 2次/日唐力——那格列奈0.12 2次/日佐匹克隆——安眠药。
2019高血压高血糖高血脂高尿酸合理用药
禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症
代表药
硝苯地平
硝苯地平控释片
快速型心律 氨氯地平
无
失常、
左旋氨氯地平
心力衰竭 非洛地平缓释片
拉西地平
尼群地平
Ⅱ～Ⅲ度房
维拉帕米
室传导阻滞 心力衰竭
维拉帕米缓释片 地尔硫卓
妊娠、
卡托普利
高血钾、
贝那普利
每天刼量 （mg）
给药 次数
10～30 2～3
30～60 1
2.5～10 1
2.5～5
1
2.5～10 1
4～8
1
20～60 2～3
80～480 2～3
120～480 1～2
10～38 1～2
25～300 2～3
5～40
1～2
左室肥厚
左心室功能丌全
心房颤动预防
颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
代谢综合征
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白尿
冠心病
ARB
心力衰竭 左心室肥厚
化酶
别嘌醇
50600mg/d
起始 qd-bid
稳定 bid-tid
小刼量开始，最高刼量 600mg。痛风急性収作 2 周后开始使用，多饮水，碱化尿液。肾功能丌全须 根据肌酐清除率调整刼量给药。 禁忌症：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能丌全者和 明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺 乳期妇女。
非布司他 40-80mg/d
2～3
1～3 1～3
3
半衰期短， 需在餐前即刻服用； 肾功能丌全可用
低血糖，体重增 加
1～2
1
2～3 2～3
(完整word版)高血压糖尿病冠心病患者药历.doc
教学首学 XXX心血管内科 58 床建立日期：201X 年 6 月 10 日姓名XXXXX 性男出生日期1939 年 01 月 05 日住院号095936 住院201X年6 月 10 日出院201X 年 6 月 23 日籍漳州民族工作位无家庭 XXXXX系地址⋯⋯⋯⋯手机号⋯⋯⋯⋯身高 (cm) 165 体重 (kg) 55 体重指数 (kg/m 2) 20.202血型未血 mmHg 126/78 体表面 ( m 2 ) 1.630不良嗜好（烟、酒、有 30 余年吸烟史，平均 2 包/ 天，已戒烟 20 余年；无酒嗜好物依）主 :反复活后胸部痛 3 年，加重 5 小病史：入院前 3 年始无明因反复出活后胸、胸痛，位于心前区，呈榨痛，无向他放射，持 2-3 分，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活出，偶伴夜性呼吸困，无心悸，无畏冷、，无咳嗽、咳痰，无可粉色泡沫痰，无伴双下肢水，休息或服用“速效救心丸”后症状可解，就我院行冠状脉造影：冠状脉粥硬化性心病：左主干+三支血管重病。
保守治好后出院，出院后期口服物治，仍偶有反复胸痛作。
于入院前 5 小再次出心前区痛，性同前，持半小，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、厥、咯血。
遂急我院，心提示：性心律、左室大伴ST 段改。
肌蛋白I0.08 ng/ml 。
予以养心肌等治，症状前稍有解。
既往病史及既往用史既往病史：30 余年前曾因“十二指球部出血”于“XXX 医院”行“胃大部切除” ，后恢复可， 5年余前曾因“反复腹痛、呕吐30 余年，再 1 天。
”于我院消化内科住院治，断：“1、腹痛、呕吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎 2、胃大部切除术后 3、高血压病 3 级（极高危组） 4、糖尿病 5、银屑病 6、老年瓣膜退行性病变 7 、胆囊结石”；7 年余前发现“高血压”，最高达 210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦” 控制血压，血压控制可；6年余前发现“糖尿病” ，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年 10 月份发现痛风。
CMTM中国药物治疗管理标准案例高血压病1例
CHINESE COMMUNITY DOCTORSCMTM中国药物治疗管理标准案例高血压病1例钟悦华1韩伟民2102300北京市门头沟区永定镇社区卫生服务中心药剂科1，北京102300北京市门头沟区医院药剂科2，北京doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2021.09.047摘要近年来，我国药学服务的现状不断发生变化，逐渐从以药品调剂为主发展到以患者为中心的药学监护阶段。
通过药物治疗管理，建立药师和患者之间的联系，使患者最终能够实现自我管理。
运用中国药物治疗管理(CMTM)的方法学，药师和患者通过预约，进行门诊访谈及文件记录，并定期随访的一种长期管理的模式。
关键词药物治疗管理MTM；CMTM；效果CMTM Chinese drug treatment management standard case:1case of hypertensionZhong Yuehua1,Han Weimin2Department of Pharmacy,Community Health Service Center of Yongding Town,Mentougou District,Beijing1,Beijing102300Department of Pharmacy,Mentougou District Hospital,Beijing2,BeijingAbstract In recent years,the current situation of pharmaceutical care in China is constantly changing,gradually developingfrom drug dispensing to patient-centered pharmaceutical care.To establish the relationship between pharmacists