急诊留观病历范文
急诊留观病历
护士
签字
咸阳市第一人民医院急诊科
留观患者出观小结
姓名：性别：年龄：岁门（急）诊号：
入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
入观诊断：
出观诊断：
诊疗经过（主要病史、体征、重要辅助检查、病情变化、治疗、转归）：
出观医嘱：
医师签字：
留观医嘱单
姓名：性别：年龄：岁床号：门（急）诊号：
日期
时间
医嘱内容
医师
签字
日期
执行
既往史：既往体质健康，无特殊病史可记。
过敏史：无食物及药物过敏史。
体 格 检 查
T： 36.5℃ P： 115 次/分 R： 20次/分 BP： 123/ 75mmhg，
神志清楚、精神极差，头颅、五官端正无畸形，左侧颜面部明显肿胀，前额及右颞部可见明显皮肤擦伤，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm、对光反射灵敏。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈部活动轻度受限，颈椎区压痛阴性，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率115次/分，律齐，心音可、未闻及病理性杂音。腹平坦、质软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左膝关节下方可见一约1cm×2cm皮肤擦伤。脊柱及四肢活动自如，四肢肌力均正常，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：CT检查:颅脑(平扫)
B超检查(常规):腹部(全腹部)
拍片检查:颈椎(正侧位),胸椎(正侧位),腰椎(正侧位),胸部(正斜位),膝关节(左膝正侧位)；
初步诊断：头部外伤
急性颈部损伤
全身多处软组织损伤
处理意见：建议留院观察并输液治疗。
医师签名：
主治医师：
20 年08月19日
留观病历模板-
红花10g川芎4.5g_
用法：水煎温服，日一剂—
4、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。_
——
—
患者去向： 经上处理，患者疼痛症状缓解，无头晕恶心等症状，经向其家属解释病情，表理解，同意
住院作进一步检查及治疗。—
医师职称: x
XXXXX
其他病史(记录与本次疾病相关的病史)： 既往体健，无(有)高血压病、糖尿病及冠心病史X年，无
(有)肺结核、肝炎等传染病史，无(有)输血史、外伤及手术史，无(有)药物及食物过敏史，预
防接种史不详。_
体格检查
T 37.3℃P 108 次/分R 20 次/分BP 95 / 60 mmHg
100神清，痛苦表情，被动体位，面色略白，皮肤微湿。皮肤巩膜未见黄染，未见皮下出血及
辅助检查
CR片示：左(右)胫腓骨(股骨、髌骨、胫骨、股骨)骨折，骨折处对位对线差。(20XX年XX
月XX日,本院(XX医院))
2
初步诊断：
中医诊断： XX骨折_气滞血瘀证_
—
西医诊断： XX骨折—
诊疗措施：
1、手法整复，石膏外固定，
2、0.9%生理盐水500cl+注射用头孢唑啉3.0g
3、中药汤剂以活血化瘀、消肿止痛为法，方用桃红四物汤加减—
主 诉：左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀、活动受限X分钟
现病史：患者X分钟前从约3米多高处坠落拌伤，当即感左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿
胀、活动受限，不能站立行走， 在“XX医院拍片”。无恶心、呕吐、咯血等伴随症状。症状仍无好转，
遂由朋友送来我院急诊就诊。就诊时左(右)小(大)腿(膝)部小腿疼痛、肿胀，无胸痛、心悸。无呼吸困难，无肉眼血尿，无腹泻等。_—
急诊留观病历新
急诊留观病历新标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]汕头潮南民生医院简易留观病历留观号：床号：姓名：民族：联系人姓名：电话：性别：籍贯：联系人住址：年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）婚姻：留观时间：年月日时分住址：记录时间：年月日时分主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）第1页留观号：姓名：床号：腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：实验室及器械检查：初步诊断：1、4、2、5、3、6、治疗原则：1、2、3、医师：最后诊断：1、4、2、5、3、6、出院医嘱：医师：年月日第2页。
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
急诊留观病历(新)
哈密市人民医院急诊留观病历留观号：床号：姓名：性别：年龄：婚姻：已未职业：籍贯：住址：去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入科时间：年月日时分出科时间：年月日时分记录时间：年月日时分留科时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右专科情况：初步诊断：1、 4、2、 5、3、 6、医师：年月日第2页。
急诊留观病历(新)1
处理：诊断：
医生签名：
抢救情况：1、抢救成功 2、死亡 3、来诊时已死亡 离开急诊时间： 年 月 日 时 分
去向：1、回家2、入观3、入院（病房）4、急诊手术5、检查未归6、其他（）7、不详
现病史：
既往史：
过敏史：1、无2、有，过敏原及表现：
体格粘膜：淋巴结：
头部：巩膜黄疸（无、轻、中、重）、球结膜瞳孔
光反射紫钳（无、轻、中、重）、扁桃腺
颈部：阻力（有、无），气管位置颈静脉
胸部：肺
心脏
腹部：
神经系统：意识（神清、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），肌力肌张力
腱反射病理征
脊柱四肢：肾区叩痛
专科情况：
某 某县 人 民 医 院
留 观 病 历
姓名：性别：1、男2、女年龄：岁民族：职业：其他：
联系地址：联系电话：系人：
来诊方式：1、步行2、抬送3、救护车4、汽车5、其他来诊时意识状态：1、清醒2、意识障碍
分科：1、内科2、外科3、妇科4、儿科5、其他（科）分诊护士：
就诊时间：年月日时分救治措施：
主诉：
急诊科留院观察病历【范本模板】
急诊科留院观察姓名张桂珍性别女病例编号2788567治疗结果好转去向留观急诊科留院观察病历(首页)姓名：张桂珍性别：女年龄：93岁住址（或单位）:永宁县杨和三期床号:1+ 入住时间:2016 年 3 月28 日10 时20 分接诊医师：王文主诉：间断咳嗽咳痰2年，加重伴气短3天。
简要病史(现病史、既往史、药物过敏史等）：患者自述2余年来间断出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰，伴气短，活动后加重，无发热，无咯血，偶有端坐呼吸，无头痛、头晕,无视物旋转及黑矇，自行服药后可缓解（具体药物不详）,3天前因受凉咳嗽咳痰症状加重,并伴气短、胸口不适，遂今日于我院急诊科治疗,病程中患者呕吐3次伴胸口憋闷，呕吐物为胃内容物。
