最新门急诊留观病历表
急诊科留观病历表格
景县人民医院急诊留观病历表
病历号：床号：第1 页
姓名：男女年龄：已（未）婚职业：联系电话：
住址或工作单位：留观时间：年月日时分
主诉：
简要病史：
既往史：
过敏史：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：直径（左mm，右mm），，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；（有无）杂音
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时分离观时间：年月日时分
去向：入院（科）离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡
离观诊断：离观医嘱：
医师签名：年月日。
留观病历检查表格
不符合□
如果留观超过72小时是否已执行。（需按其协调记录与有关科室或部门核实。）
已执行□
未执行□
如果留观超过72小时是否符合管理协调办法。
符合 □
不符合□
如果留观超过72小时登记本有记录。
有 □
无 □
否 □
被抽取患者
姓名:性别:
门诊号:年龄:
住院号:住院科室:
留观时间:
检查抽取时间:
如果超时,超时原因:
协调办法:
是否符合管理协调机制并执行
留观是否超过12小时
是 □
否 □
如果留观超过12小时是否有主治查房
是 □
否 □
留观是否超过24小时
是 □
否 □
如果留观超过24小时是否有科主任查房
是 □
否 □
如果留观超过72小时是否符合管理协调办法。
留观
执行情况
备注
1.从急诊留观登记本抽取2名患者,核查其急诊留观地时间,符合有关规定。
2..从急诊留观时间超过72小时地患者登记本,抽取一名患者,核实其所采取地协调办法是否符合管理协调机制并已执行,能保证患者诊疗地连续与有效。
患者是否留观超过72小时
是 □
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
中医院急诊留观病历
西和县中医医院门、急诊留观病历姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分至年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无、有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s 征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：中医辨证施治：实验室及器械检查：初步中医诊断：初步西医诊断：1、 2、3、 4、诊疗计划：1、2、3、4、医师：最后中医诊断：最后西医诊断：1、 2、3、 4、出院医嘱：医师：年月日时分。
巨野煤田中心医院门急诊留观表格病历
姓名：留观号：床号：第页
脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛（有无）：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿，关节肿痛（有无）。
神经：肌力（双侧右侧左侧）正常 级、肌张力正常增高下降；膝反射左、右；踝反射左、右
病理反射：脑膜刺激征（有无），Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：（无肿大、度肿大；（有无）硬节、压痛）气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，（有无）压痛，肺部听诊（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心律（规整、不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛（有无），包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
表情：（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）体位：（自动、被动、强迫、辗转）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：无有（肿大）部位
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大（左右）、直径mm不等大，对光反射（存在、消失）
鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
巨野煤田中心医院
急诊病人留观病历
床号：留观号：
姓名：
男女
年龄：岁（月）
已（未）婚
籍贯：
职业：
工作单位或住址：
电话号码：
联系人姓名及工作单位或住址：
联系人电话号码：
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：（有无）
体格检查
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
急诊科留观病历精选全文完整版
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规（）
□尿常规（）
□大便常规（）
□血/尿淀粉酶（）
□电解质（）
□血糖（）
□肝功（）
□血气分析（）
可编辑修改精选全文完整版
***县人民医院急诊留观病历
龄
身份证号码：
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症□急症□非急症
□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科
□ECG（）
□X线摄片（）
□B超（）
□CT（）
□其它（）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家□住院□留观□收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
医院急诊科留观病历A4版
处置与归转：□带药回家□住院□留观□拒绝住院/留观
抢救病人：□抢救□非抢救
医生签名：
(本病历供医院留档，如患者索取病历，请凭本人身份证复印病历）
务川苍山康慈医院
急诊留观病历首页
病人资料
姓名：
性别：
年龄：岁
婚姻：
职业：
电话随访
□是□否
住址/工作单位
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
病情
分级
□危重症□急症□非急症□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科□其它
生命
体征
时间
T℃
P次/分
R次/分
BP mmHg
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分到院方式：□救护车□步行□抱送□其它
主诉
现病史
既ห้องสมุดไป่ตู้史
药物过敏史：
体格
检查
初步
诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果
R：
项目
阳性结果记录
□血常规
□尿常规/尿淀粉酶
□大便常规+隐血
□血淀粉酶/心肌酶
□电解质
□血糖
□肝、肾功能
□血气分析
□ECG
□X线摄片
□B超
□CT
□其它
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
急 诊 科 留 观 病 案 记 录 质 量 检 查 表
留观观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行
5
交接班、会诊、转科、收入院、转院均应有病程记录
5
病情分析
（5分）
病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析
5
出观记录
（15分）
留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确。出观诊断。患者离开留观室时，应记录去向
急诊科留观病案记录质量检查表
医院名称：科室名称：患者姓名：病案号：
项目
评分标准
分值
实得分
减分理由
急诊留观记录
（35分）
一般项目
5
病史
查体
5
初步诊断
5
重要检查结果
5
急诊处置
5
医师签名
5
留观首次病程
（25分）
简要病例特点
5
本次诊断和主要鉴别诊断
10
一般处置
5
上级医师指导意见
5
病程记录
（15分）
每次记录有精确到分钟的时间
15
字迹（5分）
清晰，工整
5
合计得分
说明：
此标准采取各项减分的方法，每医院检查5份病历,每份0.4分,共2分。1份不合格病历（小于80分），减0.4分；2份不合格病历，减1分；出现3份不合格病历，不得分。
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咽：（有无）充血，扁桃体（有 无）肿大。
颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左 右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有 无）（干 湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐 不齐），（有 无）早搏，次/分；
腹部：（软 紧张），（有 无）压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
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门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：
性别：男女
年龄：岁
已未婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小ห้องสมุดไป่ตู้写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T:°CR：次/分P：次/分BP:mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小 扩大，直径（左mm右mm），对光反射（存在 消
脾：肋下（未及 可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征： 有 无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日
留观时间：年月日时
离观时间：年月日时
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