急诊科留观病历表格
留观病历表格
怀仁诺贝尔医院急诊留观区表格病历姓名：性别：年龄：民族：国籍：职业：身份证号码：发病地点：市县/区现详细住址：联系电话：病史陈述者：可靠性：入院时间：年月日时分病史记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：流行病史：1、发病前两周内接触过（探视或护理）传染病患者或疑似病人（是、否）。
具体时间：简要接触过程：2、发病前两周内接触过发热病人（是、否），具体时间：3、发病前两周内生活在疫情流行区或到过疫区（地点：）出差、旅游、探亲（是、否），具体时间：5、发病前两周内接触过家养或野生动物（是、否），具体时间：主要症状：1、发热（有、无）：时间天/小时，最高体温℃，畏寒（有、无），流涕（有、无），鼻塞（有、无），咽痛（有、无）。
2、咳嗽（有、无）：痰（有、无），血丝痰（有、无），胸闷（有、无），气促（有、无），呼吸窘迫（有、无）。
3、头痛（有、无），关节酸痛（有、无），肌肉酸痛（有、无）。
4、呕吐（有、无，次/日），腹泻（有、无，次/日），腹痛（有、无），腹胀（有、无）。
体格检查体温：呼吸：脉搏：血压：神志（清醒、昏睡、昏迷），营养（良好、一般、差）体位（自动、被动、强迫），步态（）查体合作（是、否）头部：面色（正常、异常），球结膜水肿（有、无），扁桃体肿大（有、无），扁桃体脓点（有、无）。
颈部：正常，异常（）心脏：正常，异常（）肺部：正常，异常：罗音（有、无）（干、湿），部位：肺实变体征（有、无）腹部：正常，异常（）脊柱：正常，异常（）四肢：正常，异常，末端紫绀（有、无），四肢浮肿（有、无）其它：辅助检查1、实验室检查：（1）（2）（3）2、影像学检查：（1）（2）（3）3、心电图：4、特殊检查初步诊断：医师签名：年月日时分。
急诊留观病历新
急诊留观病历新标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、6、出院医嘱：医师：年月日第2页。
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
急 诊 留 观 病 历
五河县中医院急诊留观病历首页留观号：床号：联系电话：姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：籍贯：住址：身份证号：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分记录时间：年月日时分留观时间：天小时入观诊断出观诊断：主诉：现病史：既往史（药物过敏史必问）：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右。
专科情况：辅助检查：医师：。
急诊留观病历(新)
繁峙县繁城镇卫生院留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、 4、2、 5、3、 6、出院医嘱：医师：年月日。
急诊留观病历
Xx医院急诊科留观患者观察记录姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：出科时间：留科时间主诉：现病史：既往史：过敏史：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmhg神志：清醒模糊昏迷：深中浅抽搐皮肤粘膜：黄疸苍白浅表淋巴结瞳孔左 mm 右 mm对光反射存在消失鼻辰沟变浅伸舌气管颈部软硬肺部心脏腹部：腹壁软硬压痛部位反跳痛部位肝右肋击痛脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音存在消失肾区叩击痛脊柱：正常畸形肌张力肌力神经反射：二头肌腱反射三头肌腱反射膝肌反射踝腱反射Rossolimo征左右 Hoffman 征左右 Babinsiki征左右Kernig 征左右共济失调深浅感觉双下肢：水肿畸形活动中医望、闻、问、切诊：专科情况：辅助检查：中医：初步诊断：西医：处理意见：医师签名：年月日邓双卫生医门诊输液留观患者病历续页姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：Xx医院急诊科留观患者出院小结姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：入院时间：年月日时分出院时间：年月日时分入院诊断：出院诊断：诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：出院医嘱：医师签字：Xx医院急诊科医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字Xx医院急诊医嘱单姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：日期时间医嘱内容医师签字执行时间护士签字。
急 诊 科 留 观 病 案 记 录 质 量 检 查 表
留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行
5
交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录
5
病情分析
（5分）
病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析
5
出观记录
（15分）
留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确。出观诊断。患者离开留观室时，应记录去向
急诊科留观病案记录质量检查表
医院名称：科室名称：患者姓名：病案号：
项目
评分标准
分值
实得分
减分理由
急诊留观记录
（35分）
一般项目
5
病史
查体
5
初步诊断
5
重要检查结果
5
急诊处置
5
医师签名
5
留观首次病程
（25分）
简要病例特点
5
本次诊断和主要鉴别诊断
10
一般处置
5
上级医师指导意见
5
病程记录
（15分）
每次记录有精确到分钟的时间
15
字迹（5分）
清晰，工整
5
合计得分
说明：
此标准采取各项减分的方法，每医院检查5份病历,每份0.4分,共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.4分；2份不合格病历，减1分；出现3份不合格病历，不得分。
卫生院急诊留观记录表
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日
留观时间：
年月日时
离观时间：年月日时
去向：入院离（转）
院
治疗效果：治愈好转未愈死亡
质控医师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
XXXX卫生院急诊留观病历表
姓名：
男女
年龄：
已（未）婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大、直径(左－mm，对光反射（存在、消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
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景县人民医院急诊留观病历表
病历号：床号：第1 页
姓名：男女年龄：已（未）婚职业：联系电话：
住址或工作单位：留观时间：年月日时分
主诉：
简要病史：
既往史：
过敏史：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：直径（左mm，右mm），，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；（有无）杂音
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时分离观时间：年月日时分
去向：入院（科）离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡
离观诊断：离观医嘱：
医师签名：年月日。