深静脉血栓评估、预防与护理
深静脉血栓的预防和护理
四、深静脉血栓的护理
深静脉血栓的护理
• 绝对卧床休息10～14天，抬高患肢20～30°，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧 烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。
深静脉血栓护理常规
7、并发症的观察与处理
1）出血：出血是下肢深静脉血栓最常见的并发症。用药前了解 患者有无出血性疾病，指导病人对穿刺点的按压时间；使用软毛刷刷 牙；观察大小便颜色，有无黑便、血尿等；定时检查凝血时间、血常 规、大便潜血实验及凝血酶原时间。
2）肺栓塞：肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症。急性期病 人绝对卧床10-14天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤 压或热敷患肢；保持大便通畅，避免屏气用力动作，以防血栓脱落。 若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺 栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身等，同时 给予高浓度氧气吸入，报告医生，配合抢救。
（六）健康教育： 1、用药指导:指导患者正确服药及用药注意事项。 2、心理指导:减轻患者心理压力。 3、出院指导:若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医
深静脉血栓护理常规
五、发生深静脉血栓的评估观察
1、神志、生命体征、尿量，有无休克及其他损伤。 2、营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 3、患者及家属对疾病、治疗、预后的认知程度，家庭经济承受能力及支持系统。 4、专科疾病症状及体征
PE的急救处理
立即平卧
配合 医师抢救
避免 • 做深呼吸 • 咳嗽 • 剧烈翻动
深静脉血栓的预防及处理
• 1、基础预防措施 术前正确评估患者，识别危险 因素；严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血 管内膜的损伤；术后抬高患肢高于心脏水平，以 促进静脉回流，减轻水肿；避免小腿下垫硬枕影 响小腿深静脉回流；术后充分引流，减少局部压 迫；术后尽早指导或协助患肢行踝、膝关节的主、 被动伸屈活动，注意股四头肌和臀大肌、臀中肌 等长收缩，保持肌张力，促进下肢静脉回流，减 轻水肿，改善血流动力学，使红细胞聚集结构破 坏，减少静脉活动或被动装置改 善肢体瘀滞，主要包括等级弹力袜、间歇气压装 置和足底静脉泵。
• 3、药物预防 • 主要是干扰血小板活性和凝血因子的产生，对抗 血液的高凝状态。 • （1）低分子肝素 是临床预防治疗深静脉血栓的 首选药物，使用安全、方便，不用常规监测凝血 酶原时间。使用方法：术前12小时或术后12小时 开始给药，1次/天，剂量体重调整，治疗至少710天。它是目前常用的抗凝药物。
• 3、术后体位 术后平卧24小时，穿刺侧肢体绝对 制动6小时，如果有股静脉或股动脉保留导管，则 下肢制动的时间需持续到导管拔除后6小时，患肢 略外展，膝部垫一软枕。
• 4、患肢肢端血运的观察 严密观察患肢肿胀、血 运、皮温、感觉、运动情况。若患者站立后有下 肢沉重、胀痛感，即警惕有DVT的可能。要注意 观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒 张和肌肉深部压痛，必要时测量双下肢相应不不 同平面的周径，若栓下肢周径相差0.5CM以上。， 应通知主管医生。每日做腓肠肌的扪诊检查，如 有压痛，可做腓肠肌局部压痛试验，阳性者提示 腓肠肌静脉丛有血栓形成。
• （2）维生素K拮抗剂—发法令，可口服，使用方 便，但在预防深静脉血栓的同时，有增加术后出 血的可能，据统计有1%-5%的患者发生出血，需 动态监测凝血酶原时间，对其他药物的使用有影 响。 • （3）其他药物 如低分子右旋糖酐能消除红细胞 聚集，预防血栓继续滋长和改善微循环的作用， 但容易出现容量负荷过大、心力衰竭、过敏反应 和出血等并发症。
深静脉血栓护理案例分析
深静脉血栓护理案例分析病例背景：患者，女性，46岁，因右下肢深静脉血栓（DVT）入院。
患者近期曾长时间乘坐飞机，长时间卧床休息，右下肢出现水肿、疼痛、发红、局部温度升高等症状。
护理总体目标：1.避免进一步的血栓形成和血栓脱落。
2.减轻疼痛和不适感。
3.防止并发症的发生。
4.促进静脉血液循环修复和肢体功能恢复。
5.提供心理支持和教育，帮助患者了解疾病并采取相应的预防措施。
护理干预：1.临床评估：采集患者的全面病史，包括既往病史（如高血压、糖尿病等），家族史，体格检查结果（如血肿、疼痛等），相关实验室检查（如D-二聚体、凝血酶原时间等），并及时记录。
2.与多学科团队合作：包括血液学医生、肿瘤科医生（如患者有恶性肿瘤病史），康复治疗师等，确保患者得到全面的治疗和护理。
3.倡导抗凝治疗：根据医嘱准确给药，如低分子量肝素注射剂，热情的负压吸引，硅酸铝凝胶等，以防止血栓事件的发生。
4.减轻局部疼痛：如患者出现疼痛，可使用冰敷或热敷来缓解疼痛，并鼓励患者进行活动，以促进血液循环。
5.使用弹力袜：穿着弹力袜以促进静脉血液循环，避免血液滞留在下肢。
6.床旁护理：包括定期更换体位，防止压疮、促进循环，保持肢体皮肤的清洁与干燥等。