and patientsthrough medication therapy management,so that patients can finally realize ing the methodology of ChineseMedication Therapy Management(CMTM),pharmacists and patients make appointments,conduct outpatient interviews anddocument records,and follow up regularly as a long-term management model.Key words Medication Therapy Management MTM;CMTM;Effect我国《“十三五”卫生与健康规划》(国发[2016]77号)及《“健康中国2030”规划纲要》(中发[2016]23号)分别指出我们要提升对药品不良事件的监测评价和风险预警水平，健全老年健康服务体系，推广慢病管理技术，65岁以上的老年人健康管理率达70%以上；实施慢性病综合防控，加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理[1]。
高血压糖尿病冠心病患者药历
高血压糖尿病冠心病患者药历高血压糖尿病冠心病患者药历一、患者基本信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 职业：1.5 住址：1.6 联系方式：二、病史2.1 高血压病史2.1.1 高血压确诊时间：2.1.2 高血压病情描述：2.1.3 曾使用过的药物和剂量：2.2 糖尿病病史2.2.1 糖尿病确诊时间：2.2.2 糖尿病类型：2.2.3 糖尿病病情描述：2.2.4 曾使用过的药物和剂量：2.3 冠心病病史2.3.1 冠心病确诊时间：2.3.2 冠心病病情描述：2.3.3 曾使用过的药物和剂量：三、家族病史3.1 高血压患者数量及关系：3.2 糖尿病患者数量及关系：3.3 冠心病患者数量及关系：四、体检结果4.1 血压测量记录：- 日期收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) - [日期] [收缩压] [舒张压] - [日期] [收缩压] [舒张压]：：：4.2 血糖测量记录：- 日期空腹血糖(mmol/L) 餐后血糖(mmol/L)- [日期] [空腹血糖] [餐后血糖] - [日期] [空腹血糖] [餐后血糖]：：：4.3 心电图报告：描述心电图结果及诊断：五、药物治疗5.1 高血压药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.2 糖尿病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：5.3 冠心病药物治疗- 药物名称用药剂量用药时间- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []- [药物名称] [用药剂量] [用药时间] []：：：附件：- 体检报告- 医嘱单- 其他相关资料法律名词及注释：1：高血压：指血压持续性地高于140/90mmHg的一种心血管疾病。
2：糖尿病：指由于胰岛素分泌缺乏或作用不足导致血液中葡萄糖水平持续升高的慢性代谢疾病。
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药历首页
********* 建立日期：2011年10月11日建立人：***
降糖药给药方案及血糖监测表：
日期给药方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后10pm 2am
10.11 诺和锐晚6U，优泌林N 12U 10pm ih 14.9 11.7 10.9 12.8 9.2
9.7 12.4 19.9 15.4 13.1 17 18.3 10.5
10.12 诺和锐8u-3u-7u三餐前5分，优泌林N12U 10pm ih，
格华止0-0-0.5# po
9.2 14.7 14.7 11.8 9.8 15.3 13.8 9.2
10.13 诺和锐12u-5u-8u三餐前5分，优泌林N10U 10pm ih，
格华止0-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po
10.14 诺和锐13u-4u-10u三餐前5分，优泌林N 9U 10pm ih，
9.4 13.4 10.4 15.4 17.4 16.4 10.6 5.8
格华止0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po
9.1 9.7 6.9 15.3 16 13.9 11.2 7.3
10.15 诺和锐16u-4u-11u,来得时13U 10pm ih，格华止
0.5-0-1#，艾可拓1-0-0# po
7.5 7.6 6.2 12.7 12.2 19.4 13.8 9
10.16 诺和锐13u-6u-10u, 来得时14U 10pm ih，格华止
0.5-0-1#，
8.2 16.1 17.2 18.9 9.3 9.3 8.1 9.1
10.17 诺和锐13u-8u-11u, 来得时13U 10pm ih，格华止
0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po
9.9 12.1 9.1 14.4 10.3 11.9 10.5 7.4
10.18 诺和锐16u-8u-13u, 来得时15U 10pm ih，格华止
0.5-0-0.5#，艾可拓1-0-0# po
9.7 13.2 9.2 12.6 8.6 9.3 9.9 8.7
10.19 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止
1-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po
10.20 诺和锐16u-8u-13u, 来得时17U 10pm ih，格华止
7.7 8.2 4.9 9.6 9.7 8.3 6.3 7.8
1-0.5-0.5#，艾可拓1-0-0# po
10.21 今日出院7.6
8。