既往高血压病史4年余.体格检查体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压（BP)130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分一般检查神智:清楚，瞳孔：等大等圆，呼吸困难：有，紫绀:口唇，鼻唇沟：双侧对称贫血:无、,巩（结）膜：巩膜未见黄染，结膜未见苍白，皮疹：无.颈部气管位置：居中,颈静脉怒张:无，肝颈逆流征：阴性，甲状腺肿大:无.胸部呼吸音：粗，干湿罗音：双肺湿罗音，浊音区: 未见明显扩大，心率：71 次/分，心音：正常，心律:齐，杂音：各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部腹部：平软，腹壁皮肤无黄染，未见静脉曲张. 压痛：无反跳痛：(－）,肠鸣音:正常，气过水声：无，腹部包块:无肝上界5 肋间（消失），肋缘下0 cm,扣击痛：无.腹水征：无.四肢、脊柱：四肢活动正常,双下肢轻度浮肿,四肢肌力5级,肌张力正常。
脊柱无压痛、叩击痛.神经系统病理征：生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况(含伤情）：体温（T）36.8 ℃脉搏（P）71 次/分血压(BP）130 / 80mmHg呼吸（R）20次/分，患者发育正常，急性病容，口唇轻度发绀，气管居中，双肺呼粗音粗并伴有湿啰音,心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿,脊柱四肢活动无障碍。
急诊病历记录范文
急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。
腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。
患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。
未曾就诊，加重或缓解因素不详。
既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。
体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。
2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。
3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。
4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。
5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。
随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。
2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。
3.根据患者病情变化，调整治疗方案。
注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。
2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。
3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。
结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。
给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。
患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。
如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。
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急诊记录
姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：×××
主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球
部溃疡”。
体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。
神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿
音及哮鸣音。
心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，
各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，未触及包块，肝脾
肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。
双下肢无凹陷性水肿。
腱
反射正常，未引出病理反射。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。
1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏4小时一次。
2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
急诊记录
姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：×××
主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。
简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。
伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。
深昏迷，强刺激无反应。
后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。
颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。
脊柱无畸形，四肢
无明显骨折。
神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。
右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。
角膜反射及咳嗽反射消失。
其他脑神经无法检查。
右侧肢体
肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋
发射不能引出。
辅助检查：
处理：初步诊断：
1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）
4、剃光头4、头皮裂伤（右枕）
5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额）
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。
薛××。