7.教育患者和家人：包括深静脉血栓的相关知识、药物管理、饮食调理、活动锻炼、卧床休息和避免长时间乘坐飞机等。
护理效果评估：1.患者的疼痛和不适感得到缓解，并能进行自我护理。
2.右下肢水肿、局部红肿、温度升高等症状明显改善。
3.患者及家属了解并能正确执行药物管理和饮食调理。
4.预防并发症的发生，如肺栓塞和下肢溃疡。
5.静脉血液循环修复和肢体功能恢复良好。
护理注意事项：1.定期观察患者的血栓症状，如腿部肿胀、疼痛、发红等。
2.严密观察患者的抗凝治疗效果，如凝血酶原时间、D-二聚体等指标，必要时调整药物剂量。
3.教育患者和家属注意事项，如日常生活中的活动限制，避免长时间乘坐飞机等。
4.注重心理护理，提供情感支持和理解。
静脉 血栓防治体系
静脉血栓防治体系
静脉血栓防治体系是一套用于预防和治疗静脉血栓形成和栓塞的医疗措施。
静脉血栓是在静脉内形成的血栓，如深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
这些血栓形成可以导致严重的健
康问题，包括疼痛、肿胀、并发症和死亡。
静脉血栓防治体系的目标是防止静脉血栓的形成和栓塞的发生，以及提供适当的治疗和护理。
该体系包括以下几个方面：
1. 风险评估：对患者进行静脉血栓风险评估，根据患者的特定情况确定其是否存在静脉血栓形成的风险。
2. 预防措施：通过采取预防措施来降低患者的静脉血栓风险，如积极行动、改变生活方式和使用药物（如抗凝剂）。
3. 早期诊断和治疗：对于被怀疑患有静脉血栓的患者，应尽早进行诊断和治疗，以避免血栓进一步扩散或栓塞。
4. 设备和药物支持：使用各种设备和药物来辅助预防和治疗静脉血栓，如弹力袜、溶栓剂和抗凝剂等。
5. 定期随访：对于已经接受静脉血栓治疗的患者，需要进行定期随访和监测，以确保治疗的有效性和安全性。
通过建立和实施静脉血栓防治体系，可以有效降低静脉血栓的发生率和并发症的发生，提高患者的生活质量和预后。
2023年版《外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识ppt课件
通过全面的临床检查与病史回 顾，对患者进行静脉血栓栓塞 症的风险分层结果，个体化地制定 术前预防措施，如抗凝治疗、机械 性预防手段等。
患者教育
术前对患者进行教育，提高患者对 静脉血栓栓塞症的认识，增强其自 我防范意识。
术中风险评估与应对策略
术中监测
1 2 3
强化医护培训
基于《共识》的指导，加强对外科医护人员的培 训和教育，提高他们的血栓风险评估与预防护理 能力。
完善护理质量监控
建立外科护理质量监控机制，定期评估医护人员 在静脉血栓栓塞症预防方面的工作质量和成果， 确保《共识》的有效执行。
增强患者与家属的宣教
加大对患者和家属的宣教力度，提升他们对静脉 血栓栓塞症风险的认识和预防意识，形成医患共 同参与的预防体系。
年龄
年龄越大，患者的血管壁弹性降低，血液流动减缓，增加 了血栓形成的可能性。
家族史
如果患者家族中有静脉血栓栓塞症病史，其遗传倾向会增 加个体患病风险。
肥胖
肥胖患者体内脂肪含量较高，血液黏稠度增加，容易形成 血栓。
既往病史
如患者有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，这些疾病 会导致血管损伤和血液流变学异常，进而增加静脉血栓栓 塞症的风险。
严密监测患者术中生理指标，及时发现可能出现 的静脉血栓栓塞症迹象。
应对策略
根据术中监测结果，及时采取应对措施，如调整 手术操作、使用抗凝药物等。
多学科协作
术中，外科、麻醉、护理等多学科应紧密协作， 共同应对静脉血栓栓塞症风险。
术后风险评估与持续预防护理
术后评估
对患者进行术后静脉血栓栓塞症风险评估，确定患者需要的护理 级别。
2023年版外科患者静脉血栓栓塞 症风险评估与预防护理专家共识
深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度
深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度
针对深静脉血栓（DVT）中高危患者的评估、识别、预防、
诊断和处置，建立一个系统的制度可以辅助医务人员在实践中提供更好的护理。
1. 评估和识别：制定评估工具，包括患者病史、症状和体征检查等方面的评估内容，帮助医务人员识别中高危患者。
例如，通过询问患者是否有深静脉血栓的危险因素（如长时间卧床、手术史、静脉导管使用等），对患者进行初步评估。
2. 预防：制定预防措施，包括宣教、活动指导、药物预防等方面的内容。
为中高危患者提供相关宣教，告知他们如何预防DVT的发生，并进行定期的活动指导，如早期下床、活动锻
炼等，以促进血液循环。
对于特定高危患者，可以考虑使用药物预防，如低分子肝素或华法林等。
3. 诊断：建立一套规范的诊断流程，包括相关检查的选择和诊断标准的制定。
常用的DVT诊断方法包括超声检查、CT扫描、MRI等。
可以根据临床症状和体征，结合相关检查结果来进
行诊断。
4. 处置：制定治疗方案，包括抗凝治疗、血栓溶解治疗、手术治疗等方面的内容。
根据DVT的严重程度和患者的情况，选
择适合的治疗方案。
例如，在高危患者中，可以考虑立即开始抗凝治疗，以阻止血栓的进一步生长。
此外，还应定期进行制度的评估和改进，根据实际情况和最新
的临床指南进行调整，以提高深静脉血栓中高危患者的预防和管理水平。
预防深静脉血栓护理措施
预防深静脉血栓护理措施
一、基本预防：
1、改善生活方式，指导患者戒烟、戒酒，控制血脂、血糖。
