李红月抗心绞痛药

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（二）其他药物：尼可地尔（使KATP通道开 放）、地拉卓（抑制腺苷分解）、双嘧达 莫（抑制PLT聚集和腺苷摄取）、卡维地洛、 阿司匹林、肝素等。
一、 硝 酸 酯 类
常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 、单 硝酸异山梨酯、戊四硝酯。
硝酸甘油 戊四硝酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯
硝酸甘油（nitroglycerine）
氧量 阻力
硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ ↑
↓
↓
普萘洛尔 ↓
↑
↑
↓
↓
↓
*注： 二者合用可能导致BP严重下降，合用时两者 均须减量。
三、 钙 拮 抗 药
常用药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫 卓、哌克昔林、普尼拉明等。
药理作用：
1. 增加缺血区供血：扩张冠脉输送血管和小阻 力血管以及痉挛冠状动脉。
2. 降低心肌耗氧量：降低心肌收缩力，减轻后 负荷。
3. 氨氯地平：对血管选择性更高，稳定性心绞痛、 变异型心绞痛效果显著。
*思考：钙拮抗药可以和硝酸甘油合用吗？应 注意什么？
1. 前者主要扩张小动脉，后者主要扩张静脉，且 二者都可扩张冠脉，合用后扩张血管作用增加， 因此这种联合用药合理且有效。 2. 注意：（1）二者都可使BP显著下降，反射性 心率加快，故二者都要减量。（2）最好选作用 缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药如氨氯地平。
1. 降低心肌耗氧量：心脏负性作用，使后负 荷下降，心肌耗氧量减少。
2. 增加缺血区供血：减慢心率，使舒张期延 长，利于血液从心外膜流向心内膜。
3. 改善心肌代谢：减少非酯化脂肪酸形成， 减少组织对葡萄糖的利用。
临床应用：
1. 心绞痛：适用于稳定型和不稳定型心绞痛， 可减少硝酸甘油用量。尤适于心绞痛伴高 血压或心律失常；不适于变异型心绞痛。
• 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 • 变异性心绞痛：冠脉痉挛引起，ST段压低 • 梗塞后心绞痛：急性心梗后反复发作，随时可能再
发生心梗。 • 中间综合症：介于心绞痛和心梗之间，梗死前奏。
3. 混合型心绞痛：兼有劳累型和自发性心绞
痛的临床表现。冠脉造影可见固定AS斑块，劳累、
情绪激动或紧张等因素诱发
李红月抗心绞痛药
学习目标
掌握：抗心绞痛药物分类及代表药；硝酸 甘油的临床应用、不良反应及注意事项。
熟悉：β受体阻断药、钙拮抗药的应用。 了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。
心绞痛概述
心绞痛(angina pectoris)：是冠状动脉供血不 足， 心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的 临床综合征（*注：是症状，不是疾病）。 典型表现：胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢 放射。 最常见的原因：冠状动脉粥样硬化（占90％ 以上），相对缺血缺氧亦可引起。
❖ 心绞痛的分型
（一）WHO分型： 1. 劳力性心绞痛（angina pectoris of effort)
• 稳定型：病情稳定，且病程1-3月无改变； • 初发型：病程在1个月以内； • 恶化型：有心绞痛史，近1月内病情恶化，
可发展为心梗。
2. 自发性心绞痛（spontaneous angina pectoris）
2. 其他：见传出神经系统用药。
【附】应用注意：
1. 个体差异大，一般小剂量开始，逐渐达有 效剂量。
2. 长期用药不能骤然停药，以免出现反跳现 象。
3. 与硝酸甘油合用可以产生协同作用。
*思考： 普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛 有什么好处？需注意什么？
心收 心室 射血 心率 心肌耗 外周
缩力 容积 时间
同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。
2. 抗心绞痛机制:
(1) 降低心肌耗氧量:
①治疗量可扩张容量血管，使回心血量↓， 心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。 ② 较大剂量舒张动脉，心脏后负荷↓。 *注：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交 感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧 量↑ 。
硬
化或血源自心绞痛栓心 肌
心室壁张 力增加
耗 氧
心肌收缩 力增加
量
增 心率加快
加
❖ 心绞痛的治疗途径：
