不稳定性心绞痛教学查房

4）既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。
5）个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，职业务农，否认新冠肺炎疫水疫区及相关人
员接触史史，无特殊不良嗜好，偶有饮酒，无吸烟嗜好。否认冶游史。
6）入院体格检查： T36.6°C P79次/分 R20次/分 BP138/82mmHg
神清，急性重病容，口唇无发绀，咽喉部无红肿，扁桃体不大 ，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心界 叩诊不扩大，心率79次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛 反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常，双下肢无凹陷性水肿 ，布氏征、巴氏征、克氏征阴性。
持续心电监测，以及镇静、镇痛，保持大便通畅，中、高危患者，住院时间 相对较长，药物治疗应强化。
八 治疗
2 药物治疗 1）控制心绞痛发作 2）调脂治疗：他汀类 3）抗血小板治疗 4）抗凝治疗 5）ACEI或ARB
二) 冠脉介入治疗
应根据UA患者的危险分层决定是否早期侵入治疗。分为急诊（＜2小时） 、早期（＜24小时）及72小时内。
心电图：
➢ 诊疗经过： 影像学检查：
➢ 诊疗经过： 影像学检查：
胸部X片未见异常
➢ 2020年8月24行CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
➢ 2020年8月24 行CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
7）入院前辅助资料：2020年8月23日我院门诊心电图：窦性心律， ST-T改变。在门诊做了心肌三合一，但是没出结果
入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠状综合征 心功能III级
➢ 诊疗经过：
实验室检查：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ总胆固醇5.92mmol/L
血常规、肝肾功能、凝血常规、D-二聚体、同型半胱 氨酸、电解质、肌钙蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、感染四 项、NT-proBNP、尿常规均正常
2、高脂血症
六 鉴别诊断
急性心肌梗死 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全，风湿性冠脉炎、冠脉口狭窄或
闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛
21
以上为病例内容，接下来请大家结合病例及所学理论 知识思考？？？
1、对于UA患者的病史询问及体格检查重点注意哪些内容？ 2、临床中致命性胸痛有哪些？ 3.、UA规范治疗有哪些？
对于顽固性心绞痛，伴有心衰、威胁生命的室性心律失常以及血流动
力学不稳定的患者，建议急诊（＜2小时）冠脉造影及血运重建术。（IIa ,
C）
对于GRACE风险评分＞140分或肌钙蛋白增高或 ST-T动态改变的患者，建议早期（＜24小时）冠脉造 影及血运重建术。（I,A）
对于症状反复发作且合并至少一项危险因素（肌钙 蛋白增高/ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、左室功 能减低、既往心肌梗死、既往PCI或冠脉旁路移植术 史、GRACE评分＞109分）的UA患者，建议于72小 时内冠脉造影及血运重建术。
➢ 气胸：突发一次胸痛伴呼吸困难；体查一般气胸体征，如肺部叩诊呈鼓音 ，胸片可以提供诊断依据；
➢ 急性肺栓塞：一般突发呼吸困难，胸痛，发绀；但患者有下肢深静脉血栓 形成；或骨折；或心房颤动；或长期卧床，久坐病史；D二聚体增高；肺动 脉CTA可以确诊；
➢ 主动脉夹层：胸痛一开始就达到高峰，常放射背、肋、腹、及腰部；双上 肢血压及脉搏有明显差别；心电图及心肌酶一般没有动态改变；主动脉 CTA可以提供确诊依据；
治疗
治疗目标：控制心肌缺血发作和预防急性心肌梗死 治疗措施：内科药物治疗、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植手术
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lip脂id 核core
→
外膜
27
八 治疗
一） 内科药物治疗 1 一般治疗 门诊患者一旦确诊UA,应及时收住院治疗，卧床休息、减少活动、吸氧、
病例资料
1）一般情况：姓名：梁某某 性别：男 年龄：64岁 职业：农民 入院时间：2020年8月23日
2）主诉：反复颈部疼痛4天。
3）现病史：
患者本人诉8月20日晚散步时突然出现颈部疼痛，为咽喉部隐痛， 伴出汗，疼痛无放射、无呼吸困难、无恶心呕吐、无心前区疼痛、持 续20分钟左右自行缓解，在家未做特殊处理，之后于8月22日及8月23 日类似症状反复发作4次，现为进一步诊治入我院门诊，拟“急性冠状 动脉综合征”收入我科，起病以来精神、食欲、睡眠一般，大小便正 常
心血管内科教学查房
不稳定性心绞痛
查房目的
1）掌握不稳定性心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗。了解专业词 汇：Acute coronary syndrome（ACS）,Unstabe angina（UA），coronary angiography（CAG）
2）重点： 理论要点：不稳定性心绞痛的发病机制； 病史询问：胸痛患者问诊的注意事项； 不稳定型心绞痛诊断及鉴别诊断；治疗策略。
➢ 2020年8月24行 CAG+PCI：
➢ 2020年8月24行CAG+PCI：
五 诊断
心绞痛发作特点和体征 含服硝酸甘油后缓解 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变或心电图动态变化 动态ECG、冠状动脉造影
19
➢ 目前诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能III级 冠状动脉支架植入术后（PCI术后）
2.心肌酶学及心肌坏死标志物动态变化情况；入院后急诊检查 及发病后6小时复查；
3.冠脉造影检查时间把握；
➢ 临床中致命性胸痛有哪些： ➢ 1.急性心肌梗死 ➢ 2.气胸 ➢ 3.主动脉夹层 ➢ 4.肺栓塞
➢ 急性心肌梗死：胸痛时间更长，常常超过30分钟，程度更剧烈，心电图图 一般有心肌梗死样图形改变如病理性Q波，ST弓背抬高；心肌酶及心肌坏 死标志物增高；
病史询问重点：1.胸痛起病情况，具体时间；胸痛部位，性质，程度，放射， 伴随症状，持续时间，加剧或者缓解因素；
家族史；
2.冠心病常见危险因素；如高血压，糖尿病；冠心病一级亲属
3.个人史：吸烟；具体时间，具体吸烟量；
体格检查：有无贫血；肺部有无湿性啰音；心脏大小；心脏瓣膜杂音情况； 下肢水肿情况；
实验室检查：1.多次心电图检查，注意心电图动态变化情况；