2、患者卧床期间护士要指导或协助定时更换体位，每2-4小时一次，，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽，病情允许情况下，早期下床活动。
3、患者卧床期间应抬高患肢，禁止腘窝及小退下单独垫枕，避免膝下垫枕过度曲髋。
4、护士指导患者定时进行下肢肢体的主动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸曲活动，抬腿活动等。
5、减少和避免在下肢进行静脉穿刺，需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物的患者。
6、遵医嘱进行静脉补液，避免脱水。
鼓励患者多饮水，饮食宜清淡，多食纤维素丰富的饮食，忌辛辣刺激，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高影响静脉回流。
二、物理预防
1、穿梯度压力弹力袜
2、间歇充气加压装置
3、足底静脉泵
三、药物预防
1、低分子肝素钙或低分子肝素钠
2、普通肝素。
外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识
国内研究现状
风险评估工具的本土化
国内研究者针对中国患者的特点，对国际上常用的风险评估工具进行了本土化改良，以 提高评估准确性。
预防护理措施的实践与改进
国内医院在预防护理措施的实施过程中积累了丰富的经验，并不断优化和改进预防方案 ，以适应临床实际需求。
临床研究与指南制定
国内研究者积极参与国际合作，开展临床研究，并参与国际指南的制定和修订，推动了 中国静脉血栓栓塞症预防护理水平的提高。
培训周期
建议每年至少进行一次培训，以更新知识和提高技能。
患者及家属教育
教育内容
向患者及家属介绍静脉血栓栓塞 症的危害、风险因素、预防措施 以及注意事项等，提高他们的认 知水平。
教育方式
采用通俗易懂的语言和图文并茂 的方式进行教育，如宣传册、视 频、讲座等。
教育时机
在患者入院时、手术前、手术后 以及出院前进行教育，确保信息 传递到位。
社会宣传与普及
宣传内容
通过媒体、社交平台等途径，向社会公众普及静脉血栓栓塞症的 预防知识，提高公众的预防意识。
宣传方式
采用多种形式进行宣传，如公益广告、微信公众号、微博等。
宣传对象
面向全社会公众，特别是高风险人群和患者家属，提高他们的预 防意识和能力。
06
研究与发展
国际研究进科患者静脉血栓栓塞症风 险评估与预防护理专家共识
汇报人： 2024-01-04
目录
• 外科患者静脉血栓栓塞症概述 • 风险评估 • 预防护理措施 • 护理实践指南 • 培训与教育 • 研究与发展
01
外科患者静脉血栓栓塞症概述
定义与分类
定义
静脉血栓栓塞症（VTE）是指静 脉内血液凝结阻塞血管的现象， 包括深静脉血栓形成（DVT）和 肺栓塞（PE）。
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踝泵运动
物理预防措施
足底静脉泵 （ VFP）
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
药物预防措施
4
深静脉血栓的处理及护理
DVT临床表现
• 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、 疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 • 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见， 却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。
血栓形成
24 ~ 36 小时
临床症状
20%
辅助检查
• 血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L） • 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） • 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” • 放射性核素血管扫描检查 • 螺旋CT静脉造影
治疗
A B C D
观察要点——观察是重点
• 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消 化道及颅内出血征象。 • 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、 咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。
备注：
• Homan’s征：直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关 节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病 变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓 形成。 • 肿胀分度： 0级：无肿胀 Ⅰ级：较正常皮肤肿胀，但皮纹存在 Ⅱ级：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱 Ⅲ级：出现张力性水泡 • 小腿周径：两侧应在同一水平部位测量(最肿胀部位)，软尺的拉 力应适中。