（一）增加冠脉血流，加强供氧：不可行 （二）抗血栓：可行 （三）降低心肌耗氧量：可行
“二项乘积”：收缩压×心率 “三项乘积”：收缩压×心率×左室射血时间
❖ 心绞痛的治疗药物：
（一）常用药物：硝酸酯类、β受体阻断药、 钙拮抗药。
3. 组织细胞内钙超负荷：减轻心肌细胞损伤。 4. 抑制血小板聚集：使PLT内钙减少导致。
临床应用：各种心绞痛，需选择用药。
1. 硝苯地平（心痛定）：扩张冠脉，对变异型心 绞痛效果好。
2. 维拉帕米（异搏定）与地尔硫卓（合心爽）： 可治疗稳定及不稳定型心绞痛，尤其伴心律失 常者，后者也可用于变异型心绞痛。
尼可地尔（nicorandil）：可促KATP通道开 放，兼有硝酸酯类释放NO特性，扩张血管， 适用于变异型心绞痛。
吗多明（molsidomine）：作用与硝酸酯类 相似，主要适用于稳定性心绞痛。
总结与思考
1. 简述抗心绞痛药分类及每 一类的代表药。
2. 普萘洛尔和硝酸甘油合用 治疗心绞痛的基础是什么？
心绞痛时: 左室壁张力↑→心外膜与心内膜的压力差减小→心内膜下缺血更加严重 治疗后: 左室壁张力↓→心外膜与心内膜的压力差增大→心内膜下缺血得到改善
（3）保护缺血区心肌:释放NO、PGI2、降 钙素基因相关肽（CGRP）所致。
体内过程：
1. 口服易吸收， 但首关效应明显，生物利用度仅为 8%，常舌下含服，生物利用度可达80%。也可用 2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部 皮肤上。
*思考：钙拮抗药可以和β受体阻断药合用吗？ 应注意什么？
1. 两者都可以减轻后负荷，使心肌耗氧量下降， 产生协同作用，前者还可降低β受体阻断剂引起 的外周血管阻力增加。 2. 注意：二者都可使BP显著下降，故合用时二者 都要减量。
第五节 其他抗心绞痛药
卡维地洛（carvedilol）：可阻断β1受体，减 少心肌耗氧量；阻断α1受体降低后负荷、抑制 心肌肥厚；有一定的抗氧化作用。可用于稳定 和不稳定型心绞痛、心功能不全和高血压的治 疗。
药理作用：
• 松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌；扩张静 脉作用比动脉明显，在动脉对大、中动脉 强于小动脉。
作用机制：1. 扩血管机制。
2. 抗心绞痛机制。
释放
硝酸甘油
NO
激活
鸟苷酸环化酶
血管内皮
GTP
cGMP↑
cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓
平滑肌 舒张
【附】扩血管机制示意图
2. 耐受性：2～3周达高峰，停药1～2周可恢复（耗 竭体内巯基所致）。 *注：小剂量间歇给药、补充巯基。
*思考：炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生？
工作一段时间为何自动减轻？如果休假后回到工 厂如何避免再产生搏动性头痛？
其他硝酸酯类药物
硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心 痛）：舌下含服2～5min起效，口服20～ 40min起效，持续1～6h。
戊四硝酯（pentaetrithrityl tetrani-trate，硝 酸戊四醇酯）：口服约5～30min起效，持续 4～6h。 二者比硝酸甘油作用时间延长，但效果较弱。
二、 β受体阻断药
常用药物：普萘洛尔、 吲哚洛尔、 噻吗 洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。
普萘洛尔(propranolol)
药理作用：
（2）增加冠脉血流，改善缺血区血供:
①扩张较大的心外膜血管、狭窄冠脉及侧 支，促进缺血区氧供应。 ② 降低室壁张力和左室收缩末期压力，促 使血液由心外膜流向心内膜。 *思考：如果是只扩张小血管的药物，产生 的效果和硝酸甘油有何不同呢？
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区
（二）临床分型：
由AS斑块改变、PLT聚集、血栓形
1. 稳定型心绞痛 成等因素引起，易转化为心梗
2. 不稳定型心绞痛
3. 变异型心绞痛
由冠脉痉挛引起，两种归宿：治愈 、转化为不稳定型心绞痛
病理生理机制：
冠
冠
脉 痉 挛
脉
心肌缺血缺氧
狭
窄
冠
脉
无氧代谢产物乳酸、
粥
丙酮酸、组胺、K+等
样
聚积，刺激神经末梢
2. 含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 3. 在肝内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶代谢，产物
由肾排出。
临床应用：
1. 心绞痛：各型都可防治。 2. 急性心梗：降低心肌耗氧量，减少梗死范围。 3. 充血性心衰：降低心脏前后负荷，缓解肺淤
血，使CO增加。
不良反应：
1. 血管扩张引起：搏动性头痛、面颈部皮肤潮红、 眼压升高、体位性低血压、反射性心率加快。 *注：大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀，应 减量或停药，必要时静注亚甲蓝。