2
深静脉血栓的评估
Autar DVT量表简介
深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）
评分内容计 年龄（岁） 分标准 0 1 2 10-30 31-40 41-50 体质指数 （kg/m） 16-19 20-25 26-30 借助辅助物活 服用避孕药20- 头部创伤胸部 小手术﹤30min 溃疡引起的结肠炎 35年 动 创伤 需要人协助 服用避孕药35 头胸部创伤脊 年以上 柱创伤 大手术 急症大手术骨 盆手术胸力 特殊风险 创伤风险 手术 内科疾病
基本预防措施
基本预防措施
踝泵练习操作流程 （一）目的 促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。 （二）操作步骤 护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长 ↓ 核对病人身份 ↓ 评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。 ↓ 环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗 ↓ 核对病人姓名，解释。 ↓ 将床尾被子向上折叠，露出足部。 ↓ 患者仰卧于床上，双腿自然伸直。 ↓ 主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。 ↓ 再放松10秒。 ↓ 反复练习，20组/次，2-3次/日。 ↓ 协助病人取舒适体位。 ↓ 开门窗通风。 ↓ 洗手 ↓ 记录。
3
51-60
31-40
坐椅子：不能 怀孕或产褥期 步行活动
骨盆创伤
慢性心脏病
4
60岁以上
41及以上
完全卧床
下肢创伤
心肌梗死
5 6 7 得分 总得分：
恶性肿瘤 静脉曲张 曾患深静脉血栓或脑 血管损伤
评分风险
无危险
低风险
中风险
高风险
≦6分
7-10分
10-14分
≧15分 高风险每周 评估两次： 周二、周五
深静脉血栓的评估、预防与护理
目录
1 2 3 4
深静脉血栓的概述
深静脉血栓的评估
深静脉血栓的预防 深静脉血栓的处理和护理
1
深静脉血栓的概述
深静脉血栓形成（DVT）概念
• DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，
多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为
静脉血栓栓塞征(VTE)。
C手术取栓
D其他
下腔静脉滤器
观察要点——观察是重点
• 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅 静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。 每日测量比较记录患肢不同平面周径。 • 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或 胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发 生静脉血栓。 • 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提 示腓肠肌静脉丛有血栓形成。
抗凝
溶栓
手术治疗
非药物治疗
A抗凝
• 普通肝素一般采用静脉给药 • 低分子肝素--出血性不良反应 少 • 直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲 班） • 间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝 葵钠） • 维生素K 拮抗剂（华法林）长 期抗凝的主要口服药物 • 直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙 班）
B溶栓
• 溶栓药物首选尿激酶，对急性 期血栓起效快、效果好，过敏 反应少，常见的不良反应是出 血。
遵医嘱： ①足底静脉泵 ②间歇充气加压装置 ③梯度压力弹力袜 下列情况禁用： ①充血性心力衰竭，肺水肿 和下肢严重水肿 ②下肢深静脉血栓症，血栓 性静脉炎或肺栓塞 ③下肢局部情况异常,下肢血 管严重硬化或其他缺血性血 管病及下肢严重畸形等
遵医嘱正确应用： 低分子肝素、普通肝素 、维 生素K拮抗剂等药物 慎用止血药 绝对禁忌症：近期有活动性 出血及凝血障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或 急性脊髓损伤；血小板低于 20X109/L；肝素诱发血小板 减少症者，禁用肝素和低分 子肝素；孕妇禁用华法林 相对禁忌症：既往颅内出血； 既往胃肠道出血；急性颅内 损害或肿物；血小板减小至 （20～100）X109/L；类风 湿视网膜病患者
3
深静脉血栓的预防
预防措施
低风险 基本措施
中风险
基本措施+物理措施
高风险
基本措施 + 物理措施 + 药
物措施
指南推荐的DVT的预防措施
基本预防
物理预防
药物预防
1 抬高患肢，禁止腘窝及小 腿下单独垫枕；踝泵运动 2 避免下肢静脉穿刺，特别 是反复穿刺、尤其是左侧 3避免脱水 4戒烟戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽动作 6手术操作轻巧 避免静脉内 膜损伤 7规范下肢止血带的应用 8鼓励患者主动活动 尽早下 床